T-CNAS 14─2020 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS14─2020

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理

Preventionandnursingoflymphedemaafterbreastcancersurgery

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

T/CNAS14－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的

規(guī)定起草。

本文件由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：中山大學(xué)腫瘤防治中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院、

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)

院附屬協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

本文件主要起草人：覃惠英、徐波、李來有、陳麗君、張麗娟、裘佳佳、王影新、梁雅楠、彭

昕、路潛。

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

I

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

T/CNAS14－2020

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理

1范圍

本文件規(guī)定了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的管理路徑、風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防措施、淋巴水腫評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫breastcancerrelatedlymphedema

由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液回流障礙

而在組織間隙滯留所引起的水腫。

3.2

綜合消腫治療completedecongestiontherapy;CDT

一種以皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、壓力治療及功能鍛煉為一體的淋巴水腫國際標(biāo)準(zhǔn)療法，包含治療

初始階段及治療維持階段，治療初始階段為開始治療至水腫基本消退，治療維持階段為水腫基本消退至

終生。

3.3

手法淋巴引流manual中華護(hù)理學(xué)會(huì)lymphaticdrainage;MLD

基于人體淋巴系統(tǒng)的分布以及淋巴循環(huán)的途徑將淋巴液引流到對(duì)應(yīng)的解剖區(qū)域的手法撫摩。

3.4

壓力治療compressiontherapy

采用低延展性的彈力繃帶或特定材質(zhì)及尺寸的彈力袖套，通過產(chǎn)生一定壓力梯度促進(jìn)淋巴液循環(huán)，

減少淋巴液在組織中聚集，從而有效減輕患肢水腫的治療方法。

3.5

抗阻力運(yùn)動(dòng)resistanceexercise

機(jī)體的肌肉收縮過程中，需克服外來阻力才能完成運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法，如臥推、提拉等。

1

T/CNAS14－2020

4淋巴水腫管理路徑

應(yīng)按附錄A中指明的路徑，對(duì)乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行淋巴水腫管理，包括術(shù)前淋巴水腫基線評(píng)估、

術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)篩查、淋巴水腫預(yù)防和治療。

5風(fēng)險(xiǎn)篩查

5.1出院前應(yīng)對(duì)所有乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)篩查。

5.2宜采用乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（見附錄B），識(shí)別出高危風(fēng)險(xiǎn)患者。

5.3對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)至少每半年監(jiān)測(cè)患者預(yù)防行為依從性，并評(píng)估是否發(fā)生淋巴水腫。

6預(yù)防措施

6.1淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施

應(yīng)指導(dǎo)所有術(shù)后患者嚴(yán)格遵守淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括識(shí)別淋巴水腫早期癥狀、患肢保護(hù)及皮

膚護(hù)理、適宜的功能鍛煉、良好的生活方式（見附錄C）。

6.2高危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施

6.2.1宜教會(huì)患者手法淋巴引流，3次/d，15min/次。

6.2.2可指導(dǎo)患者患肢佩戴彈力袖套。

6.2.3可囑患者在康復(fù)治療師或?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻力運(yùn)動(dòng)。

7淋巴水腫評(píng)估

7.1應(yīng)在患者主動(dòng)報(bào)告癥狀或出現(xiàn)淋巴水腫體征時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

7.2可采用乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表、諾曼電話問卷或周徑測(cè)量法（見附錄D），評(píng)估淋巴水

腫的嚴(yán)重程度。

7.3不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估宜采中華護(hù)理學(xué)會(huì)用同一種評(píng)估工具；對(duì)于不方便回院復(fù)查的患者，宜選用乳腺癌相關(guān)淋巴水

腫癥狀指數(shù)量表或諾曼電話問卷進(jìn)行評(píng)估。

8護(hù)理要點(diǎn)

8.1發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴水腫后，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)一步確診，并由淋巴

水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行綜合消腫治療（見附錄E）。

8.2在綜合消腫治療初始階段，應(yīng)觀察患肢是否出現(xiàn)局部壓痛或手指麻木等末梢血液循環(huán)不良情況。

8.3在綜合消腫治療維持階段，應(yīng)至少每年監(jiān)測(cè)1次患者實(shí)施居家手法淋巴引流和戴彈力袖套的依從

性，并評(píng)價(jià)淋巴水腫治療的效果。

8.4治療期間應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施。

2

T/CNAS14－2020

附錄A

（規(guī)范性）

乳腺癌手術(shù)患者淋巴水腫管理路徑

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

3

T/CNAS14－2020

附錄B

（規(guī)范性）

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

項(xiàng)目變量評(píng)分得分

內(nèi)下象限1

內(nèi)上象限1

腫瘤部位乳暈區(qū)3

外下象限1

外上象限4

橫切口1

手術(shù)切口類型縱切口4

斜切口2

I級(jí)清掃1

腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別II級(jí)清掃2

III級(jí)清掃4

沒有放療1

放療放療乳房/胸壁3

放療淋巴結(jié)區(qū)5

是1

重視患肢或胸部水腫

否3

是1

預(yù)防行為避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)

中華護(hù)理學(xué)會(huì)否3

是1

避免患肢損傷

否3

注：總分≥13分為高危風(fēng)險(xiǎn)

4

T/CNAS14－2020

附錄C

（資料性）

淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施

1.識(shí)別淋巴水腫1.1識(shí)別患肢臂圍大小變化，有無肩部、肘部、手臂、腕部、手指活動(dòng)受限，有無

早期癥狀上肢、乳房、胸壁腫脹，有無患肢沉重、僵硬、緊繃感、皮膚增厚、不靈活、麻木、

觸痛、疼痛/隱痛/酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、起水泡、燒灼痛、刺痛、針扎樣感覺、

患肢無力、患肢疲乏等淋巴水腫早期癥狀。

1.2一旦發(fā)生以上癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.患肢保護(hù)及皮2.1應(yīng)保持皮膚清潔，使用pH值為中性或弱酸性的潤膚品和清洗用品。

膚護(hù)理2.2應(yīng)避免患肢任何外傷，如燙傷、曬傷、凍傷、摔倒、骨折、蚊蟲叮咬；患肢發(fā)

生皮膚損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

2.3不宜在患肢進(jìn)行治療性操作，如采血、注射、測(cè)量血壓、針灸、艾灸、推拿、

拔罐等，必要時(shí)在手臂上佩戴淋巴水腫標(biāo)記。

2.4患肢出現(xiàn)任何感染或過敏癥狀，如皮疹、瘙癢、潰爛、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高

時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。

3.適宜的功能鍛3.1應(yīng)在術(shù)后早期開始漸進(jìn)式患肢功能鍛煉。

煉3.2術(shù)后2～4周患肢應(yīng)避免負(fù)重超過0.5kg，4周后應(yīng)避免負(fù)重超過2.5kg。

3.3患肢宜避免劇烈重復(fù)用力的離心性動(dòng)作，如球類運(yùn)動(dòng)、擦洗、推拉、甩手。

3.4應(yīng)進(jìn)行深呼吸鍛煉及全身有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑，傷口愈合后可進(jìn)行游泳，

避免過度疲勞。

4.良好的生活方4.1應(yīng)保持體重指數(shù)在30kg/m2以下，限制鈉鹽攝入，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白。

式4.2應(yīng)保持患側(cè)手臂血液循環(huán)通暢，避免穿著過緊的衣物、使用帶鋼托的乳罩、戴

過緊首飾、患側(cè)臥位等。

4.3應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)患側(cè)手臂，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)或下垂，特別是長(zhǎng)途旅行、

乘坐飛機(jī)或處于高原地區(qū)時(shí)，活動(dòng)時(shí)可穿戴彈力袖套。

4.4應(yīng)避免過冷刺激、桑拿或長(zhǎng)時(shí)間熱浴，溫度應(yīng)低于41℃，淋浴或擦洗碗碟時(shí)應(yīng)

保持水溫恒定。

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

5

T/CNAS14－2020

附錄D

（資料性）

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫常見評(píng)估工具

評(píng)估工具評(píng)估方法結(jié)果判定

通過電話或現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者所經(jīng)受的癥狀；

乳腺癌相關(guān)淋巴水包括24個(gè)條目：肩部活動(dòng)受限、肘部活動(dòng)受限、腕部活動(dòng)受

腫癥狀指數(shù)量表限、手指活動(dòng)受限、手臂活動(dòng)受限、上肢腫脹、乳房腫脹、胸

有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)：2

（BreastCancer&壁腫脹、沉重、僵硬、緊繃感、皮膚增厚、不靈活、麻木、觸

個(gè)癥狀；

Lymphedema痛、疼痛/隱痛/酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、起水泡、燒灼痛、刺

有淋巴水腫：9個(gè)癥

Symptom痛、針扎樣感覺、患肢無力、患肢疲乏；

狀

ExperienceIndex，每個(gè)條目按“有”“無”評(píng)估該癥狀是否出現(xiàn)；或采用5級(jí)評(píng)

BCLE-SEI）分，將每個(gè)條目賦予0（未出現(xiàn)該癥狀）至4分（癥狀非常嚴(yán)

重），總分0～96分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重

通過電話評(píng)估患者近3個(gè)月內(nèi)雙側(cè)手部、前臂、上臂腫脹程度輕度水腫：1～3分；

上肢淋巴水腫電話有無差異，無差異計(jì)0分，有差異時(shí)分為3個(gè)等級(jí)，3個(gè)部位中/重度水腫：≥4分

問卷（諾曼電話問得分之和判斷淋巴水腫嚴(yán)重程度：

卷，Norman1級(jí)：非常輕微，只有患者自己能察覺到（1分）

Questionnaire）2級(jí)：中度嚴(yán)重，在日常生活中患者熟悉的人能注意到（2分）

3級(jí)：非常顯著，在日常生活中陌生人也能注意到（3分）

現(xiàn)場(chǎng)用非彈性軟尺測(cè)量雙側(cè)肢體周徑；輕度水腫：患側(cè)-健側(cè)

測(cè)量點(diǎn)取虎口、上肢腕橫紋、腕橫紋上10cm、肘窩和肘窩上=2～4cm

10cm、腋下頂部；或以手腕開始沿著手臂尺骨或橈骨，每10cm中度水腫：患側(cè)-健側(cè)

周徑測(cè)量法

測(cè)量周徑，在測(cè)量時(shí)對(duì)每一個(gè)點(diǎn)的臂圍均測(cè)2次，取平均值；=4～6cm

不適用于亞臨床的淋巴水腫患者重度水腫：患側(cè)-健側(cè)

＞6cm

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

6

T/CNAS14－2020

附錄E

（資料性）

綜合消腫治療實(shí)施方法及基本原則

實(shí)施項(xiàng)目實(shí)施方法基本原則

觀察患者皮膚有無角化、真菌感染、淋巴液漏、潰瘍、淋巴管炎等并

發(fā)癥，優(yōu)先處理皮膚并發(fā)癥

在任何治療階段均應(yīng)

1.皮膚護(hù)理

使用pH值為中性或弱酸性的清洗用品清洗，并擦干嚴(yán)格保護(hù)皮膚

使用pH值為中性的潤膚劑涂抹患肢

開通淋巴通路：用手掌大、小魚際肌或并攏的食指、中指和無名指靜

止旋轉(zhuǎn)撫摩淺表淋巴結(jié)，力度適中；撫摩手法輕柔，以不

順序：鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)→頸部淋巴結(jié)區(qū)→耳前、耳后淋巴結(jié)區(qū)→腋造成局部皮膚發(fā)紅為

窩淋巴結(jié)區(qū)→肘窩→胸部→背部→腹股溝淋巴結(jié)區(qū)宜；

2.手法淋巴治療初始階段應(yīng)由淋

引流手法淋巴引流：在患側(cè)肢體從遠(yuǎn)心端向近心端沿淺表淋巴管走向用環(huán)巴水腫治療師進(jìn)行手

狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法進(jìn)行撫摩；法淋巴引流，治療維

順序：胸部切口上側(cè)→對(duì)側(cè)腋窩或鎖骨下；胸部切口下側(cè)→同側(cè)腹股持階段由患者進(jìn)行居

溝；上臂內(nèi)側(cè)→上臂外側(cè)直至鎖骨上；上臂外側(cè)→同側(cè)腹股溝；手背、家手法淋巴引流

手掌、前臂、肘窩→上臂外側(cè)

管狀繃帶層：使用棉質(zhì)或棉-粘纖維質(zhì)管狀繃帶包扎手背至腋下皮膚，

此層不加壓觀察患肢是否出現(xiàn)局

部壓痛明顯或手指麻

固位繃帶層：使用寬4～5cm的彈性繃帶包扎手指及手背，應(yīng)沿著每木等末梢血液循環(huán)不