甘肅解除醫(yī)保協(xié)議書模板

甘肅解除醫(yī)保協(xié)議書模板?甲方：[醫(yī)保機構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]法定代表人：[負責人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]法定代表人：[負責人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲乙雙方于[簽訂醫(yī)保服務協(xié)議日期]簽訂了醫(yī)保服務協(xié)議（以下簡稱"原協(xié)議"），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，就解除原協(xié)議事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議解除原因經(jīng)雙方共同協(xié)商一致，決定解除原協(xié)議，雙方同意不再繼續(xù)履行原協(xié)議中約定的權(quán)利與義務。二、標的物或服務具體描述1.醫(yī)保服務范圍乙方作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，為參保人員提供門診、住院等醫(yī)療服務，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算。原協(xié)議約定乙方應嚴格執(zhí)行國家及甘肅省醫(yī)保相關政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫瑸閰⒈；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務。2.服務期限原協(xié)議約定的服務期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止，現(xiàn)雙方一致同意提前解除該協(xié)議，解除日期為本協(xié)議生效之日。三、權(quán)利與義務1.甲方權(quán)利義務權(quán)利有權(quán)要求乙方按照醫(yī)保政策規(guī)定提供相關醫(yī)療服務數(shù)據(jù)及資料，包括但不限于醫(yī)保報銷明細、醫(yī)療費用清單、病歷檔案等。在解除協(xié)議后，有權(quán)對乙方在原協(xié)議履行期間涉及醫(yī)?；鹗褂们闆r進行審計和監(jiān)督。義務按照本協(xié)議約定及時向乙方支付已結(jié)算的醫(yī)保費用。協(xié)助乙方完成與醫(yī)保解除相關的手續(xù)辦理，提供必要的文件和證明。2.乙方權(quán)利義務權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付已結(jié)算的醫(yī)保費用。在解除協(xié)議后，有權(quán)對自身在醫(yī)保服務過程中的相關事項進行梳理和調(diào)整。義務停止提供原協(xié)議約定的醫(yī)保服務，并妥善處理好正在接受治療的參?；颊吆罄m(xù)醫(yī)療服務銜接工作，確?；颊邫?quán)益不受損害。按照甲方要求，及時、準確地提供與醫(yī)保服務相關的各類數(shù)據(jù)和資料，積極配合甲方進行審計和監(jiān)督工作。對原協(xié)議履行期間涉及醫(yī)?；鹗褂们闆r進行自查自糾，如有違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋瑧皶r整改并退還相應款項。四、費用結(jié)算與支付1.截至本協(xié)議生效之日，甲方已結(jié)算但尚未支付給乙方的醫(yī)保費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），甲方應在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.乙方在原協(xié)議履行期間如有因違規(guī)使用醫(yī)?；鸲柰诉€的款項，應在甲方支付上述費用前先行退還。若乙方未能及時退還，甲方有權(quán)從應支付給乙方的費用中扣除相應金額。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)保費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已結(jié)算費用及相應違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定停止醫(yī)保服務或未妥善處理參保患者后續(xù)醫(yī)療服務銜接工作，導致患者權(quán)益受損或引發(fā)不良社會影響的，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照甲方要求及時、準確提供相關數(shù)據(jù)和資料或拒絕配合甲方審計和監(jiān)督工作的，甲方有權(quán)暫停支付醫(yī)保費用，并要求乙方限期改正。若乙方在限期內(nèi)仍未改正，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究乙方的違約責任。4.若乙方在原協(xié)議履行期間存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，除應按照法律法規(guī)規(guī)定退還違規(guī)款項外，還應按照違規(guī)金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重決定是否將乙方列入醫(yī)保黑名單，禁止乙方在一定期限內(nèi)再次申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期