尿石癥診斷治療指南

尿石癥診斷治療指南

主編葉章群華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

副主編

張曉春北京大學(xué)泌尿外科研究所北京大學(xué)第一醫(yī)院

李虹四川大學(xué)華西醫(yī)院

編委（按姓氏拼音排序）

安瑞華哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院

陳興發(fā)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

陳志強華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

程躍寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波第一醫(yī)院

鄧耀良廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李炯明昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

李遜廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心

劉春山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉修恒武漢大學(xué)人民醫(yī)院

齊琳中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

史啟鐸天津醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所

孫西釗南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

王坤杰四川大學(xué)華西醫(yī)院

魏強四川大學(xué)華西醫(yī)院

吳忠復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

張選志中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

目錄

一、背景

二、泌尿系結(jié)石分類

三、結(jié)石形成的危險因素

四、診斷

五、治療

六、預(yù)防及隨訪

七、診斷和治療流程

八、指南中使用的縮略語

一、背景

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國家的流行病學(xué)

資料顯示，5%?10%的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率

約為100?400/10萬人。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%?5%,南方高達5%?10%；年新發(fā)病率

約為150?200/10萬人，其中25%的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有

增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。

近年來，隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險因素越來越為泌尿外科工作者所重

視。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

(percutaneousnephrolithotripsy,PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)

(ureterorenoscopelithotripsy,URL),腹腔鏡取石術(shù)(laparoscopelithotomy)的陸續(xù)出現(xiàn)，使

泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。此外，結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防工作已經(jīng)成為了泌尿外科工作者關(guān)

注的重點。然而，迄今為止國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地不同醫(yī)院之間

對于結(jié)石治療方案和預(yù)防措施的選擇仍然存在著一定的差距?；谶@些原因，我們復(fù)習(xí)了近年來國

內(nèi)外的文獻，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編纂了這本指南，希望以此對于規(guī)范國內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療

和預(yù)防、減少結(jié)石的復(fù)發(fā)等方面起到一定的指導(dǎo)作用。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，我們將指南引用的文獻資料按其科學(xué)可信性分為不同等級的證據(jù)和不同

級別的“推薦”。證據(jù)級別(LE)和“推薦”等級(GR)的標準見表1、表2。需要強調(diào)的是，由于

經(jīng)濟和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大，我們強調(diào)要選擇對患者來說

最合適、損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險最小的診療方法，但并不是說其他的方法是不能用的，如果某一治

療方法不推薦使用，我們將會特別說明。

表1證據(jù)的級別(LE)

級別證據(jù)的類型

la來自于多個隨機試驗的證據(jù)

1b來自于至少一個隨機試驗的證據(jù)

2a來自于一個合理設(shè)計的非隨機的對照研究的證據(jù)

2b來自于至少一個其他類型的合理設(shè)計的準試驗研究的證據(jù)

來自于合理設(shè)計的非試驗性研究的證據(jù)，例如比較研究，相

3

關(guān)研究和病例報告

4來自于專家委員會的報告、意見或是權(quán)威的臨床經(jīng)驗的證據(jù)

表2推薦的等級(GR)

分級推薦的性質(zhì)

A基于高品質(zhì)的臨床研究，受到一致的推薦，包括至少一個隨機試驗

B基于IWI品質(zhì)的臨床研究，但沒有隨機的臨床試驗的支持

C缺乏直接的iW］品質(zhì)的臨床研究的支持

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二、泌尿系結(jié)石分類

見表3O

表3泌尿系結(jié)石分類

根分類疾病

據(jù)

代謝性結(jié)石草酸代謝異常原發(fā)性高草酸尿I型高草酸尿癥

病癥

n型高草酸尿癥

因腸源性高草酸尿

癥

繼發(fā)性高草酸尿

癥

鈣代謝異常高血鈣性高鈣尿原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

癥

維生素D中毒

結(jié)節(jié)病

惡性腫瘤

皮質(zhì)醇癥

制動綜合征

正常血鈣性高鈣遠端腎小管性酸中毒

尿癥

飲食性高鈣尿癥

特發(fā)性高鈣尿癥：吸收性、重吸收性、腎

性和腎漏磷性

胱氨酸代謝異胱氨酸尿癥

常

尿酸代謝異常喋吟形成增加焦磷酸-磷酸核糖合成酶亢進

喋吟形成失調(diào)焦磷酸-磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶缺乏

喋吟再利用障礙次黃喋吟-鳥嘿吟磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏

枸椽酸代謝異低枸椽酸尿癥

常

感染性結(jié)石

藥物性結(jié)石磺胺類、乙酰嗖胺、乳-堿綜合征、帝地那韋等

特發(fā)性結(jié)石

含鈣結(jié)石草酸鈣

晶

體磷酸鈣/碳酸磷灰石

成

分碳酸鈣

非含鈣結(jié)石胱氨酸結(jié)石

黃喋吟結(jié)石

尿酸/尿酸鹽結(jié)石

磷酸鎂胺結(jié)石分解尿素酶的細菌

基質(zhì)結(jié)石/纖維素結(jié)石

上尿路結(jié)石腎結(jié)石腎集合管結(jié)石海綿腎畸形

部

腎盞(腎盞憩室)結(jié)石

位腎盂結(jié)石

鹿角形結(jié)石完全性和不完全性

輸尿管結(jié)石輸尿管上段結(jié)石

輸尿管中段結(jié)石

輸尿管下段結(jié)石

下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石

尿道結(jié)石前尿道結(jié)石

后尿道結(jié)石

X陽性結(jié)石不透過X線，腹部X線尿路平片(KUB)顯影的結(jié)石

線

陰性結(jié)石透過X線，腹部X線尿路平片(KUB)不顯影的結(jié)石

三、結(jié)石形成的危險因素

影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成

影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視

這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。

(一)代謝異常

1.尿液酸堿度

2.高鈣血癥引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類肉瘤

病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜貉細胞瘤，腎上腺功能不全、

服用嘎嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒

等。

3.高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。

此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結(jié)石的形成，例如遠端腎小

管性酸中毒、結(jié)節(jié)病、長期臥床、骨Paget病、糖皮質(zhì)激素過多、甲狀腺功能亢進和維生素D中毒

等。其中，大約0.5%?3%的尿路含鈣結(jié)石患者伴有遠端腎小管性酸中毒的存在。

4.高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥［I型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria),II型為甘油酸尿癥

(glycericaciduria)］很少見。繼發(fā)性高草酸尿癥的原因包括VitC的過量攝入、飲食中草酸及其前

體物質(zhì)的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常見

原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術(shù)后、脂肪痢或Crohn

病時也可以出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水分丟失過多有關(guān)的高草酸尿癥。此外，有人認為高草酸尿癥

患者的腸道內(nèi)嗜草酸桿菌(O.formigenes)數(shù)量減少。

5.高尿酸尿癥

6.胱氨酸尿癥

7.低枸檬酸尿癥

8.低鎂尿癥

（二）局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)

石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)

石形成的梗阻性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱

頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械

梗阻性疾病。此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發(fā)腎結(jié)石的形成。神經(jīng)

源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進結(jié)石

的形成。

（三）藥物相關(guān)因素

藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%?2%,分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較

低的藥物，包括氨苯蝶喔（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如芾地那韋indinavir）、硅酸鎂

和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰

嚏胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成。

四、診斷

（-）影像學(xué)檢查

對所有具有泌尿系結(jié)石臨床癥狀的患者都應(yīng)該做影像學(xué)檢查，其結(jié)果對于結(jié)石的進一步檢查和

治療具有重要的價值。

1.B超（推薦）超聲波檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。此外,

超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結(jié)石,

超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸道內(nèi)容物的

影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。

超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。

2.尿路平片（KUB平片）（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn),90%左右X線陽性結(jié)石,能夠大致地確定結(jié)石

的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方

法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂錠、胱氨酸、含尿

酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃喋吟結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石的密度低，后者

在尿路平片上的顯影比較淡。

3.靜脈尿路造影（IVU）04L靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進行，其價值在于了解尿

路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的

鈣化灶。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或者使用

普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的

方法往往可以達到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯

影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。

4.CT掃描（可選擇）泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。但是，由于CT掃描不受結(jié)石成分、

腎功能和呼吸運動的影響，而且螺旋CT還能夠同時對所獲取的圖像進行二維及三維重建，因此，

能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路

|造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，卻以作為X線檢查的重要補充。另外，結(jié)石的成分及.

脆性可以通過不同的CT值改變來進行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強CT能夠

顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。

5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法,不作為常規(guī)檢查手段，僅在靜脈

尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進一步的鑒別診斷時應(yīng)用。

6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）磁共振對尿路結(jié)石的診斷效果極差,因而一般不用于結(jié)石的

檢查。但是，磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜

脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如

造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。

7.放射性核素（可選擇）放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石,但是，它可以顯示泌尿系

統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療

效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況。

（二）實驗室檢查

1.常規(guī)檢查結(jié)石患者的實驗室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析，見表4。

表4結(jié)石患者的常規(guī)實驗室檢查

結(jié)石分析血液分析尿液分析

鈣禁食、清晨、新鮮尿液

白蛋白1試紙法檢測

每個患者至少分析1顆

肌酎pH

結(jié)石

尿酸2白細胞/細菌3

胱氨酸檢查4

I檢測白蛋白+鈣以矯正白蛋白結(jié)合鈣對血鈣濃度的影響，或者直接檢測離子鈣濃度；2可

供選擇的分析，考慮尿酸/尿酸鹽結(jié)石時選擇；3存在泌尿系感染則行尿液培養(yǎng)；,如果通過

其他手段不能排除胱氨酸尿癥則行尿胱氨酸檢查

2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險

因素的患者）可選擇進一步的尿液分析（表5）。

表5復(fù)雜性腎結(jié)石患者的尿液分析

收集24小時尿液分析

鈣、草酸、枸檬酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酊、尿量

1.測定鎂和磷酸以評估計算草酸鈣(CaOx)和磷酸鈣(CaP)離子活度積，如AP(CaOx)

指數(shù)和AP(CaP)指數(shù)

2.尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測定用于評估患者的飲食習(xí)慣

3.尿液采集方案(表6)

表6尿液采集方案

采集24小時尿液1存于含有30nli6mmol/L鹽酸的標本瓶中

尿液2份尿液2存于含有30ml0.3mmol/L疊氮化鈉的標本瓶中

1.用于分析草酸、枸檬酸、磷酸的尿液必須先用鹽酸酸化：①可預(yù)防貯存的尿液析出草

酸鈣和磷酸鈣沉淀。②消除了維生素C對草酸鹽的氧化作用。③預(yù)防尿液中細菌生長

2.如果需要檢查尿酸鹽的排泄，則必須堿化尿液使尿酸鹽沉淀溶解。添加了疊氮化鈉的

尿液可以進行尿酸鹽分析

3.用于測定pH值的尿液不宜加入鹽酸，可用疊氮化鈉保存的尿液進行測定；由于尿液存

放一段時間后其pH值可能發(fā)生改變，故對于夜間采集的尿液必須在收集后立即檢測

4.檢查結(jié)果評價測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(HPT)或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的

診斷。若血鈣濃度高(>2.60mmol/L),則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。

X線陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示。

禁食晨尿pH>5.8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時作酸負荷試驗及血液pH、

鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。

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（三）結(jié)石成分分析

結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)，此外,

它還有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍。結(jié)石標本可經(jīng)手術(shù)、碎石和自排取得。結(jié)石成分分析包括定

性分析和定量分析，通常定性分析就可滿足臨床需要。臨床上比較重要的結(jié)石成分見表7。

表7不同成分的結(jié)石及其一般特征

類型比率晶體性狀pH值對溶解度X線密度力學(xué)

的影響特性

（%）（骨骼=1.0）

草酸鈣類一水草酸鈣、前者呈褐色，鑄形或桑棋狀，質(zhì)影響不大0.50脆性

86.7地堅硬；后者呈白色，表面有晶

二水草酸鈣瑩的刺狀突起，質(zhì)地松脆（不透X線）

磷酸鈣類5.0羥基磷灰石、碳酸淺灰色，堅硬，可有同心層V5.5時升高1.0脆性

磷灰石、二水磷酸氫

鈣、磷酸三鈣（不透X線）

磷酸鐵鎂3.0六水磷酸鍍鎂深灰色，鹿角形，松散易碎V5.5時升高0.20脆性

（半透X線）

尿酸類5.1無水尿酸、二水尿黃色或磚紅色，圓形光滑，結(jié)>6.8時升高0.05脆性

酸、尿酸鐵、一水尿構(gòu)致密，稍硬

酸鈉（透X線）

胱氨酸0.2胱氨酸土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，>7.5時升高0.15韌性

可呈鹿角形

（半透X線）

結(jié)石分析方法包括物理方法和化學(xué)方法2種。物理分析法比化學(xué)分析法精確，常用的物理分析法

是紅外光譜法等。紅外光譜法既可分析各種有機成分和無機成分，又可分析晶體和非晶體成分，所

需標本僅為Img?；瘜W(xué)分析法的主要缺點是所需標本量較多，由于結(jié)石標本大都來自沖擊波碎石后

患者排出的粉末，一般標本量較少，難以滿足各項檢驗項目的需求，而且分析結(jié)果不很精確，但該

法簡單價廉，可以基本滿足臨床需要。

五、治療

（-）腎絞痛的治療

1.藥物治療腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。

目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)自身條件和經(jīng)驗靈活地應(yīng)用藥物。

（1）非備體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用藥物有雙氯芬酸鈉（扶他林）和響噪美辛（消炎痛）等，它

們能夠抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低痛覺神經(jīng)末梢對致痛物質(zhì)的敏感性，具有中等程度的鎮(zhèn)

痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為50mg,肌肉注射。消炎

痛也可以直接作用于輸尿管，用法為25mg,口服，或者消炎痛栓劑lOOmg,肛塞。雙氯芬酸鈉會影

響腎功能不良患者腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。

（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有

較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮（5~10mg,肌肉注射）、哌替噫（50~100mg,肌

肉注射）、強痛定（50?lOOmg,肌肉注射）和曲馬朵（lOOmg,肌肉注射）等。阿片類藥物在治療

腎絞痛時不應(yīng)單獨使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。

（3）解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2,可以松弛輸尿管平滑

肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg,肌肉注射；②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止

痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定

的作用；④a受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國內(nèi)外的一些臨床報道顯示，a受體阻滯劑在緩解輸

尿管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中具有一定的效果。但是，其確切的療效還有待于更多的臨床觀察。

對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非幽體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其

他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。

當(dāng)預(yù)計輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg,2次/d,3-10

天。

此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。

2.外科治療當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包

括：

(1)體外沖擊波碎石治療(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL),將ESWL作急癥

處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。

(2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ES町治療。

(3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

(4)經(jīng)皮腎造痿引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。

治療過程中注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需

要積極的外科治療，以盡快解除梗阻。

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(二)排石治療

臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的

尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。

1.排石治療的適應(yīng)證

(

1)結(jié)石直徑小于0.6cm；

(2)結(jié)石表面光滑；

(3)結(jié)石以下尿路無梗阻；

(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

(5)特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；

(6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

2.

排石方法包括

一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。

(1)每日飲水2000?3000ml,晝夜均勻。

(2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進結(jié)石排出，

推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。(推薦級別A)

(3)口服a-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性a-腎上腺

素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。(推薦級別B)

(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。常用的成藥有尿石

通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。針灸療法無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可以作為輔助

療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。

(5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別喋吟醇，根據(jù)血、尿的尿

酸值調(diào)整藥量；口服枸椽酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.5?6.8。胱氨酸

結(jié)石：口服枸檬酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，

應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。

(6)適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

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（三）腎結(jié)石的治療

1.治療選擇目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸

尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是，對于

具體的患者來說，應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治

療方式。

20多年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)成功地治療腎結(jié)石經(jīng)驗的積累增多，現(xiàn)在開放性手術(shù)僅適用

于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同時進行解剖重建的結(jié)石患者。另一方面，盡管腹腔鏡取

石手術(shù)在減輕手術(shù)損傷程度方面具有一定的優(yōu)勢，但是目前尚不能成為治療腎結(jié)石的標準手段。

由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑W20mm或表面積

WBOOrnm，的腎結(jié)石的標準方法。對于體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，采用PNL

能夠更快更有效地碎石。需要特別強調(diào)的是，PNL需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)驗。

采用ESWL治療巨大腎結(jié)石的缺點是需要反復(fù)多次的治療，并且治療后容易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留。

因此，一定要慎重地選用。推薦使用PNL治療該類患者。

殘留結(jié)石可以發(fā)展為新的結(jié)石，但是有報道認為這種危險性其實是相當(dāng)?shù)偷?。對于治療后仍?/p>

結(jié)石碎片殘留的患者，應(yīng)該進行跟蹤隨訪。

經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片，降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險性。這種

治療方法也可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。

對于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。另外，碎石后再行溶石治療可提高溶石的速

度，因而適用于較大的尿酸結(jié)石患者。

表8綜述了根據(jù)結(jié)石大小及種類選擇治療方式的標準。

表8腎結(jié)石治療的選擇*

直徑W20mm（表面積W直徑〉20mm（表面積〉

鹿角形結(jié)石

300mm2）300mm2）

結(jié)石類

治療原則治療原則治療原則LEGR

型LEGRLEGR

111

2ESWLA2PNLB2PNLlbA

31b3lb3

4PNLA4ESWL或支架+B4PNL+ESWLlbA

含鈣結(jié)ESWL5

石1b52aB6ESWL+PNLlbA

6PNL+ESWL7

8開放手術(shù)標

2a準

1

積極的抗感染治B積極的抗感染治B2抗生素+PNLlbA

療后若無梗阻，處理2a療后若無梗阻，處2a3

同其他類型的結(jié)石。理同其他類型的結(jié)4抗生素+PNL+lbA

石。ESWL

5lbA

感染性

6抗生素+ESWL+

結(jié)石或結(jié)

PNL2aB

石合并感

7

染

8抗生素+ESWL+標

局部灌注溶石藥準

9

10抗生素+開放

手術(shù)

111

2口服溶石藥物B2口服溶石藥物B2PNLlbA

32a32a3

4支架+ESWL+口B4支架+ESWL+口B4PNL+ESWL.lbA

尿酸/尿服溶石藥物服溶石藥物5

酸鹽結(jié)石2a2a6PNL/ESWL+口服lbA

溶石藥

7lbB

8ESWL+PNL

111

2ESWLB2PNLB2PNL2aB

32a32a3

4PNLB4PNL+ESWLB4PNL+ESWL2aB

胱氨酸555

結(jié)石6開放手術(shù)或后腹2a6PNL+軟性腎鏡2aB6ESWL+PNL2aB

腔鏡手術(shù)7

8開放手術(shù)或后腹

腔鏡手術(shù)2a

LE=證據(jù)的級別;GR=推薦的等級;ESWL=體外沖擊波碎石術(shù)(包括壓電碎石);PNL=經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標記相同的數(shù)字。首選

者標記為1。

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2.體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL）ESWL已應(yīng)用于臨床20余

年，隨著臨床經(jīng)驗的積累和碎石機技術(shù)的發(fā)展，對ESWL的適應(yīng)證、治療原則及并發(fā)癥的認識有了

新的改變。第三代碎石機實現(xiàn)了多功能化，除了ESWL外，還可用來進行泌尿系影像學(xué)診斷和輔助

治療。目前，ESffL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴重

肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。

ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。

⑴結(jié)石的大小：結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL

治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）或聯(lián)合應(yīng)用ESWL。若單

用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。

⑵結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。對于下盞