病因協(xié)議書(shū)范本

病因協(xié)議書(shū)范本?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[常住地址]聯(lián)系電話(huà)：[聯(lián)系電話(huà)]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]法定代表人：[法人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于甲方因身體不適前往乙方處就診，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方病因相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、就診情況及診斷結(jié)果1.就診過(guò)程甲方于[具體就診日期]因[簡(jiǎn)述主要癥狀]前往乙方處就診，乙方對(duì)甲方進(jìn)行了全面的檢查和診斷。2.診斷結(jié)果乙方診斷甲方患有[詳細(xì)列出診斷疾病名稱(chēng)]，病因分析為[簡(jiǎn)述病因分析內(nèi)容]。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目、治療手段等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]的醫(yī)療服務(wù)，旨在準(zhǔn)確診斷甲方病情并給予合理治療建議。2.病歷資料提供乙方負(fù)責(zé)為甲方提供完整、準(zhǔn)確的病歷資料，包括診斷證明、檢查報(bào)告、治療記錄等，作為雙方后續(xù)溝通及責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并了解自身病情診斷及治療方案。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)并要求合理解決。在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的前提下，查閱、復(fù)印本人病歷資料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及病史，配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的醫(yī)療規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)甲方進(jìn)行診斷、治療，并收取相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方病情，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2.義務(wù)為甲方提供符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。對(duì)甲方的病情嚴(yán)格保密，不得泄露甲方隱私信息。及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方告知病情診斷結(jié)果、治療方案及注意事項(xiàng)。妥善保管甲方病歷資料，不得篡改、偽造。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)經(jīng)雙方確認(rèn)，甲方本次就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），明細(xì)如下：[各項(xiàng)費(fèi)用名稱(chēng)及金額逐一列出]2.支付方式甲方應(yīng)在收到乙方醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算通知后的[具體付款期限]內(nèi)，通過(guò)以下方式支付費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)名稱(chēng)]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]現(xiàn)金支付：在乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的后續(xù)治療服務(wù)，并依法追討欠費(fèi)及違約金。2.若甲方違反乙方醫(yī)療規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或?qū)ψ陨砑八嗽斐蓳p害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方故意隱瞞病情或提供虛假病史，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、賠償?shù)谌綋p失、名譽(yù)損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致甲方病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部或部分醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因病情延誤或加重產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失（如后續(xù)治療費(fèi)用增加、誤工費(fèi)等）以及精神損害撫慰金（根據(jù)實(shí)際情況確定）。2.若乙方泄露甲方隱私信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。給甲方造成損失的，應(yīng)賠償甲方全部損失。3.若乙方篡改、偽造甲方病歷資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并按照甲方要求重新提供真實(shí)、完整的病歷資料。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于因病歷資料問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用增加、精神損害撫慰金等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方