醫(yī)院培訓(xùn)課件：《圍孕產(chǎn)期精神病藥物治療》

圍孕產(chǎn)期精神病藥物治療

思考案例

一位患有雙相障礙，且躁狂發(fā)作較多，病程6年的25歲婦女，服用碳酸鋰已有多年，基本控制了病情，現(xiàn)在準(zhǔn)備懷孕，應(yīng)考慮哪些問題？疑問？懷孕時停用精神藥物是否會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)？精神藥物是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響？有精神疾病史的婦女在懷孕及產(chǎn)后需注意哪些事項(xiàng)？服用精神藥物期間懷孕怎么辦？醫(yī)生的兩難選擇？用藥過度鎮(zhèn)靜椎體外系反應(yīng)中毒畸形不用藥胎兒-胎盤整合困難新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育對母親的影響中心問題孕產(chǎn)期用藥是否會對胎兒及嬰兒帶來不良影響？孕產(chǎn)期對精神疾病的影響？孕產(chǎn)期特殊的內(nèi)環(huán)境對藥物選擇的影響？您怎么看？女性用藥特點(diǎn)女性比男性受到的精神藥物治療更多。藥物治療的受體內(nèi)的吸收、代謝、分布和排泄影響，在男性和女性之間這些過程在許多方面是不同的。她們的基礎(chǔ)胃酸分泌比男性低，而低胃酸分泌會增高基礎(chǔ)吸收過程。在同樣的藥物劑量下女性的初始血藥濃度比男性低，而過了此期后儲存于脂肪組織的親脂類藥物逐漸釋放引起血藥濃度增高。妊娠影響激素水平變化：影響不清。體液增加：可能降低血藥濃度?？偟鞍捉档停号c藥物結(jié)合減少，血藥濃度增加；胃腸道排空率下降，胃酸分泌減少：藥物吸收延緩，血藥峰濃度延遲及偏低。腎小球?yàn)V過率增加：藥物排泄增快。妊高癥患者例外。生理性的血壓下降：增加某些抗精神病藥物和三環(huán)類抗抑郁劑的體位性低血壓作用。

一般來說，妊娠期常常需要增加藥物治療的劑量已達(dá)到治療水平的血藥濃度。產(chǎn)后必須回復(fù)原劑量并且通常減小劑量以防止中毒。

實(shí)際應(yīng)用盡管女性在妊娠期不愿使用任何抗精神病藥物，但這幾乎是不可能的。對于在精神疾病發(fā)作期仍然在接受治療的女性，在妊娠期之前或早期中斷治療有增加疾病再燃的風(fēng)險可能，因此是更加有害的。在妊娠和哺乳期的精神藥物的應(yīng)用的詳細(xì)文獻(xiàn)有不少，一致的觀點(diǎn)是妊娠期任何精神藥物要保證完全安全似乎是不可能的。實(shí)際應(yīng)用一般來說，在頭三個月，應(yīng)首選高效價制劑。因?yàn)檩^少引起自律的抗膽堿能和心血管的作用，同樣減少血壓過低和過度鎮(zhèn)靜所造成的損害。非典型抗精神病藥還沒有得到足夠的研究。神經(jīng)松弛劑和抗抑郁劑，如丙咪嗪、阿米替林和舍曲林可以引起能夠擾亂生殖活動的高泌乳素血癥。因此，如果一名女性有妊娠的困難，就應(yīng)該減藥或者換藥。盡管單胺氧化酶抑制劑可能致畸，還沒有明確的證據(jù)表明三環(huán)類藥物和SSRIs有如此傷害。實(shí)際應(yīng)用在第二個和第三個月，大多數(shù)抗精神藥物似乎是安全的。盡管整個妊娠期中樞神經(jīng)系統(tǒng)都在持續(xù)發(fā)育，但沒有報(bào)道提示抗精神病藥物的使用與小頭畸形和智力缺陷有明確關(guān)聯(lián)。在妊娠第三個月相關(guān)的生理變化可能需要增加藥物劑量。盡管建議在預(yù)產(chǎn)期的兩周前減少或停用抗抑郁劑以減少副作用、中毒、和新生兒的撤藥反應(yīng)，可是另一方面在此期停藥提高了產(chǎn)后精神障礙的危險。產(chǎn)后影響--產(chǎn)后生理變化在分娩和產(chǎn)后，激素和電解質(zhì)平衡以及液體容積水平發(fā)生戲劇性變化：產(chǎn)后第三天黃體酮和雌二醇水平迅速降至妊娠前水平。催乳素不再阻斷并且開始泌乳。產(chǎn)后4小時之內(nèi)血漿皮質(zhì)類固醇水平明顯增加。甲狀腺功能約產(chǎn)后4周恢復(fù)至妊娠前水平。血漿腎素水平回落，鈉排泄增加伴隨鈣釋放減少，發(fā)生快速的體重減輕。哺乳期用藥氯丙咪嗪是美國兒科學(xué)會惟一列為適合于哺乳期母親服用的抗抑郁劑（但FDA及藥物說明書卻不推薦）。哺乳期母親若需要服用心境穩(wěn)定劑，則選用丙戊酸鈉和卡馬西平。幾乎所有的抗精神病藥物均有報(bào)道會影響哺乳嬰兒的精神狀態(tài)或行為。檢測嬰兒體內(nèi)血藥濃度及嬰兒行為變化是值得推薦的。美國藥物食品管理局（FDA）孕婦對藥物的副反應(yīng)分檔

A檔（孕A）：經(jīng)過對照研究在頭三個月未能發(fā)現(xiàn)問題。

B檔（孕B）：動物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)問題，但尚缺乏人體研究數(shù)據(jù)；或動物試驗(yàn)雖然有陽性發(fā)現(xiàn)，但人體研究未發(fā)現(xiàn)對胎兒的不良作用。

C檔（孕C）：對動物有致畸作用，但尚缺乏充分的人體研究，或?qū)θ思皠游锶狈ψ銐虻难芯繑?shù)據(jù)。

D檔（孕D）：對胎兒肯定不利，但對孕婦的某些危急情況必須使用。

X檔（孕X）：在動物及人體研究中均證實(shí)對母體和胎兒不利或弊大于利。

以上分檔只是指某藥對多數(shù)孕婦的副作用而言，不排除個體差異。同時由于某些藥物可能對胎兒有遲發(fā)的不良反應(yīng)（即在幼兒或兒童期出現(xiàn)），因此使用歷史較長的藥物，其有關(guān)方面的資料較新藥成熟和可靠。常用精神藥品的孕婦使用等級劃分一、抗精神病藥物

1.吩噻嗪類：孕C檔。包括氯丙嗪、三氟拉嗪、甲硫噠嗪等。其他藥物分檔資料不足。

2.硫雜蒽類：分檔資料不足。包括泰爾登、氯噻噸等。

3.丁酰苯類：氟哌啶醇屬孕C檔。

4.利培酮（維思通）、奧氮平（再普樂）、奎硫平（思瑞康、啟維）均屬孕C檔，必須利大于弊時使用。

5.舒必利：曾用于孕婦止吐，未見致畸報(bào)道，但分檔資料不足。

6.氯氮平：孕B檔。有關(guān)該藥對孕婦影響的研究較多。氯氮平的藥物說明書不推薦該藥使用于孕婦。

二、抗抑郁藥物

1.三環(huán)類：阿咪替林，孕D；氯丙咪嗪、多慮平均為孕C。

2.四環(huán)類：馬普替林為孕B。

3.SSRIs類：西酞普蘭（喜普妙）、氟伏沙明（蘭釋）為孕C類，氟西汀（百優(yōu)解、優(yōu)克等）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、舍曲林均為孕B、

4.米氮平（瑞美?。涸蠧，但人體研究尚少。

5.曲唑酮（美抒玉）：孕C。

6.米安舍林：孕C。

7.MAOI類藥物：孕C。常用精神藥品的孕婦使用等級劃分三、抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥

1.苯二氮卓類（安定類）：阿普唑侖、氯西泮、地西泮（安定）和勞拉西泮（羅拉）均為孕D類、氯硝安定為孕C。

2.丁螺環(huán)酮：孕B。

3.思諾思（唑吡坦）：孕B。

4.β受體阻斷劑：心得安為孕C。

四、抗驚厥藥

1.卡馬西平：孕C。

2.丙戊酸鈉（丙戊酸鹽）：孕D。

3.苯妥英：孕D。

4.苯巴比妥類：孕D。

5.拉莫三嗪：孕C。

6.加巴噴丁：孕C。

五、鋰鹽（碳酸鋰）:孕D。六、益智藥

1.多奈哌齊：孕C。

2.艾斯能：孕C。

3.加蘭他敏：動物使用顯示可引起胎兒和新生兒的輕微發(fā)育不良。注意事項(xiàng)1：

開始治療前討論病人和對她的照料方面的治療選項(xiàng)。討論保持不治療的風(fēng)險和治療對于孩子和母親的利弊。助產(chǎn)士、接生員和衛(wèi)生訪視員應(yīng)該包含在討論的范圍中，并且告知利弊。從最低劑量開始并且經(jīng)常進(jìn)行檢測。評估延遲到第二個甚至第三個月下處方的可能性。以孕產(chǎn)婦的安全為前提。注意事項(xiàng)2：

開始治療有可能的話，應(yīng)使用非藥物的抗焦慮治療，如放松技術(shù)、認(rèn)知治療和心理治療。一旦確定孕婦需要藥物治療，力圖避免聯(lián)合用藥以減少潛在的致畸性。藥物的劑量因?yàn)樽钚〉挠行┝?，治療時間應(yīng)盡可能短。沒有決策是無風(fēng)險的注意事項(xiàng)3在嚴(yán)重的病例中，正在藥物治療中的婦女懷了孕還是需要維持藥物治療的。維持策略應(yīng)當(dāng)包括減低劑量和定期監(jiān)測副作用。除非萬不得已，應(yīng)該終止心境穩(wěn)定劑，否則應(yīng)頻繁的監(jiān)測。當(dāng)停用心境穩(wěn)定劑后復(fù)發(fā)的風(fēng)險將會增加。如果需要抗焦慮藥，應(yīng)給與她們最低療效劑量和最可能短的時間。一般來說最好用抗抑郁劑治療焦慮或臨時用藥。注意事項(xiàng)4：在想要計(jì)劃懷孕的患有精神病的女性中：對病人的評估應(yīng)該包括抗精神病藥物的維持還是中斷的風(fēng)險和利益。服用新型抗精神病藥物的婦女應(yīng)該考慮換用經(jīng)典抗精神病藥物。已經(jīng)成功使用抗精神病藥物又不想面對困難的懷孕的婦女可以嘗試大幅降低劑量或者換