T-CNAS 18-2020 成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS18─2020

成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防

Riskassessmentandpreventionoffallsforadultinpatients

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CNAS18－2020

成人住院患者跌倒預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防

1范圍

本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的基本要求及措施。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，其他機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T431—2013護(hù)理分級(jí)

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

跌倒fall

住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴

有外傷。

4基本要求

4.1應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動(dòng)區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。

4.2在判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評估確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對性的預(yù)防措施。

4.3應(yīng)對跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。

4.4應(yīng)對患者和/或照護(hù)者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制訂與實(shí)施。

5風(fēng)險(xiǎn)評估

5.1評估時(shí)機(jī)

5.1.1在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。

5.1.2住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者出院前，應(yīng)再次評估。

5.2評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素

包括但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)因素：

1

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——頭暈、眩暈；視力障礙；

——肌力、平衡及步態(tài)異常；

——體位性低血壓；

——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；

——使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）；

——有跌倒史；

——攜帶導(dǎo)管；

——認(rèn)知功能受損。

5.3判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

5.3.1可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。

表1跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法

跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者情況

跌倒低風(fēng)險(xiǎn)昏迷或完全癱瘓

存在以下情況之一：

跌倒中風(fēng)險(xiǎn)——過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；

——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物

存在以下情況之一：

——年齡≥80歲；

跌倒高風(fēng)險(xiǎn)——住院前6個(gè)月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；

——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；

——6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物

5.3.2當(dāng)患者不符合表1中任何條目時(shí)，宜使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表（見附錄A）進(jìn)行評估，根據(jù)

總分判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

6預(yù)防措施

6.1跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者

6.1.1應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。

6.1.2應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。

6.1.3宜減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。

6.1.4使用帶輪子的床、輪椅等器具時(shí)，靜態(tài)時(shí)應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用安全帶或護(hù)欄。

6.2跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者

2

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6.2.1應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。

6.2.2應(yīng)執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護(hù)的程度，按實(shí)施要求提供護(hù)理。

6.2.3告知患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有他人陪同。

6.3跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者

6.3.1應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。

6.3.2應(yīng)有專人24h看護(hù)，保持患者在照護(hù)者的視線范圍內(nèi)。

6.3.3應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。

6.4針對風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施

6.4.1頭暈、眩暈

6.4.1.1應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護(hù)者。

6.4.1.2可鼓勵(lì)患者記錄頭暈、眩暈病史日記。

6.4.1.3應(yīng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。

6.4.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時(shí)及時(shí)蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。

6.4.1.5宜鼓勵(lì)患者和/或照護(hù)者參加由康復(fù)醫(yī)師實(shí)施的前庭療法。

6.4.2視力障礙

6.4.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。

6.4.2.2應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者使用單光眼鏡。

6.4.2.3護(hù)理偏盲患者時(shí)，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強(qiáng)患者對空間、位置的感知。

6.4.2.4發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

6.4.3肌力、平衡及步態(tài)異常

6.4.3.1應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。

6.4.3.2宜鼓勵(lì)患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促實(shí)施。

6.4.3.3應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護(hù)性器具。

6.4.3.4對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護(hù)器。

6.4.4體位性低血壓

6.4.4.1應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動(dòng)作及彎腰程度。

6.4.4.2應(yīng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時(shí)，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。

6.4.4.3應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時(shí)抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。

6.4.4.4應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時(shí)水溫以37℃～40℃為宜。

6.4.4.5宜對患者有計(jì)劃進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練，站立時(shí)可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練。

6.4.4.6宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。

6.4.4.7應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥

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狀時(shí)，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。

6.4.5大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄

6.4.5.1宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。

6.4.5.2應(yīng)觀察、識(shí)別患者大/小便失禁的原因。

6.4.5.3可對患者進(jìn)行大小便自控能力訓(xùn)練。

6.4.5.4宜制定如廁計(jì)劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護(hù)理褲、護(hù)理床等。

6.4.6使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物

6.4.6.1應(yīng)識(shí)別并明確告知患者和/或照護(hù)者可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

6.4.6.2指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，在藥效期內(nèi)宜限制活動(dòng)。

6.4.6.3應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物。

6.4.7認(rèn)知功能受損

6.4.7.1宜根據(jù)康復(fù)醫(yī)師評定的認(rèn)知功能受損情況提供幫助。

6.4.7.2當(dāng)患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時(shí)，應(yīng)移除周圍可能造成傷害的物品。

6.4.7.3對產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束。

4

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附錄A

（資料性）

Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表（MorseFallScale）

項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)分值

無0

跌倒史

有25

無0

超過一個(gè)疾病診斷

有15

沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士幫助0

使用助行器具拐杖/手杖/助行器15

依扶家具30

否0

靜脈輸液

是20

正常/臥床休息/輪椅0

步態(tài)虛弱10

受損20

正確評估自我能力