抗菌藥的合理選擇

抗菌藥的合理選擇2025/4/301第一部分抗菌藥的分類2025/4/3021.β-內(nèi)酰胺類天然青霉素類

青霉素、青霉素Ⅴ鉀等廣譜青霉素類（1）青霉素類氨芐西林、阿莫西林等

（用前必須皮試）抗假單孢青霉素類

美洛西林、哌拉西林等

耐酶青霉素類

苯唑西林、含氯西林類一、抗菌素類2025/4/303天然青霉素類：青霉素：抗菌譜窄，雖然對G+菌、G-球菌、嗜血桿菌屬等及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn)酶的G+菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。對G-桿菌作用差，不耐酸只能注射。青霉素Ⅴ屬苯氧青霉素，耐胃酸可口服，其抗菌作用稍次于青霉素。廣譜青霉素類：氨芐西林：抗菌譜廣。雖作用強度稍次于青霉素，但對腸球菌、G-桿菌具良好的抗菌活性。在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障?？诜锢枚燃s50%。阿莫西林抗菌譜與氨芐西林相似。氨芐西林對流感桿菌稍強。而阿莫西林對腸球菌與沙門菌作用強且快；口服生物利用度高。皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林。抗假單孢青霉素類：美洛西林：抗G+作用稍強于哌拉西林。哌拉西林：抗假單孢菌作用在青霉素類最強。2025/4/304幾種廣譜青霉素作用強度對比2025/4/305耐酶青霉素類：抗菌譜窄。對青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的各種感染。苯唑西林：常用于藥敏試驗中測試青霉素酶。含氯西林類：用于青霉素耐藥苯唑西林敏感的金葡菌感染。幾種耐酶青霉素作用強度對比張永信抗菌藥合理應用及品種定位2025/4/306

一代頭孢：噻吩、唑啉、拉定、硫脒二代頭孢：呋辛、甲肟三代頭孢：噻肟、哌酮、曲松、他定地嗪、唑肟四代頭孢：吡肟

(2)頭孢類頭孢類抗菌強度比較不一定皮試，但必須詢問青霉素類過敏史，青霉素類過敏者慎用2025/4/307一代頭孢：抗

G+球菌作用強。頭孢噻吩：主要用于G+球菌。頭孢唑啉：除具抗G+球菌外，抗G-菌作用在一代中最強。頭孢拉定：注射劑不含鈉，可口服。頭孢硫脒：頭孢類唯一具抗腸球菌作用，膽汁濃度高。一代頭孢作用特點對比張永信抗菌藥合理應用及品種定位2025/4/308二代頭孢：頭孢呋辛：抗菌譜及作用強度介于一三代頭孢之間；被稱為：“過渡性抗菌藥”，當病原菌未確定時，可覆蓋G+、G-菌搶先控制感染，待培養(yǎng)出來后再調(diào)整抗菌藥，若為G+球菌換一代頭孢，若為G-桿菌換三代頭孢。對細菌產(chǎn)的β－內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定;幾無腎毒性；能順利透過血腦屏障；既可注射又可口服。頭孢甲肟：抗G+菌類似二代，抗G-菌類似三代。三代頭孢：頭孢噻肟：抗腸桿菌科細菌作用強，但我院多耐藥。頭孢哌酮：抗假單胞菌，肝腎雙排泄。頭孢曲松：所有頭孢類中半衰期最長達7.5h，透過血腦屏障最好，肝腎雙排泄。頭孢他定：抗假單胞菌作用最強，三代頭孢中我院耐藥率最低頭孢地嗪：作用類似頭孢曲松但半衰期短。頭孢唑肟：作用類似頭孢噻肟。2025/4/309三代頭孢作用特點對比四代頭孢：頭孢吡肟：抗G-桿菌強于三代，抗G+球菌類似于二代，耐超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，對細菌細胞膜的穿透力更強。多用于危重感染。

但濫用易誘導細菌產(chǎn)生超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。張永信抗菌藥合理應用及品種定位2025/4/3010（3）單環(huán)類：氨曲南：對需氧G-桿菌作用類似三代頭孢，但對G+球菌及厭氧菌無效，耐酶，可慎用于青霉素或頭孢菌素過敏者。（4）氧頭孢烯類：抗菌譜類似三代頭孢，對厭氧菌作用強大；對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；可透入腦脊液。因影響凝血功能可導致出血，故限制了臨床應用。拉氧頭孢：因影響凝血功能可導致出血，故限制了臨床應用。氟氧頭孢:氟氧頭孢的血藥濃度更高，且未見出血傾向不良反應。

（5）頭霉素類：頭孢西丁：類似二代頭孢，多用于藥敏試驗中檢測β-內(nèi)酰胺酶。頭孢米諾：類似三代頭孢，耐β-內(nèi)酰胺酶。（6）酶抑制劑類：克拉維酸：抑酶作用不如后兩者舒巴坦：本身對不動桿菌有效，可透入腦脊液。

他唑巴坦：抑酶作用最強，可透入腦脊液。2025/4/3011（7）酶抑制劑復合物：阿莫西林克拉維酸鉀：口服吸收率高，皮疹發(fā)生率較低。

氨芐西林舒巴坦：廣譜對腸球菌、不動桿菌作用強。哌拉西林舒巴坦：可覆蓋G+、G-菌及厭氧菌。哌拉西林他唑巴坦：抗耐藥僅次于頭孢哌酮舒巴坦，常作為ICU重癥感染經(jīng)驗用抗菌藥。頭孢哌酮舒巴坦等：抗耐藥僅次于碳青霉烯類，常用于嚴重感染，對不動桿菌作用強。（8）碳青霉烯類：亞胺培南：耐酶，可覆蓋球菌和桿菌，常用于危重感染。美洛培南：目前抗G-桿菌最強，中樞不良反應僅為亞胺培南的三分之一。2025/4/30125種酶抑制劑復方制劑的比較張永信抗菌藥合理應用及品種定位2025/4/3013碳青霉烯類品種比較張永信抗菌藥合理應用及品種定位2025/4/30142.氨基糖苷類：靜止期殺菌藥鏈霉素：現(xiàn)主要用于抗結核。慶大霉素：抗G-菌及銅綠菌強，但不耐鈍化酶。阿米卡星：作用稍弱于慶大，但最耐氨基糖苷類鈍化酶。依替米星：耐鈍化酶，耳腎毒性比前幾種小。

3.大環(huán)內(nèi)酯類：速效抑菌藥，兒童支、衣原體感染首選。紅霉素：時間依賴型，耐藥率高，副作用大?？死顾兀嚎褂拈T螺桿菌作用好。羅紅霉素：對支、衣原體作用好，副作用小。阿奇霉素：濃度依賴型，抗菌作用強，排泄慢，可抑制G-菌

生物被膜的形成。4.林可霉素類：抑菌藥，抗G+菌類似紅霉素，對厭氧菌作用

好，骨組織濃度高，近年金葡菌耐藥率高。林可霉素：用于青霉素過敏的厭氧菌、金葡菌、鏈球菌感染?？肆置顾兀鹤饔脧姟⒏弊饔蒙?。2025/4/30155.氯霉素類：廣譜抑菌劑氯霉素：廣譜但副作用大，現(xiàn)很少全身用藥，新生兒禁用。6.四環(huán)素類：速效抑菌藥，對G+菌、支衣原體、螺旋體等非典型致病原有效而用于一些不明原因發(fā)熱，＜8歲禁用。四環(huán)素：廣譜但易耐藥，肝腎不全慎用。土霉素：腸道感染略強于四環(huán)素，其它類似四環(huán)素。多西環(huán)素：強效長效，四環(huán)素耐藥仍有效，無腎毒性。7.糖肽類:萬古霉素：用于耐藥性G+菌感染，但耳腎毒性大，穩(wěn)可信純度可達95%以上。2025/4/3016去甲萬古霉素：國內(nèi)首創(chuàng)，理論療效優(yōu)于萬古但純度僅約81%。替考拉寧：作用優(yōu)于萬古霉素，t1/2可達47h，耳、腎毒性少見。8.其它類:磷霉素：作用于細菌細胞壁與β-內(nèi)酰胺類類似但機理及部位不同，故常與其它類抗菌藥協(xié)同用于耐藥菌感染，先給予磷霉素，1h后再給其它抗菌藥，可使抗菌效果增強幾倍至幾十倍。利福平：除抗結核桿菌外還對多數(shù)耐藥性G+菌、衣原體等有效，但單用易耐藥，常需聯(lián)合用藥。2025/4/3017二、合成抗菌藥類1.磺胺類：廣譜抑菌藥復方磺胺甲噁唑：肺孢子蟲病首選，也可用于腹瀉、泌尿系感染?；前粪奏ぃ阂淄高^血腦屏障常用于腦膜炎。2.硝基咪唑類：抗厭氧菌、幽門螺桿菌、滴蟲、原蟲強，但對需氧菌無效。甲硝唑：厭氧菌耐藥率增高，不良反應稍多，注意“雙硫侖”反應。替硝唑：作用強，起效快，不良反應輕，注意“雙硫侖”反應。奧硝唑：作用強，無“雙硫侖”反應。3種咪唑類藥物的比較2025/4/30183.硝基呋喃類：呋喃妥因：主要用于泌尿系感染。4.噁唑烷酮類：利奈唑胺：新型抗G+菌藥，對萬古霉素耐藥菌有效，副作用小。一代：萘啶酸、吡哌酸二代：諾氟沙星、洛美沙星、環(huán)丙沙星、5.喹諾酮類左氧氟沙星＜18歲禁用

三代：加替沙星四代：莫西沙星（1）一代：吡哌酸：抗菌譜僅G-腸道桿菌且血藥濃度低，僅用于腸道感染。（2）二代：諾氟沙星：抗G-菌作用加強。環(huán)丙沙星：抗G-菌強于左氧氟，特別對銅綠假單胞菌為本類最強。2025/4/3019洛美沙星：抗菌活性類似氧氟，易引起光敏反應。左氧氟沙星：可覆蓋G+、G-菌、支衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原?？笹+菌強于環(huán)丙，與加替、莫西等被稱為：“呼吸喹諾酮類”。近年根據(jù)其藥動/藥效學特點建議每日一次0.75g給藥。（3）三代：加替沙星：可覆蓋G+、G-菌、支衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原?？笹-菌強，易引起血糖紊亂和心臟毒性。（4）四代：莫西沙星：可覆蓋G+、G-菌、支衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原。抗G+菌強，對其它喹諾酮類耐藥者仍有效。但對銅綠假單胞菌無效，其藥動/藥效學特點適合呼吸道感染。2025/4/3020氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌的AUIC游離AUC/MIC環(huán)丙沙星750mgq12h左氧氟沙星500mgqd加替沙星400mgqd莫西沙星

400mgqd(148–240)(80–133)(25–42)(20–35)050100150200250300左氧氟沙星750mgqd(55–88)有效AUC/MIC=35預防耐藥AUC/MIC=10010035AdaptedfromDoernGV.CID.2001:33(Supp3):S187-92andBallP.TheQuinolonesThirdEdition.Ed:AcademicPress.2000;1-31.2025/4/3021三、抗真菌藥類1.唑類：伊曲康唑：對白色念珠菌、曲霉菌有效，但膠囊劑生物利用度僅

30%，故指南不推薦，口服溶液劑可達70%，注意心臟副作用。氟康唑：白色念珠菌指南首選，應注意近年耐藥增加推薦劑量增加。光滑、克柔念珠菌對其耐藥，對曲霉菌也無效。伏立康唑：光滑念珠菌指南首選。2.多烯類：兩性霉素B：抗真菌譜廣，以前抗真菌金標準藥，但副作用大。3.棘白菌素類：卡泊芬凈：抗真菌譜廣，作用強，副作用小。4.淺表真菌用藥：制霉菌素：口服不吸收，抗真菌譜廣，作用稍弱，片劑用于消化道真菌病，其它劑型外用。咪康唑、酮康唑、益康唑、舍他康唑：僅供外用，應注意癥狀消失后應再堅持使用一定時間，以免病情反復產(chǎn)生耐藥。特比萘芬、環(huán)吡酮胺：使用較少，耐藥低。2025/4/3022第二部分藥敏試驗抗菌藥的選用與結果的解讀2025/4/3023G+球菌葡萄球菌屬鏈球菌屬腸球菌屬

G-桿菌大腸桿菌科腸桿菌科非發(fā)酵菌G+桿菌白喉桿菌炭疽桿菌枯草芽孢桿菌G-球菌腦膜炎雙球菌淋病奈瑟菌

2025/4/3024為什么不用臨床常用抗菌藥做藥敏？為什么我院無頭孢西丁卻老做頭孢西丁的藥敏？葡萄球菌為什么不首選三代頭孢做藥敏？利福平為抗結核藥為什么金葡菌常做其藥敏？腸球菌為什么不用頭孢類做藥敏？革蘭氏陰性桿菌為什么三代頭孢做幾個品種？一.

藥敏試驗抗菌藥的選用1.臨床的幾個疑問2025/4/30252.抗菌藥的選擇流程

成功明確病因經(jīng)驗用藥感染患者失敗選用抗菌藥無致病菌生長或正常菌群發(fā)熱、腹痛送微生物室等不明病因細菌或真菌懷疑感染的抗菌藥使用前培養(yǎng)和藥敏患者腸桿菌科？銅綠假單胞和不動屬？葡萄球菌屬？腸球菌屬？肺炎鏈球菌？什么藥？嗜血桿菌屬？淋病奈瑟球菌？除肺鏈外的其它鏈？

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藥敏試驗所用抗菌藥是針對抗菌機理和各種細菌耐藥機理選擇的具有“代表性”

的抗菌藥。它的選擇依據(jù)是目前世界通用的“美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）”的標準。3.細菌培養(yǎng)室藥敏試驗選藥依據(jù)：2025/4/30274.美國FDA批準的臨床微生物實驗

抗菌藥物推薦分組注：紅色字體表示正在用的藥敏，藍色字體為可補做藥敏

黑色字體表示現(xiàn)不做的藥敏。2025/4/30282025/4/30292025/4/30302025/4/3031CLSI對表的說明分A組首選藥、B組次選藥、C組補充選藥和U組尿路感染藥物。A組：對不同種類病原菌的最基本藥物。B組：包括臨床重要的，醫(yī)院內(nèi)感染的藥物。C組：主要針對基本藥物過敏者或局部流行耐藥菌株等。U組：感染藥物只限于治療尿路感染。表內(nèi)的小框中是一些類似藥物組,它們的抗菌譜和臨床效力都很相似，因此不必重復試驗?？蓛H選一個做藥敏實驗。2025/4/3032二.藥敏試驗結果的解讀標志性抗菌藥：青霉素，苯唑西林或頭孢西丁，萬古霉素青霉素敏感的葡萄球菌對所有β-內(nèi)酰胺類均是敏感的。青霉素耐藥而苯唑西林（或頭孢西?。┟舾械木陮Σ荒兔盖嗝顾仡愂悄退幍?，但對耐酶青霉素類（含氯青霉素）、頭孢類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑和碳青霉烯類是敏感的。1.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）2025/4/3033苯唑西林（或頭孢西?。┠退幍钠咸亚蚓茨图籽跷髁值慕瘘S色葡萄球菌（MRSA）對現(xiàn)在可用的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥是耐藥的。同時對氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類有交叉耐藥。因此，僅測試青霉素和苯唑西林（或頭孢西丁）就可以推知一大批抗菌藥的敏感性和耐藥性。不必常規(guī)測試其它抗菌藥。2025/4/30342025/4/3035MRSA的對策

金黃色葡萄球菌如果對苯唑西林（或頭孢西丁）耐藥，則為MRSA,對所有的青霉素類、頭孢類和其他β－內(nèi)酰胺類抗菌藥均耐藥，此外對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥也交叉耐藥，嚴重感染唯一有效抗菌藥是萬古霉素（現(xiàn)也可用利奈唑胺）。對于輕癥感染可依據(jù)藥敏選擇喹諾酮類、四環(huán)素類、復方磺胺、磷霉素、利福平等聯(lián)合用藥；重癥感染可選擇糖肽類，如萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合利福平；尿路感染可依據(jù)藥敏選擇呋喃妥因、復方新諾明、環(huán)丙沙星。2025/4/3036注意：腸球菌對頭孢菌素類、低劑量氨基糖苷類、克林霉素、Co.SMZ等天然耐藥。即使S也應報R。標志性抗菌藥：青霉素或氨芐西林，萬古霉素對青霉素敏感的腸球菌可以推測對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林及其酶抑制劑復合物均敏感。但對氨芐西林敏感不能推測對青霉素敏感。腸球菌若對萬古霉素耐藥即為VRE，則對現(xiàn)在常用的大多數(shù)抗菌藥耐藥。2.耐萬古霉素的腸球菌（VRE）2025/4/3037萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE），嚴重感染目前尚無滿意可靠的治療方法，應依據(jù)抗菌藥藥物敏感試驗結果和臨床情況選擇用藥，且宜聯(lián)合用藥。VRE也可使用一些新型抗菌藥，如：利奈唑胺、達托霉素、替考拉寧、曲伐沙星等VRE的對策2025/4/30383.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

革蘭氏陰性桿菌（主要為腸桿菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）若對一個三代頭孢及氨曲南（或兩個三代頭孢）耐藥，提示為產(chǎn)ESBLs菌株。則對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥。嚴重感染首選碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或四代頭孢（頭孢吡肟）；輕度感染可選頭霉素類（如頭孢美唑、頭孢米諾）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）與非β-內(nèi)酰胺類敏感藥聯(lián)合。2025/4/30394.高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）

革蘭氏陰性桿菌（主要為腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬）若對三代頭孢類、頭孢西丁均耐藥，提示為高產(chǎn)AmpC酶菌株，對所有青霉素類、頭孢菌素類（包括酶抑制劑）和氨曲南及頭霉素類均耐藥。首選碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或四代頭孢（頭孢吡肟）。而高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗菌藥濫用誘導有關，三、四代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為該酶的強誘導劑。2025/4/3040為什么不用臨床常用抗菌藥做藥敏？為什么我院無頭孢西丁卻老做頭孢西丁的藥敏？葡萄球菌為什么不選三代頭孢做藥敏？利福平為抗結核藥為什么金葡菌常做其藥敏？腸球菌為什么不用頭孢類做藥敏？革蘭氏陰性桿菌為什么三代頭孢做幾個品種？回頭再看臨床的幾個疑問2025/4/3041第三部分抗菌藥合理使用的新知識2025/4/3042一、抗菌藥的后效應（PAE）

抗菌藥的后效應（PAE）：是指抗菌藥作用于細菌一定時間后，血藥濃度已低于MIC，細菌仍被抑制所持續(xù)的時間。是制定給藥方案時需要考慮的重要指標。PAE的存在延長了抗菌藥的作用時間。PAE較長的藥物（喹諾酮類、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類）適當延長給藥間隔。PAE不明顯的藥物（青霉素類、頭孢菌素類）縮短給藥間隔時間，增加給藥次數(shù)。2025/4/3043抗菌藥后效應PAE示意圖MIC血藥濃度時間CMax細