癲癇協(xié)議書范本

癲癇協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有癲癇疾病，需要接受乙方提供的相關(guān)治療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方的癲癇治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供針對(duì)癲癇疾病的綜合治療服務(wù)，包括但不限于：1.詳細(xì)的病情診斷與評(píng)估，通過專業(yè)的檢查手段，如腦電圖、影像學(xué)檢查等，準(zhǔn)確判斷甲方癲癇的類型、病情嚴(yán)重程度及發(fā)作頻率等情況。2.根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療方案、物理治療方案（如有需要）、生活方式指導(dǎo)等。3.提供藥物治療服務(wù)，按照治療方案為甲方提供安全、有效的抗癲癇藥物，并指導(dǎo)甲方正確用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)。4.定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，監(jiān)測(cè)藥物治療效果及病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。5.為甲方提供癲癇疾病相關(guān)的健康咨詢服務(wù)，解答甲方及家屬關(guān)于疾病治療、預(yù)防、護(hù)理等方面的疑問。（二）服務(wù)要求1.乙方應(yīng)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，其醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榧追教峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方所使用的診斷設(shè)備、治療藥物及相關(guān)醫(yī)療器械應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，確保治療過程的安全、有效。3.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免因醫(yī)療過錯(cuò)給甲方造成損害。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照約定提供治療服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在治療過程中，有權(quán)對(duì)治療方案提出合理的意見和建議。對(duì)乙方因醫(yī)療過錯(cuò)造成的損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求按時(shí)接受治療，遵守治療方案和醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)診。積極配合乙方的治療工作，如進(jìn)行相關(guān)檢查、調(diào)整生活方式等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情及治療需要，有權(quán)合理調(diào)整治療方案。對(duì)于甲方不配合治療或違反醫(yī)囑的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻和教育。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的治療服務(wù)。尊重甲方的知情權(quán)，在治療前向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，并取得甲方的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，保護(hù)甲方的隱私。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷改進(jìn)治療方案，提高治療水平。如因醫(yī)療過錯(cuò)給甲方造成損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用甲方本次接受乙方的癲癇治療服務(wù)預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含診斷費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用以及因甲方自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在治療過程中，根據(jù)實(shí)際治療進(jìn)度和費(fèi)用發(fā)生情況，甲方應(yīng)按照乙方的通知及時(shí)支付相應(yīng)款項(xiàng)；治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方支付費(fèi)用的方式為：1.銀行轉(zhuǎn)賬：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________2.現(xiàn)金支付：甲方可前往乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用。四、治療期限及療效承諾（一）治療期限乙方為甲方提供的癲癇治療服務(wù)期限自本協(xié)議生效之日起，至乙方認(rèn)為甲方病情穩(wěn)定、達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)或雙方協(xié)商一致終止治療為止。預(yù)計(jì)治療期限為______個(gè)月，但具體治療期限將根據(jù)甲方的病情變化及治療效果由乙方確定。（二）療效承諾乙方承諾，在按照本協(xié)議約定為甲方提供規(guī)范、有效的治療服務(wù)的前提下，力爭(zhēng)通過藥物治療等手段控制甲方癲癇發(fā)作頻率，減少發(fā)作強(qiáng)度，提高甲方的生活質(zhì)量。對(duì)于部分適合手術(shù)治療或其他特殊治療方法的甲方，乙方將根據(jù)其具體病情進(jìn)行評(píng)估，并在符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和甲方意愿的情況下，提供相應(yīng)的治療建議和方案，以進(jìn)一步改善病情。但需要明確的是，癲癇疾病的治療具有一定的復(fù)雜性和個(gè)體差異性，治療效果受到多種因素影響，乙方無法保證甲方能夠完全治愈癲癇疾病。乙方將盡最大努力為甲方提供最佳的治療服務(wù)，以達(dá)到相對(duì)理想的治療效果。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)服務(wù)。2.若甲方未如實(shí)告知病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切后果，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照乙方的治療方案和醫(yī)囑接受治療，如擅自停藥、換藥、中斷治療等，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情況調(diào)整治療方案。因甲方違反醫(yī)囑導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。如因乙方過錯(cuò)給甲方造成損害的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)