醫(yī)學倫理審查申請表3篇

PAGE醫(yī)院醫(yī)學倫理審查申請表項目名稱冠狀動脈造影術(shù)及冠脈支架置入術(shù)項目起止時間項目類別□科研課題A.應(yīng)用基礎(chǔ)研究B.臨床研究C.藥學D.中西醫(yī)結(jié)合E.其他（注明）□新技術(shù)應(yīng)用□新器械臨床試驗□人體標本收集□其他（注明）申請人（項目負責人）簡要信息姓名性別學歷科室辦公電話傳真-移動電話-電子郵箱-審查材料清單：一、知情同意書樣本（如涉及外籍人士，還需提供英文翻譯件）二、負責人及研究團隊介紹三、臨床研究方案四、可行性報告五、其他可能用于本研究項目的重要材料（可選）：包括設(shè)計安全試驗用藥的化學、毒理學、藥理學和臨床的（包括以前的和正在進行的試驗）資料和數(shù)據(jù)。申請人（項目負責人）承諾：以上所填內(nèi)容（包括表二的各附件材料）均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。申請人（項目負責人）簽字:日期:申報科室意見（如果科主任是研究者，請副主任簽字）：我已審查本研究項目，研究設(shè)計和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究。因此我科室同意開展此項研究，希望得到醫(yī)學倫理委員會的進一步審查?？浦魅魏炞?日期:醫(yī)學倫理審查申請表——涉及人體生物醫(yī)學研究項目（藥物及器械臨床試驗、新技術(shù)應(yīng)用等）的申請序號（由委員會統(tǒng)一填寫）項目申請科室項目名稱項目起止時間項目類別A.新藥物臨床試驗B.新器械臨床試驗C.新技術(shù)應(yīng)用D.人體標本收集

E.其他（請注明）：申請人（項目負責人）簡要信息姓名性別學歷科室辦公電話傳真移動電話電子郵箱通信地址郵政編碼目前主要研究方向聯(lián)系人簡要信息（如無，可不填）姓名性別學歷科室辦公電話傳真移動電話電子郵箱通信地址郵政編碼申請人（項目負責人）承諾：以上所填內(nèi)容（包括表二的各附件材料）均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。申請人（項目負責人）簽字:日期:申報科室意見（如果科主任為申請者請科副主任或副主任以上骨干醫(yī)師簽字）：我已審查本研究項目，研究設(shè)計和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究。因此我單位同意開展此項研究，希望得到首都醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會的進一步審查?？浦魅魏炞?日期:醫(yī)學倫理委員會審批意見：主任委員（簽章）:日期:醫(yī)學倫理審查申請材料在提交醫(yī)學倫理審查申請表的同時，還需提交以下材料：一、知情同意書樣本二、負責人及研究團隊能力水平介紹三、臨床研究方案四、招募受試者的文本內(nèi)容五、安全措施及應(yīng)急預(yù)案六、關(guān)于項目開展資格的批件（可選）七、病例報告格式表（可選）八、其他可能用于本研究項目的重要材料（可選）：包括設(shè)計安全試驗用藥的化學、毒理學、藥理學和臨床的（包括以前的和正在進行的試驗）資料和數(shù)據(jù)。編號（No