病人協(xié)議書范本

病人協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目：甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)、藥物治療、護(hù)理等]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。在服務(wù)過程中，甲方應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)，采取必要的措施預(yù)防和減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理制定并實(shí)施醫(yī)療方案。按照國家規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，確保乙方充分了解并同意接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的病情、治療過程、醫(yī)療資料等予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。按照約定的時(shí)間和方式為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如因特殊原因需要變更服務(wù)時(shí)間或方式，應(yīng)提前通知乙方并說明理由。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利了解自身病情、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等相關(guān)信息，有權(quán)要求甲方作出詳細(xì)解釋。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲方保護(hù)其隱私和個(gè)人信息安全。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需要延期支付或減免費(fèi)用，應(yīng)提前與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)務(wù)人員的安排，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)不適或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用按照甲方實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。詳細(xì)費(fèi)用清單見本協(xié)議附件[附件名稱]。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，通過以下方式向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定的收費(fèi)窗口進(jìn)行現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________其他支付方式：[如有其他支付方式，在此詳細(xì)說明]四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等。乙方已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.責(zé)任承擔(dān)原則：因醫(yī)療行為本身存在一定的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，若乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害，雙方按照以下原則確定責(zé)任承擔(dān)：若甲方存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)承擔(dān)的賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失及責(zé)任比例確定。若乙方自身病情特殊或存在其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致醫(yī)療損害，甲方已盡到合理診療義務(wù)的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助乙方采取必要的救治措施。若因第三方原因?qū)е乱曳结t(yī)療損害的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但甲方有義務(wù)協(xié)助乙方追究第三方責(zé)任，并提供必要的證明材料。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方隱私或其他信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，或不配合甲方治療，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或影響治療效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未履行保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月___