飛行安全人為因素與課件

飛行安全與人為因素01什么是人為因素？02為什么要研究人為因素？03人為因素研究的發(fā)展歷程04人為因素研究理論模型飛行中的人為因素（HumanFactorsinFlight）是關(guān)于人的科學(xué)，其研究的范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)。它常常利用系統(tǒng)工程學(xué)的框架，通過(guò)系統(tǒng)地運(yùn)用人的科學(xué)知識(shí)，以尋求人的最佳表現(xiàn)。它的兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目的是飛行安全與效益。——（ICAOCircular227，1989）01什么是人為因素？01什么是人為因素？

是研究航空活動(dòng)中人的表現(xiàn)的科學(xué)；

研究的范圍涉及人的一切表現(xiàn)；

系統(tǒng)工程學(xué)是飛行中的人為因素分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的常用工具和手段；

飛行中的人為因素的最終目的是為了確保飛行安全和飛行效益。對(duì)飛行中的人為因素的進(jìn)一步理解飛行中人為因素的相關(guān)學(xué)科01什么是人為因素？

航空心理學(xué)航空工效學(xué)航空醫(yī)學(xué)與航空生理學(xué)人體測(cè)量學(xué)、生物力學(xué)飛行事故調(diào)查學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)01什么是人為因素？航空心理學(xué)是研究航空系統(tǒng)設(shè)計(jì)和操縱中人的行為的科學(xué)。它通過(guò)研究特定環(huán)境中人的行為，從而了解人的心理過(guò)程、心理狀態(tài)以及個(gè)性心理。航空心理學(xué)早期研究重點(diǎn)是飛行員心理選拔，目前研究重心已移向駕駛艙設(shè)計(jì)中的心理學(xué)原理、機(jī)組的判斷與決策、應(yīng)激與應(yīng)激管理、個(gè)體間交流、機(jī)組協(xié)調(diào)與配合等。2015年3月24日，由西班牙巴塞羅那飛往德國(guó)杜塞爾多夫的德翼航空客機(jī)在法國(guó)南部墜毀，機(jī)上144名乘客和6名機(jī)組人員全部遇難。01什么是人為因素？航空心理學(xué)2015年3月24日，由西班牙巴塞羅那飛往德國(guó)杜塞爾多夫的德翼航空客機(jī)在法國(guó)南部墜毀，機(jī)上144名乘客和6名機(jī)組人員全部遇難。01什么是人為因素？研究人與機(jī)器在功能上的匹配問(wèn)題，研究機(jī)載設(shè)備應(yīng)該怎樣設(shè)計(jì)才有利于飛行員的操作，從而達(dá)到高工效。航空工效學(xué)01什么是人為因素？研究航空環(huán)境中的心身疾病、特定環(huán)境(如跨時(shí)區(qū)飛行和夜間飛行)對(duì)飛行員的影響、藥物、酒精的副作用等。航空醫(yī)學(xué)與航空生理學(xué)01什么是人為因素？為駕駛艙的設(shè)計(jì)提供人體測(cè)量學(xué)和生物力學(xué)參數(shù)。人體測(cè)量學(xué)、生物力學(xué)01什么是人為因素？飛行事故調(diào)查學(xué)為飛行器的改進(jìn)和飛行人員的教育提供強(qiáng)有力的素材。統(tǒng)計(jì)學(xué)是分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和進(jìn)行趨勢(shì)預(yù)測(cè)的必不可少的工具。飛行事故調(diào)查學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)02為什么要研究人為因素？

運(yùn)輸量顯著增長(zhǎng)；

航空器大型化；

公眾對(duì)安全的關(guān)注和要求越來(lái)越高航空運(yùn)輸業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)：

降低事故率和事故數(shù)量民航業(yè)的使命和任務(wù)（ICAO）：模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）注：數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)民航安全科學(xué)研究所02為什么要研究人為因素？模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）02為什么要研究人為因素？3/4以上的飛行事故都是由于人為的原因所造成?，F(xiàn)有的駕駛艙人－飛機(jī)環(huán)境中，人是最薄弱的環(huán)節(jié)。只有切實(shí)改善人的行為，有效阻止人為錯(cuò)誤造成嚴(yán)重后果，航空事故率才有望獲得實(shí)質(zhì)性的下降。降低航空事故率的重點(diǎn)應(yīng)放在改進(jìn)人為因素上安全成就與發(fā)展歷史03人為因素研究的發(fā)展歷程安全成就與發(fā)展歷史03人為因素研究的發(fā)展歷程航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程70年代以前從技術(shù)角度；

70至90年代從人的角度；

90年代以后從組織角度。航空業(yè)考慮安全問(wèn)題經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期：摘自國(guó)際民航組織前理事會(huì)主席柯臺(tái)德博士在1999年的講演航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程70年代以前從技術(shù)角度從萊特兄弟的飛機(jī)1903年第一次飛起到七十年代中期，人們致力于從技術(shù)方面改善航空安全，并取得了很大的成功。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程然而，這種著眼于技術(shù)改善安全的努力在上世紀(jì)七十年代遇到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。五六十年代航空事故率快速下降后，到七十年代趨勢(shì)變得平緩起來(lái)。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程與此同時(shí)，事故分析技術(shù)有了重大改進(jìn)，發(fā)展了事件鏈概念，不再局限于直接原因。新的事故的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果使得航空界大為震驚，80%以上的航空事故居然不是由于技術(shù)原因，而是因?yàn)槿藶橐蛩?！于是航空界掀起了重視人為因素的熱潮。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程70年代至90年代從人的角度早期的人為因素的研究主要從兩個(gè)方面展開(kāi)：一、基于“技術(shù)驅(qū)動(dòng)”，將人機(jī)工程學(xué)作為研究的理論基礎(chǔ)，改善飛機(jī)、駕駛艙及各部件的設(shè)計(jì)，使之達(dá)到人機(jī)匹配。二、對(duì)已有“航空生理學(xué)”和“航空心理學(xué)”的推廣和應(yīng)用。人們綜合應(yīng)用這些知識(shí)，深入研究人的能力極限，疲勞的影響與控制，如何控制思想壓力等問(wèn)題，并通過(guò)培訓(xùn)廣泛傳播相關(guān)知識(shí)，希望能夠提高航空人員的自我調(diào)控能力。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程70年代至90年代從人的角度不久，人們逐漸把注意力集中到安全關(guān)鍵問(wèn)題---人為差錯(cuò)，對(duì)差錯(cuò)產(chǎn)生的原因進(jìn)行了廣泛探究，并集中對(duì)“情景意識(shí)”進(jìn)行深入研究，也總結(jié)出一些有效的防錯(cuò)對(duì)策。這一時(shí)期的最積極成果當(dāng)數(shù)CRM，開(kāi)始稱“駕駛艙資源管理”，后來(lái)改稱“機(jī)組資源管理”?，F(xiàn)在CRM已經(jīng)成為一種行業(yè)觀念，基于這種觀念對(duì)飛行員的培訓(xùn)也由著眼于培訓(xùn)個(gè)人改為重在培訓(xùn)機(jī)組。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程70年代至90年代從人的角度隨著對(duì)人為因素研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)人處在廣泛的聯(lián)系中，受所處環(huán)境與條件的多重影響，復(fù)雜多變，孤立、片面、靜止地研究人的行為是不現(xiàn)實(shí)的。人們首先注意到了文化氛圍對(duì)人的影響。“安全文化”問(wèn)題由核工業(yè)于上世紀(jì)七十年代提出，到八十年代航空業(yè)普遍開(kāi)始重視安全文化建設(shè)。航空業(yè)安全思想的發(fā)展03人為因素研究的發(fā)展歷程90年代以后從組織角度隨著對(duì)人為因素研究的深入，人們開(kāi)始在人所處系統(tǒng)環(huán)境中考慮人的安全行為，從系統(tǒng)總體出發(fā)以系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)動(dòng)態(tài)地考慮安全問(wèn)題。也就是說(shuō)，進(jìn)入了從“組織角度”考慮安全問(wèn)題的時(shí)代。對(duì)于航空業(yè)來(lái)說(shuō)，這是上世紀(jì)九十年代發(fā)生的重大變革。從組織角度看安全問(wèn)題的一個(gè)主要表現(xiàn)是九十年代興起的綜合安全評(píng)估。03人為因素研究的發(fā)展歷程04人為因素研究理論模型

墨菲定律

海恩法則

事件鏈理論

SHEL模型

Reason模型

人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型美國(guó)航空工程師愛(ài)德華·墨菲（EdwardA.Murphy）總結(jié)得出：凡是有可能搞錯(cuò)的地方，一定會(huì)有人搞錯(cuò)，而且是以最壞的方式發(fā)生在最不利的時(shí)機(jī)。如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。英文原文：Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.墨菲定律（Murphy'sLaw）模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型主要內(nèi)容：一、任何事都沒(méi)有表面看起來(lái)那么簡(jiǎn)單；二、所有的事都會(huì)比你預(yù)計(jì)的時(shí)間長(zhǎng)；三、會(huì)出錯(cuò)的事總會(huì)出錯(cuò)；四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。墨菲定律（Murphy'sLaw）防微杜漸看淡壓力持平常心守正安分不圖僥幸模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩對(duì)多起航空事故深入分析研究后提出的，是航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。要消除一起嚴(yán)重事故，必須提前防控1000起事故隱患。在安全生產(chǎn)中，哪怕提前防控和治理了999起事故隱患，但只要有一起被忽略，就有可能誘發(fā)嚴(yán)重事故。海恩法則模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則事故征兆SOP事故隱患見(jiàn)微知著亡羊補(bǔ)牢前車之鑒模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型事故的發(fā)生是由于一系列的事件，如天氣不好、機(jī)械故障、判斷決策錯(cuò)誤、操縱處置不當(dāng)?shù)?，一環(huán)扣一環(huán)，最終釀成的。事件鏈（EventsChain）模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型SHEL模型是ElwynEdwands教授于1972年提出的，F(xiàn)rankHawkins于1975對(duì)其做了修改后發(fā)表。SHEL模型模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型飛行員是SHEL模型的核心！SHEL模型表明了航空系統(tǒng)中與飛行員構(gòu)成界面的四個(gè)要素及其相互關(guān)系，常用于分析飛行中人為因素的研究范圍及飛行員錯(cuò)誤的來(lái)源。注意：四周凹凸不平！謹(jǐn)慎匹配！SHEL模型模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型與飛行員構(gòu)成界面之一

S－Software（軟件）SHEL模型與飛行有關(guān)的所有信息：如儀表信息、通話信息以及文字資料等非物理性的信息。模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型與飛行員構(gòu)成界面之二

H－Hardware（硬件）SHEL模型飛機(jī)及其機(jī)載設(shè)備：如操縱器和顯示器等物理性設(shè)備模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型與飛行員構(gòu)成界面之三

E－Environment（環(huán)境）SHEL模型飛行員工作的駕駛艙環(huán)境、氣象、機(jī)場(chǎng)地形環(huán)境以及空域交通環(huán)境等04人為因素研究理論模型與飛行員構(gòu)成界面之四

L－Liveware（人）SHEL模型與飛行員飛行活動(dòng)有關(guān)的所有人員：乘務(wù)員、空中交通管制人員、機(jī)務(wù)人員、地面人員等04人為因素研究理論模型注意：四周凹凸不平！謹(jǐn)慎匹配！SHEL模型模塊4：大撤實(shí)操演練（4學(xué)時(shí)）04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）不安全行為系統(tǒng)失效防護(hù)層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在的問(wèn)題

CRM差

失去情景意識(shí)不安全行為的前提不安全行為系統(tǒng)失效防護(hù)層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在問(wèn)題

訓(xùn)練大綱有缺陷

機(jī)組搭配不當(dāng)潛在的問(wèn)題

CRM差

失去情景意識(shí)不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為系統(tǒng)失效防護(hù)層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在問(wèn)題

過(guò)分縮減成本政策不完善潛在問(wèn)題

訓(xùn)練大綱有缺陷

機(jī)組搭配不當(dāng)潛在問(wèn)題

CRM差

失去情景意識(shí)組織因素輸入資金不足不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為摘自Reason(1990)事故與損傷系統(tǒng)失效防護(hù)層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

傳統(tǒng)的分析方法

Reason理論

操縱者

系統(tǒng)

發(fā)生了什么；責(zé)任；處罰

為什么

邊緣核心04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）REASON理論與傳統(tǒng)的分析方法的區(qū)別：?jiǎn)⑹?：不能孤立看待一線操作。一線人員不安全行為的發(fā)生有由特定組織管理造就的前提和條件；這些“潛在條件”對(duì)于像航空業(yè)這樣現(xiàn)代先進(jìn)的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)強(qiáng)化到起決定性作用。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示2：強(qiáng)調(diào)管理層，特別是決策者的主導(dǎo)作用。管理者的決策主導(dǎo)了系統(tǒng)的狀態(tài)，系統(tǒng)的狀態(tài)決定了一線操作人員所處的環(huán)境和條件，從而促成了不安全行為的發(fā)生。所以，良好的管理是確保系統(tǒng)安全的根本要素。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示3：突出防護(hù)層次的重要性?，F(xiàn)代多層保護(hù)的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，在一線人員發(fā)生不安全行為之后往往會(huì)有保護(hù)措施阻止不安全行為產(chǎn)生不安全后果，或者減小不安全行為造成的損失。這個(gè)保護(hù)層增加了系統(tǒng)安全度，是強(qiáng)化系統(tǒng)安全的重要措施。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示4：事故必然性與偶然性的關(guān)系。只有多個(gè)潛在因素組合在一起的時(shí)候，即各層奶酪的洞對(duì)齊貫通，才會(huì)導(dǎo)致事故。因此事故的發(fā)生又具有很大的偶然性。但只要缺陷（漏洞）存在，系統(tǒng)就有了發(fā)生事故的前提條件，雖然一段時(shí)間并未發(fā)生，也難以預(yù)測(cè)何時(shí)何地會(huì)發(fā)生，但總有一天會(huì)發(fā)生。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）50安全決策安全監(jiān)督安全行為的前提安全行為對(duì)策:將奶酪上的洞堵上安全監(jiān)督安全行為的前提安全決策安全行為04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）51REASON模型關(guān)注的是事故因果鏈中的潛在原因（隱患）。不過(guò)Reason模型僅僅是理論，沒(méi)有詳細(xì)定義不安全因素，沒(méi)有解決在民用航空領(lǐng)域如何應(yīng)用的問(wèn)題。換句話說(shuō)，該理論沒(méi)有明確“奶酪上的洞”具體指的是什么，只有了解了系統(tǒng)的缺陷所在或者說(shuō)弄清了“洞”的本質(zhì)后，才能在事故調(diào)查中予以確認(rèn)或者在事故發(fā)生之前檢測(cè)并糾正這些缺陷。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

人為因素分類與分析系統(tǒng)是美國(guó)Wiegmann和Shappell于2000年提出的，最初用于美國(guó)海軍及海軍陸戰(zhàn)隊(duì)事故調(diào)查和數(shù)據(jù)分析

此系統(tǒng)以Reason模型為理論基礎(chǔ)，描述顯性差錯(cuò)和隱性差錯(cuò)，或者說(shuō)明確“奶酪上的洞”什么

FAA提出04人為因素研究理論模型人為因素分析和分類系統(tǒng)(HumanFactorAnalysisandCla