病人免責(zé)協(xié)議書(shū)范本

病人免責(zé)協(xié)議書(shū)范本?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（病人方）：姓名：[病人姓名]性別：[病人性別]年齡：[病人年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下方面：1.診斷服務(wù)：對(duì)乙方的病情進(jìn)行全面檢查、診斷，包括但不限于身體各系統(tǒng)的檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以確定乙方的健康狀況及疾病情況。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。3.治療實(shí)施：按照制定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施治療措施，確保治療過(guò)程的安全、有效。4.護(hù)理服務(wù)：在治療期間，為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活照料、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進(jìn)乙方的康復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、過(guò)敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于安排檢查、治療時(shí)間，調(diào)配醫(yī)護(hù)人員等。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕提供服務(wù)、終止治療等，并要求乙方承擔(dān)由此造成的后果。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院的管理制度，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過(guò)程中遵守職業(yè)道德和操作規(guī)范。在治療前，向乙方充分說(shuō)明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得乙方或其法定代理人的書(shū)面同意。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在治療過(guò)程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。如遇緊急情況，應(yīng)采取必要的急救措施，并及時(shí)通知乙方或其家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇適合自己的治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，與甲方協(xié)商確定。在治療過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在自身合法權(quán)益受到侵害時(shí)，有權(quán)向甲方主張賠償或采取其他法律措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)病情變化或不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用：乙方在甲方處接受治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。2.支付方式：乙方應(yīng)在收到甲方的費(fèi)用清單后的[具體期限]內(nèi)，通過(guò)以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可直接到甲方財(cái)務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]其他支付方式：[如有其他支付方式，在此詳細(xì)說(shuō)明]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除影響。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)按照乙方因此遭受的損失向乙方支付違約金，違約金金額為乙方損失的[X]%。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方提供與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。若乙方不按照甲方制定的治療方案配合治療，或違反醫(yī)院的規(guī)章制度，影響治療效果或?qū)е伦陨頁(yè)p害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。若乙方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方治療結(jié)束并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（