患者委托決定3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME患者委托決定本合同目錄一覽1.患者基本信息1.1姓名1.2年齡1.3性別1.4身份證號(hào)碼1.5聯(lián)系方式2.疾病診斷2.1疾病名稱2.2診斷依據(jù)2.3診斷時(shí)間3.治療方案3.1治療方式3.2治療目的3.3預(yù)期效果4.治療費(fèi)用4.1費(fèi)用構(gòu)成4.2費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.3付款方式5.治療期限5.1開(kāi)始時(shí)間5.2結(jié)束時(shí)間5.3期限調(diào)整6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址6.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)7.醫(yī)療人員7.1醫(yī)療人員姓名7.2醫(yī)療人員職稱7.3醫(yī)療人員聯(lián)系方式8.患者授權(quán)8.1授權(quán)事項(xiàng)8.2授權(quán)期限8.3授權(quán)范圍9.隱私保護(hù)9.1信息保密9.2信息使用9.3信息分享10.緊急情況處理10.1緊急情況定義10.2應(yīng)急措施10.3責(zé)任承擔(dān)11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式11.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用12.合同生效12.1生效條件12.2生效日期12.3生效地點(diǎn)13.合同解除13.1解除條件13.2解除程序13.3解除后果14.其他約定14.1通知方式14.2不可抗力14.3合同附件第一部分：合同如下：1.患者基本信息1.1姓名：1.2年齡：45歲1.3性別：男1.4身份證號(hào)碼：110101197801011.5聯(lián)系方式：139xxxx56782.疾病診斷2.1疾病名稱：慢性胃炎2.2診斷依據(jù)：胃鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2.3診斷時(shí)間：2023年3月10日3.治療方案3.1治療方式：藥物治療、飲食調(diào)理3.2治療目的：緩解癥狀、改善生活質(zhì)量3.3預(yù)期效果：癥狀明顯改善，胃部不適感減少4.治療費(fèi)用4.1費(fèi)用構(gòu)成：藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用4.2費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家醫(yī)療保障政策執(zhí)行4.3付款方式：現(xiàn)金支付、醫(yī)保支付5.治療期限5.1開(kāi)始時(shí)間：2023年3月15日5.2結(jié)束時(shí)間：2023年6月15日5.3期限調(diào)整：根據(jù)患者病情變化，經(jīng)雙方協(xié)商一致后可調(diào)整6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：北京市醫(yī)院6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)路號(hào)6.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)：三級(jí)甲等醫(yī)院7.醫(yī)療人員7.1醫(yī)療人員姓名：7.2醫(yī)療人員職稱：主治醫(yī)師7.3醫(yī)療人員聯(lián)系方式：010xxxx56788.患者授權(quán)8.1授權(quán)事項(xiàng)：患者授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，并簽署相關(guān)醫(yī)療文書。8.2授權(quán)期限：自合同生效之日起至治療期限結(jié)束之日止。8.3授權(quán)范圍：包括但不限于患者的病情告知、治療方案選擇、醫(yī)療費(fèi)用的支付等。9.隱私保護(hù)9.1信息保密：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員對(duì)患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露。9.2信息使用：患者同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員為治療目的使用其個(gè)人信息和醫(yī)療信息。9.3信息分享：在法律允許的范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員可以將患者的醫(yī)療信息用于臨床研究和教學(xué)。10.緊急情況處理10.1緊急情況定義：指患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)危及生命安全的狀況，如嚴(yán)重出血、休克、心跳驟停等。10.2應(yīng)急措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員應(yīng)立即采取必要的急救措施，并及時(shí)通知患者家屬。10.3責(zé)任承擔(dān)：在緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員盡到合理注意義務(wù)后，不承擔(dān)因緊急情況導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任。11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。11.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：北京市仲裁委員會(huì)或北京市人民法院。11.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用：除法律另有規(guī)定外，爭(zhēng)議解決費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。12.合同生效12.1生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2生效日期：2023年3月15日。12.3生效地點(diǎn)：北京市醫(yī)院。13.合同解除a)患者死亡或喪失民事行為能力；b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被吊銷執(zhí)業(yè)許可證；c)雙方協(xié)商一致解除合同。13.2解除程序：解除合同需書面通知對(duì)方，并自通知到達(dá)對(duì)方之日起解除。13.3解除后果：合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并各自承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。14.其他約定14.1通知方式：雙方之間的通知、函件等應(yīng)以書面形式發(fā)送，送達(dá)地址為合同中約定的地址。14.2不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取一切可能措施減輕損失。14.3合同附件：本合同附件包括但不限于患者病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單等。附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1本合同所指第三方包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等。1.2第三方介入指在合同履行過(guò)程中，由合同雙方同意引入第三方參與合同相關(guān)事宜。2.第三方介入程序2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂第三方介入?yún)f(xié)議。2.2第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.第三方責(zé)任限額3.1第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定，具體包括但不限于：a)第三方因違反合同約定導(dǎo)致的損失；b)第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的損失；c)第三方在合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的其他損失。3.2第三方責(zé)任限額不得超過(guò)合同總金額的10%。4.第三方職責(zé)4.1第三方應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求，獨(dú)立、客觀、公正地履行其職責(zé)。4.2第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議，提供專業(yè)意見(jiàn)。5.第三方權(quán)利5.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和信息，以協(xié)助其履行職責(zé)。5.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和實(shí)際情況，調(diào)整其工作計(jì)劃和服務(wù)內(nèi)容。6.第三方義務(wù)6.1第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和合同約定，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。6.2第三方應(yīng)按時(shí)完成工作，保證工作質(zhì)量，對(duì)因自身原因?qū)е碌膿p失承擔(dān)賠償責(zé)任。7.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明7.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為合作關(guān)系，第三方不得單獨(dú)與甲乙任何一方進(jìn)行利益交換。7.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。7.3第三方與甲乙雙方之間的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。8.第三方介入后的合同條款變更8.1第三方介入后，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)本合同相關(guān)條款進(jìn)行變更。8.2合同變更需書面通知第三方，并取得第三方書面同意。9.第三方介入的費(fèi)用9.1第三方介入費(fèi)用由甲乙雙方按照第三方介入?yún)f(xié)議約定承擔(dān)。9.2第三方介入費(fèi)用包括但不限于服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、差旅費(fèi)等。10.第三方介入的終止10.1第三方介入合同履行完畢或終止時(shí)，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定結(jié)算費(fèi)用。11.第三方介入的保密11.1第三方應(yīng)遵守保密義務(wù)，對(duì)在介入過(guò)程中知悉的甲乙雙方商業(yè)秘密負(fù)有保密責(zé)任。11.2第三方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包含患者姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息。說(shuō)明：用于記錄患者的基本信息，以便于合同履行過(guò)程中的身份識(shí)別。2.疾病診斷報(bào)告要求：包含疾病名稱、診斷依據(jù)、診斷時(shí)間等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明患者的疾病狀況，作為治療方案的依據(jù)。3.治療方案說(shuō)明書要求：包含治療方式、治療目的、預(yù)期效果等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于告知患者治療方案的具體內(nèi)容，以便患者了解和配合治療。4.治療費(fèi)用清單要求：包含費(fèi)用構(gòu)成、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、付款方式等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于記錄治療過(guò)程中的費(fèi)用支出，便于患者核對(duì)和支付。5.治療期限確認(rèn)書要求：包含開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、期限調(diào)整等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于確認(rèn)治療期限，確保治療活動(dòng)的順利進(jìn)行。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、資質(zhì)等級(jí)等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備合法的醫(yī)療服務(wù)能力。7.醫(yī)療人員資質(zhì)證明要求：醫(yī)療人員姓名、職稱、聯(lián)系方式等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明醫(yī)療人員具備合法的執(zhí)業(yè)資格。8.患者授權(quán)委托書要求：授權(quán)事項(xiàng)、授權(quán)期限、授權(quán)范圍等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明患者授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。9.隱私保護(hù)承諾書要求：信息保密、信息使用、信息分享等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于承諾醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員對(duì)患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密。10.緊急情況處理預(yù)案要求：緊急情況定義、應(yīng)急措施、責(zé)任承擔(dān)等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在緊急情況下采取的應(yīng)對(duì)措施。11.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)、爭(zhēng)議解決費(fèi)用等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于明確雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)的解決途徑和費(fèi)用承擔(dān)。12.合同生效證明要求：生效條件、生效日期、生效地點(diǎn)等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明合同已生效，具有法律約束力。13.合同解除證明要求：解除條件、解除程序、解除后果等詳細(xì)信息。說(shuō)明：用于證明合同已解除，并明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為要求：明確合同中約定的違約行為，包括但不限于：a)未按時(shí)支付治療費(fèi)用；b)未按照約定提供治療服務(wù)；c)未經(jīng)同意泄露患者隱私；d)未按照約定履行保密義務(wù)；e)未按照約定解決爭(zhēng)議。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求：根據(jù)違約行為的嚴(yán)重程度和影響，確定違約責(zé)任的大小。說(shuō)明：違約責(zé)任的大小應(yīng)與違約行為的嚴(yán)重程度和影響成正比。3.違約責(zé)任示例說(shuō)明a)違約行為：患者未按時(shí)支付治療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)合同約定，患者應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并支付滯納金。b)違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照約定提供治療服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還部分或全部治療費(fèi)用，并賠償患者因此遭受的損失。c)違約行為：未經(jīng)同意泄露患者隱私。責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償患者因此遭受的精神損害賠償金?；颊呶袥Q定1本合同目錄一覽1.定義和解釋1.1患者委托決定的概念1.2相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義2.患者權(quán)利和義務(wù)2.1患者的權(quán)利2.2患者的義務(wù)3.委托決定的范圍3.1委托決定的具體內(nèi)容3.2委托決定的適用范圍4.委托決定的方式和程序4.1委托決定的方式4.2委托決定的程序5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)6.患者信息的保密和保護(hù)6.1患者信息的保密6.2患者信息的保護(hù)措施7.患者委托決定的變更和撤銷7.1委托決定的變更7.2委托決定的撤銷8.患者委托決定的終止8.1委托決定的終止條件8.2委托決定的終止程序9.爭(zhēng)議解決機(jī)制9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決程序10.法律適用和管轄10.1法律適用10.2管轄法院11.合同的生效和終止11.1合同的生效條件11.2合同的終止條件12.合同的修改和補(bǔ)充12.1合同的修改12.2合同的補(bǔ)充13.其他約定事項(xiàng)13.1其他約定事項(xiàng)一13.2其他約定事項(xiàng)二14.合同的簽署和生效日期第一部分：合同如下：1.定義和解釋1.1患者委托決定是指患者根據(jù)自身意愿，將部分或全部醫(yī)療決策權(quán)委托給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其指定人員行使的行為。1.2本合同中涉及的相關(guān)術(shù)語(yǔ)，包括但不限于：a.患者指接受醫(yī)療服務(wù)的自然人；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；c.委托決定書指患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的書面文件，明確委托決定的內(nèi)容、范圍和期限；d.指定人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的，負(fù)責(zé)執(zhí)行患者委托決定的人員。2.患者權(quán)利和義務(wù)2.1患者的權(quán)利：a.接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)；b.了解自己的病情、診斷、治療方法和預(yù)后；c.對(duì)委托決定有知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)；d.對(duì)委托決定有監(jiān)督權(quán)；e.對(duì)委托決定有投訴和撤銷權(quán)。2.2患者的義務(wù)：a.按時(shí)就醫(yī)，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療；b.遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度；c.按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用；d.如實(shí)提供自己的病情信息；e.尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。3.委托決定的范圍3.1委托決定的具體內(nèi)容：a.患者同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行的診斷、治療和手術(shù)；b.患者同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行的藥物治療；c.患者同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行的輔助檢查；d.患者同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行的其他治療措施。3.2委托決定的適用范圍：a.患者病情危重，無(wú)法表達(dá)意愿；b.患者病情復(fù)雜，需要綜合判斷；c.患者因特殊情況，無(wú)法親自參與醫(yī)療決策。4.委托決定的方式和程序4.1委托決定的方式：a.患者本人簽署委托決定書；b.患者授權(quán)法定代理人或近親屬簽署委托決定書。4.2委托決定的程序：a.患者或其授權(quán)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出委托決定申請(qǐng)；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審查，確認(rèn)委托決定的合法性；c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者或其授權(quán)人簽訂委托決定書；d.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將委托決定書存檔。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利：a.按照委托決定書的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和手術(shù)；b.按照委托決定書的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行藥物治療；c.按照委托決定書的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查；d.按照委托決定書的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行其他治療措施。5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)：a.尊重患者的意愿，按照委托決定書的內(nèi)容執(zhí)行；b.及時(shí)向患者或其授權(quán)人通報(bào)病情變化；c.保障患者的醫(yī)療安全；d.遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。6.患者信息的保密和保護(hù)6.1患者信息的保密：a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的個(gè)人信息和病情信息負(fù)有保密義務(wù)；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得泄露患者信息，未經(jīng)患者同意不得向第三方提供。6.2患者信息的保護(hù)措施：a.建立健全患者信息管理制度；b.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者信息的保密教育；c.采用技術(shù)手段，防止患者信息泄露。8.患者委托決定的變更和撤銷8.1委托決定的變更a.患者在委托決定期間，如需變更委托決定的內(nèi)容，應(yīng)書面通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后進(jìn)行變更。b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到患者變更通知后的三個(gè)工作日內(nèi)，確認(rèn)變更內(nèi)容并簽署變更后的委托決定書。8.2委托決定的撤銷a.患者在委托決定期間，如需撤銷委托決定，應(yīng)書面通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并說(shuō)明撤銷原因。b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到患者撤銷通知后的三個(gè)工作日內(nèi)，確認(rèn)撤銷決定并簽署撤銷后的委托決定書。c.撤銷委托決定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)停止執(zhí)行原委托決定中的相關(guān)內(nèi)容。9.患者委托決定的終止9.1委托決定的終止條件a.患者病情好轉(zhuǎn)或治愈，不再需要委托決定；b.患者死亡或喪失行為能力；c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法解散或終止醫(yī)療服務(wù)；d.委托決定書約定的期限屆滿。9.2委托決定的終止程序a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在委托決定終止條件成就后，及時(shí)通知患者或其授權(quán)人；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在終止委托決定后的三個(gè)工作日內(nèi)，辦理相關(guān)手續(xù)并簽署終止后的委托決定書。10.爭(zhēng)議解決機(jī)制10.1爭(zhēng)議解決方式a.雙方協(xié)商解決；b.依法申請(qǐng)仲裁；c.向人民法院提起訴訟。10.2爭(zhēng)議解決程序a.雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后三十日內(nèi)協(xié)商解決；b.協(xié)商不成的，任何一方均可向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；c.仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方具有約束力；d.爭(zhēng)議也可直接向人民法院提起訴訟。11.法律適用和管轄11.1法律適用本合同適用中華人民共和國(guó)法律。11.2管轄法院本合同爭(zhēng)議的解決，由雙方協(xié)商選擇的有管轄權(quán)的人民法院管轄。12.合同的生效和終止12.1合同的生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同的終止條件本合同因下列原因終止：a.合同約定的終止條件成就；b.雙方協(xié)商一致解除合同；c.合同依法被撤銷或宣布無(wú)效。13.合同的修改和補(bǔ)充13.1合同的修改本合同的修改，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。13.2合同的補(bǔ)充本合同的補(bǔ)充，應(yīng)在雙方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，以書面形式進(jìn)行。14.合同的簽署和生效日期14.1合同的簽署本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2合同的生效日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方的定義和角色15.1第三方的定義本合同所指的第三方，是指除甲、乙雙方以外的，在合同執(zhí)行過(guò)程中提供特定服務(wù)或參與決策的獨(dú)立第三方。15.2第三方的角色a.評(píng)估機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)患者的病情、治療方案等進(jìn)行評(píng)估；b.監(jiān)管機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)監(jiān)督合同執(zhí)行過(guò)程中的合規(guī)性；c.中介方：協(xié)助甲、乙雙方溝通、協(xié)調(diào)和執(zhí)行合同；d.其他專業(yè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人：根據(jù)合同需要，提供專業(yè)意見(jiàn)或服務(wù)。16.第三方的介入條件和程序16.1介入條件a.第三方的介入需經(jīng)甲、乙雙方書面同意；b.第三方的介入應(yīng)符合合同目的和宗旨；c.第三方的介入不得違反法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。16.2介入程序a.甲、乙雙方應(yīng)共同確定第三方的具體職責(zé)和權(quán)限；b.甲、乙雙方應(yīng)與第三方簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)；c.第三方介入后，甲、乙雙方應(yīng)保持與第三方的良好溝通。17.第三方的責(zé)任和權(quán)利17.1第三方的責(zé)任a.第三方應(yīng)按照合同約定和法律法規(guī)的要求，履行其職責(zé)；b.第三方應(yīng)對(duì)其提供的服務(wù)或意見(jiàn)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；c.第三方在執(zhí)行職務(wù)過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失造成甲、乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。17.2第三方的權(quán)利a.第三方有權(quán)獲得甲、乙雙方支付的報(bào)酬；b.第三方有權(quán)要求甲、乙雙方提供必要的信息和資料；c.第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，參與甲、乙雙方的決策過(guò)程。18.第三方的責(zé)任限額18.1責(zé)任限額的定義本合同所指的責(zé)任限額，是指第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失造成甲、乙雙方損失的最高賠償額。18.2責(zé)任限額的確定a.第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其服務(wù)的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)程度和合同約定的報(bào)酬等因素確定；b.第三方的責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確約定。18.3責(zé)任限額的執(zhí)行a.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如發(fā)生損害甲、乙雙方利益的情況，應(yīng)承擔(dān)不超過(guò)責(zé)任限額的賠償責(zé)任；b.超過(guò)責(zé)任限額的部分，由甲、乙雙方根據(jù)合同約定分擔(dān)。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1責(zé)任劃分a.第三方對(duì)甲、乙雙方的責(zé)任，僅限于其在合同中約定的職責(zé)范圍內(nèi)；b.甲、乙雙方對(duì)第三方的責(zé)任，限于其授權(quán)范圍和合同約定。19.2信息保密a.第三方應(yīng)遵守信息保密義務(wù)，不得泄露甲、乙雙方的商業(yè)秘密和患者隱私；b.甲、乙雙方應(yīng)各自承擔(dān)對(duì)第三方提供信息的保密責(zé)任。19.3沖突解決a.第三方與其他各方的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。20.第三方的變更和退出20.1變更a.第三方如需變更，應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方書面同意；b.變更后的第三方應(yīng)繼續(xù)履行合同約定的職責(zé)。20.2退出a.第三方退出合同，應(yīng)提前通知甲、乙雙方，并說(shuō)明退出原因；b.第三方退出后，甲、乙雙方應(yīng)另行指定或協(xié)商確定新的第三方。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.委托決定書詳細(xì)要求：委托決定書應(yīng)包含患者的基本信息、委托決定的具體內(nèi)容、委托決定的期限、甲乙雙方的簽字或蓋章。說(shuō)明：委托決定書是合同的重要組成部分，是甲乙雙方履行合同義務(wù)的依據(jù)。2.患者信息保密協(xié)議詳細(xì)要求：保密協(xié)議應(yīng)明確甲乙雙方及第三方的保密義務(wù)、保密信息的范圍、保密信息的處理方式。說(shuō)明：保密協(xié)議旨在保護(hù)患者的隱私和信息安全。3.第三方服務(wù)協(xié)議詳細(xì)要求：第三方服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確第三方的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)期限、雙方的權(quán)利義務(wù)。說(shuō)明：第三方服務(wù)協(xié)議是第三方提供服務(wù)的法律依據(jù)。4.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：爭(zhēng)議解決協(xié)議應(yīng)明確爭(zhēng)議解決的方式、爭(zhēng)議解決的程序、爭(zhēng)議解決的結(jié)果。說(shuō)明：爭(zhēng)議解決協(xié)議是解決合同執(zhí)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議的依據(jù)。5.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：合同變更協(xié)議應(yīng)明確變更的內(nèi)容、變更的原因、變更的生效日期。說(shuō)明：合同變更協(xié)議是合同履行過(guò)程中對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改的法律依據(jù)。6.合同終止協(xié)議詳細(xì)要求：合同終止協(xié)議應(yīng)明確終止的原因、終止的日期、雙方的權(quán)利義務(wù)。說(shuō)明：合同終止協(xié)議是合同終止的法律依據(jù)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為a.患者未按時(shí)就醫(yī)或未配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照委托決定書的內(nèi)容執(zhí)行治療措施；c.第三方未履行合同約定的職責(zé)；d.甲乙雙方未履行合同約定的義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)a.違約行為導(dǎo)致患者病情惡化或加重；b.違約行為導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)損失；c.違約行為違反法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。3.責(zé)任認(rèn)定示例a.患者未按時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情惡化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照委托決定書的內(nèi)容執(zhí)行治療措施，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；c.第三方未履行合同約定的職責(zé)，導(dǎo)致患者病情惡化，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。患者委托決定2本合同目錄一覽1.患者基本信息1.1患者姓名1.2性別1.3年齡1.4身份證號(hào)1.5聯(lián)系方式2.患者病情描述2.1疾病名稱2.2發(fā)病時(shí)間2.3癥狀描述2.4檢查結(jié)果3.委托決定內(nèi)容3.1委托事項(xiàng)3.2委托范圍3.3委托期限3.4委托條件4.委托決定程序4.1委托決定申請(qǐng)4.2委托決定審批4.3委托決定執(zhí)行4.4委托決定變更5.委托決定責(zé)任5.1委托人責(zé)任5.2受托人責(zé)任5.3第三方責(zé)任6.保密條款6.1保密內(nèi)容6.2保密期限6.3保密責(zé)任7.知識(shí)產(chǎn)權(quán)7.1知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬7.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)使用7.3知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.3違約糾紛解決9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3爭(zhēng)議解決程序10.合同生效10.1合同生效條件10.2合同生效時(shí)間10.3合同生效地點(diǎn)11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序11.3合同解除責(zé)任12.合同終止12.1合同終止條件12.2合同終止程序12.3合同終止責(zé)任13.其他約定13.1其他條款13.2其他約定事項(xiàng)14.合同附件14.1附件一：患者病情證明材料14.2附件二：委托決定書14.3附件三：其他相關(guān)材料第一部分：合同如下：1.患者基本信息1.1患者姓名：1.2性別：男1.3年齡：45歲1.4身份證號(hào)：110101196701051.5聯(lián)系方式：138001380002.患者病情描述2.1疾病名稱：慢性腎功能衰竭2.2發(fā)病時(shí)間：2019年5月2.3癥狀描述：乏力、食欲不振、水腫2.4檢查結(jié)果：腎功能不全，血肌酐水平升高3.委托決定內(nèi)容3.1委托事項(xiàng)：患者委托甲醫(yī)院對(duì)其病情進(jìn)行治療和決定治療方案3.2委托范圍：包括但不限于病情觀察、治療方案制定、手術(shù)及藥物治療等3.3委托期限：自本合同簽訂之日起至患者病情穩(wěn)定或治療結(jié)束3.4委托條件：患者需遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，積極配合治療4.委托決定程序4.1委托決定申請(qǐng)：患者或其法定代理人向甲醫(yī)院提出書面委托申請(qǐng)4.2委托決定審批：甲醫(yī)院對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，同意后簽署委托決定書4.3委托決定執(zhí)行：甲醫(yī)院按照委托決定書內(nèi)容執(zhí)行治療方案4.4委托決定變更：患者病情發(fā)生變化時(shí)，甲醫(yī)院有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案5.委托決定責(zé)任5.1委托人責(zé)任：患者或其法定代理人應(yīng)對(duì)提供的病情信息真實(shí)、準(zhǔn)確，并對(duì)委托決定承擔(dān)責(zé)任5.2受托人責(zé)任：甲醫(yī)院應(yīng)按照委托決定書內(nèi)容進(jìn)行治療，確保患者權(quán)益5.3第三方責(zé)任：如因第三方原因?qū)е禄颊邫?quán)益受損，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任6.保密條款6.1保密內(nèi)容：患者病情、治療方案、委托決定等相關(guān)信息6.2保密期限：自本合同簽訂之日起至患者病情穩(wěn)定或治療結(jié)束6.3保密責(zé)任：甲醫(yī)院及患者本人對(duì)保密內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意不得向任何第三方泄露7.知識(shí)產(chǎn)權(quán)7.1知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬：患者病情、治療方案等相關(guān)信息歸患者所有，甲醫(yī)院不得擅自使用7.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)使用：患者同意甲醫(yī)院在治療過(guò)程中使用其病情信息，但不得用于商業(yè)目的7.3知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)：甲醫(yī)院應(yīng)采取必要措施保護(hù)患者知識(shí)產(chǎn)權(quán)，防止侵權(quán)行為發(fā)生8.違約責(zé)任8.1違約情形：任何一方違反本合同約定的義務(wù)，包括但不限于未按時(shí)履行、未按約定標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)、泄露保密信息等8.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失、恢復(fù)原狀等8.3違約糾紛解決：違約糾紛應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)仲裁或依法向人民法院提起訴訟9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式：本合同爭(zhēng)議解決方式為仲裁或訴訟9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：如有仲裁條款，爭(zhēng)議提交至雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁9.3爭(zhēng)議解決程序：仲裁或訴訟程序按照各自適用的法律和規(guī)則進(jìn)行10.合同生效10.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效10.2合同生效時(shí)間：合同簽訂之日10.3合同生效地點(diǎn)：合同簽訂地11.合同解除11.2合同解除程序：解除合同需書面通知對(duì)方，并按照合同約定的方式辦理相關(guān)手續(xù)11.3合同解除責(zé)任：合同解除后，雙方應(yīng)根據(jù)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任12.合同終止12.1合同終止條件：合同履行完畢或雙方約定的終止條件成就12.2合同終止程序：合同終止需書面通知對(duì)方，并按照合同約定的方式辦理相關(guān)手續(xù)12.3合同終止責(zé)任：合同終止后，雙方應(yīng)根據(jù)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任13.其他約定13.1其他條款：本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充14.合同附件14.1附件一：患者病情證明材料14.2附件二：委托決定書14.3附件三：其他相關(guān)材料第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：在本合同中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、顧問(wèn)、專家、評(píng)估機(jī)構(gòu)等。15.2.1雙方協(xié)商一致；15.2.2第三方具備相應(yīng)的專業(yè)能力和資質(zhì)；15.2.3第三方介入不違反相關(guān)法律法規(guī)和本合同的規(guī)定。15.3第三方職責(zé)：15.3.1第三方應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求，提供專業(yè)意見(jiàn)、服務(wù)或協(xié)助；15.3.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和本合同的相關(guān)信息；15.3.3第三方應(yīng)按照約定的期限和質(zhì)量要求完成工作。16.第三方權(quán)利16.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助，以