肥胖癥患者的麻醉

肥胖患者手術的麻醉?

——醫(yī)院麻醉科培訓——總結匯報

醫(yī)療培訓|麻醉培訓|重點學習主講人：日期：現(xiàn)代社會的經濟發(fā)展繁榮，為人們提供了更為豐富的食物，這也導致了有不少人營養(yǎng)過剩而患上了肥胖癥。肥胖癥患者因為肥胖導致身體機能發(fā)生顯著變化，此時如需進行麻醉手術，風險性極大。前

言目錄/content01肥胖的生理改變02肥胖病人的麻醉處理03特殊肥胖病人的麻醉Part1肥胖的生理改變HEALTHCARE肥胖的生理改變定義：WHO將超重和肥胖定義為“可損害健康的異?；蜻^量脂肪積累”評價肥胖最好的2個指標：體重指數(shù)腰圍肥胖的概述肥胖的生理改變（一）體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)體重指數(shù)(BMI):成人超重和肥胖最常用的量指標計算方法是:BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2)BMI分級BMI指數(shù)危險程度低體重BMI<18.5(kg/m2)正常體重18.5≤BMI<25(kg/m2)超重25≤BMI<30(kg/m2)低危組肥胖30≤BMI<40(kg/m2)病態(tài)肥胖BMI≥40(kg/m2)極高危組WHO的BMI分級肥胖的生理改變(二)腰圍(WaistCircumference，WC)腰圍(WC):指腰部周徑的長度是衡量中心性肥胖程度最簡單、實用的指標性別WHO亞洲中國男>94cm>90cm女>80cm>80cm>85cmWHO和亞洲建議作為肥胖的腰圍標準BMI不太高者，WC大于界值可作為獨立的危險性預測因素肥胖的生理改變肥胖患者的病理生理改變——呼吸功能改變肥胖患者大量脂肪堆積隔肌抬高腹部膨隆胸椎后伸腰椎前凸胸廓固定肋肌運動受限口咽軟組織增生肌肉松弛體位呼吸功能改變補呼氣量(ERV)功能余氣量(FRC)肺活量(VC)肺總量(TLC)閉合容量(CC)氣道阻力呼吸做功OSAS發(fā)生率肺順應性降低胸壁順應性降低咽腔部位狹窄V/Q比失調PaO2低肥胖的生理改變肥胖患者的病理生理改變——呼吸功能改變睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome，SAS）指7h/晚的睡眠中，呼吸暫停每次發(fā)作>10s，呼吸暫停反復發(fā)作>30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahyponeaindex，AHI）>5次分型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)中樞性SAS、混合型SAS，以OSAS最常見61%~90%的OSAS患者是BMI>29kg/m2的肥胖者肥胖的生理改變絕對血容量增加：血容量增加與體重成正比，前負荷增加，心排血量以及左室舒張未壓增加，可導致心臟結構改變高血壓：如內分泌性、腎性、血流動力性以及單純體重增加所致血壓升高冠心病：肥胖也是其獨立風險因素，而高血壓、糖尿病以及高脂血癥使冠心病病情進步加重心功能下降：以上因素、低氧血癥、OSAS、體位等肥胖患者的病理生理改變——心血管功能改變四大相關因素肥胖的生理改變肥胖患者的病理生理改變——內分泌系統(tǒng)的改變6123574糖皮質激素:單純性肥胖者，腎上腺皮質功能進，繼發(fā)性肥胖者，血漿皮質醇明顯增高甲狀腺激素:見肥胖與甲狀腺功能低下合并存在兒茶酚胺:肥胖患者脂肪組織對兒茶酚胺類激素作用不敏感胰島素:肥胖患者存在胰島素不敏感性和抵抗性生長激素:生長激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖性腺激素:在婦女妊娠期、絕經期，男性去勢后，均可出現(xiàn)肥胖胰高血糖素:其作用和胰島素相反，抑制脂肪合成肥胖的生理改變傷害①90%的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能異常(ALT升高)傷害②并發(fā)腎臟疾病時，有顯著性蛋白尿，多數(shù)有局限性腎小球硬化癥及(或)糖尿病性腎病傷害③肥胖患者的胃液分泌量大，腹內壓明顯升高，圍手術期發(fā)生反流誤吸及吸入性肺炎的風險增加肥胖患者的病理生理改變——其他臟器Part2肥胖病人的麻醉處理HEALTHCARE肥胖病人的麻醉處理麻醉前評估、準備和用藥常規(guī)進行插管困難的評估是否伴有OSAS肺功能檢查、動脈血氣檢查以及屏氣試驗常規(guī)心電圖檢查、動態(tài)心電圖及心臟彩超等檢查評估心血管功能常規(guī)詢問患者入院前6個月內及住院期間的用藥史麻醉評估肥胖病人的麻醉處理麻醉前用藥，以達到充分鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用準備合適大小的手術床肥胖患者監(jiān)測的特殊要求，利于術中、術后監(jiān)測預防誤吸、靜脈或肺栓塞體位與麻醉誘導的準備術前呼吸機輔助治療麻醉前準備和用藥肥胖病人的麻醉處理圍術期麻醉處理原則全身麻醉麻醉誘導：面罩通氣使用10cmH2OCPAP或PEEP；25°或30°頭高位，或同時頭高腳低位，對肥胖患者施行快速誘導氣管插管應盡量在2min內完成。氣管插管無論有無疑似困難氣道，均按困難氣道準備導管誤入食管最為靈敏的指標肥胖患者氣管插管操作時，易將導管誤入食管，呼氣末CO2監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)術中應嚴密監(jiān)測患者氣道壓力和通氣量的變化，積極鑒別并糾正纖維支氣管鏡可便于術中明確氣管導管的位置肥胖病人的麻醉處理術中通氣管理及液體管理需要良好的通氣策略，預防肺不張的發(fā)生2小時左右的手術需輸晶體液3~4L，在第三個小時仍需輸相同速率的晶體液以后,12小時內的輸液量應按LBM計算的維持量的兩倍(約200ml/h)全身麻醉藥的藥代動力學及藥效動力學特點理想體重IBW=身高(cm)-100(男)或105(女)或瘦體重LBM=IBWx1.3肥胖病人全身麻醉時藥物的選擇應遵循如下原則:應選用起效迅速、作用時間短的強效吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥輔助中等作用時間的非去極化肌松藥維持麻醉全身麻醉-麻醉維持肥胖病人的麻醉處理圍術期麻醉處理原則——部分麻醉1.可以避免全身麻醉時的困難插管和反流誤吸2.提供術后安全有效的鎮(zhèn)痛方法，減少術中和術后阿片類藥物的用量3.降低呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥1.大量脂肪堆積和解剖標志不明顯，往往需要輔助全身麻醉2.神經阻滯時采用周圍神經刺激儀或超聲引導定位3.椎管內麻醉需用加長的15cm穿刺針4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管內麻醉注射局麻藥用量只需正常人的2/36.平面不宜超過T6，阻滯不全時，應避免輔助應用大劑量鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥優(yōu)點注意事項肥胖病人的麻醉處理氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響：對病態(tài)肥胖患者，氣腹對氣道阻力和肺總順應性的影響可能低于正常體重者01020304氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響：腹腔內持續(xù)正壓可使胸腔內壓增高，減少回心血量增加肺內分流，這對并存心臟疾病的肥胖患者可誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充氣和腹腔穿刺時，可引起心律失常，甚至心臟停撼體位改變的影響：病態(tài)肥胖患者腹腔鏡手術應將頭低位列為相對禁忌CO2吸收的影響其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內壓力和手術時間的長短有關圍術期麻醉處理原則——腹腔鏡手術對肥胖患者的影響肥胖病人的麻醉處理患者完全清醒骨骼肌松弛藥及阿片類藥殘余作用完全消失吸入40%氧氣時，PaO2>80mmHg或SpO2>96%，PaCO2<50mmHg，呼吸機現(xiàn)實的最大吸氣力至少達到-25~30cmH2O，潮氣量>5ml/kg循環(huán)功能穩(wěn)定對于病態(tài)肥胖患者術后都應在ICU或PACU中拔管，并至少監(jiān)護過夜拔管后一般需放置口咽和鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準備拔管時的體位應采取反屈氏位或半臥位，拔管后仍應鼻導管吸氧，維持SpO2>95%所有行手術的肥胖患者術后都應持續(xù)吸氧治療并保持半臥位或直立位肥胖病人的麻醉處理術后鎮(zhèn)痛有益于改善呼吸功能，減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥四肢手術后可施行外周神經阻滯鎮(zhèn)痛對病態(tài)肥胖患者應避免使用患者自控鎮(zhèn)痛對OSAS患者應避免使用阿片類藥物，尤其是接受上氣道手術的患者對胸部、腹部切口較大、預計術后疼痛較明顯者，采用術后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛全麻后拔管與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛——術后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛Part2特殊肥胖病人的麻醉HEALTHCAREOSAS的病理生理特點：當咽腔壁肌肉完全失去張力時，易形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)室息。如窒息時間超過10s，將引起低氧和高碳酸血癥，導致患者睡眠減淺和微覺醒，出現(xiàn)肢體活動、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放。氣道開放后緩解了低氧和高碳酸血癥，又進入深睡狀態(tài)，如此循環(huán)反復阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉OSAS的病理生理危害可致中樞神經系統(tǒng)的損害及自主神經系統(tǒng)功能紊亂睡眠時反復出現(xiàn)不同程度的低氧和高碳酸血癥，引起肺動脈高壓、肺心病、高血壓、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死室息時呼吸道負壓增加，可引起輕度負壓性肺水腫缺氧刺激促紅細胞生成素增高，產生繼發(fā)性紅細胞增多癥，促發(fā)或加重血栓形成特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉成人于7h的夜間睡眠過程中，努力通氣的情況下，如呼吸氣流停止(較基線水平下降≥90%)，持續(xù)時間≥10s/次，當每小時睡眠時間內發(fā)生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI)≥1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，每次持續(xù)時間≥2個周期；最低SpO2<92%;兒童滿足以上兩者即可診斷目前多以多導睡眠記錄(PSG)的結果作為OSAS的診斷金標準(如表)2009年中華醫(yī)學會耳鼻喉頭頸外科學分會OSAS病情程度與診斷依據(jù)OSAS嚴重程度AHI（次/h）SaO2（%）輕度5~15≥85中度15~3065~84重度＞30＜65注:AHI，即呼吸暫停-低通氣指數(shù):睡眠中平均每小時呼吸暫停+低通氣數(shù)2007中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會兒童OSAS病情程度與診斷依據(jù)OSAS嚴重程度AHI（次/h）SaO2（%）輕度5~15≥85中度15~3065~84重度＞30＜65注:OAI，即阻塞性呼吸暫停次數(shù):睡眠中平均每小時呼吸暫停次數(shù)OSAS的診斷標準特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉1.對OSAS的嚴重性和其圍術期風險的評估2.困難氣道的評估3.重要臟器功能評估應注意對心、腦、肺和腎臟功能等進行評估，同時進行相應的治療使受損器官達到較好的功能狀態(tài)4.麻醉前用藥成人可考慮用東莨菪堿0.3mg或長托寧0.5mg靜脈注射。應用鎮(zhèn)靜劑時應在做好氣管插管準備后，給予咪達唑侖1mg靜脈注射且需密切監(jiān)測SpO2和通氣狀態(tài)麻醉前評估與準備特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉行懸雍垂聘咽成形術應首選氣管內插管全身麻醉行非OSAS相關矯正手術，如可滿足手術需要，首選區(qū)域阻滯(包括局部浸潤、外周神經阻滯或椎管內麻醉)對于手術創(chuàng)傷大、操作復雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉移的手術以及對患者呼吸和循環(huán)功能影響大的手術(心、胸和神經外科手術)，仍以選擇氣管內插管全身麻醉為宜麻醉的選擇特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉手術中應加強患者的呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測呼吸監(jiān)測包括SpO2、PETCO2循環(huán)監(jiān)測包括ECG、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈壓與中心靜脈壓監(jiān)測；必要時可考慮行特殊血流動力學監(jiān)測如SVV等特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉手術中監(jiān)測需行氣管內插管的OSAS患者均應視為困難氣道全身麻醉時可選用起效迅速、作用時間短的強效吸入、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉中深度鎮(zhèn)靜需要確保呼吸道通暢，潮氣量滿意咽喉部的刺激和手術對交感神經系統(tǒng)影響最大，須保證足夠的麻醉深度麻醉中應注意的問題特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉麻醉中應注意的問題050607拔管時的注意事項準備好合適的口咽或鼻咽通氣道，做好面通氣準備，常規(guī)做好再次氣管插管準備體位采用頭高位為宜拔管指征:定力完全恢復；對指令有反應；嗆咳和吞咽反射恢復和神經肌肉傳導功能恢復(PETCO2<45mmHg)對于OSAS矯正術患者，拔管前必須吸盡咽喉部的分泌物，確保手術無活動性出血OSAS患者至少手術當日宜在ICU或PACU過夜術后管理應注意有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意體位和必要的監(jiān)測特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術的麻醉特殊肥胖病人的麻醉——小兒肥胖患者的麻醉病理生理特點呼吸系統(tǒng)：哮喘發(fā)病率增加到30%

OSAS的發(fā)病率達15%~33%循環(huán)系統(tǒng)：常伴有心率加快、血壓升高心排血量和血容量的增加，嚴重肥胖的青少年(BMI>40)會處于進行性心力衰竭和心源性猝死的危險中內分泌系統(tǒng)：罹患2型糖尿病，可伴有胰島素抵抗和代謝綜合征。肥胖兒童50%~61%存在非酒精性脂肪性肝病，是導致小兒慢性肝臟疾病的最常見病因特殊肥胖病人的麻醉——小兒肥胖患者的麻醉肥胖相關的藥理學：關于肥胖病人身體組分的常用術語包括TBW、IBW、LBM，依據(jù)身體組分的具體用藥標準可參照成人肥胖者的用藥標準計算麻醉原理：小兒肥胖患者麻醉處理原則和方法基本參照成人肥胖者，熟悉并掌握小兒肥胖者病理生理特點，也是成功應對的關鍵?

——醫(yī)院麻醉科培訓——總結匯報

醫(yī)療培訓|麻醉培訓|重點學習謝謝大家THANKS!肥胖癥患者的麻醉是一個相對復雜且具有挑戰(zhàn)性的過程，因為肥胖本身可能伴隨多種并發(fā)癥，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，這些都可能影響麻醉的選擇和管理。以下是對肥胖癥患者麻醉的一些關鍵考慮因素：

一、麻醉前的評估與準備1.全面評估：對肥胖癥患者進行全面的身體檢查，包括體重、身高、體質指數(shù)（BMI）、氣道評估等。特別要關注是否存在睡眠呼吸暫停綜合征、心肺功能異常等。2.并發(fā)癥篩查：詳細詢問病史，了解患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，以及是否存在過敏史。3.氣道準備：肥胖癥患者可能存在困難氣道，因此麻醉前應準備好各種氣道管理工具，如喉鏡、氣管導管、喉罩等。4.禁食禁飲：嚴格按照麻醉前的禁食禁飲規(guī)定執(zhí)行，以防止嘔吐和誤吸。

二、麻醉方式的選擇1.全身麻醉：對于需要較長時間手術或操作復雜的