上頜骨缺損手術(shù)功能修復(fù)重建的專家共識(shí)

T/CHSAXX—2022

ICS11.060.01

C05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHSAXX-2022

上頜骨缺損手術(shù)功能修復(fù)重建的專家共識(shí)

Expertconsensusstatementonsurgicalreconstructionprinciplefor

mandibulardefect

（征求意見(jiàn)稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布

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T/CHSAXX—2022

上頜骨缺損功能修復(fù)重建的專家共識(shí)

1范圍

1.1適應(yīng)證

1)腫瘤、外傷和炎癥等造成的后天性上頜骨缺損；

2)先天性上頜骨發(fā)育畸形缺損。

1.2禁忌證

1）患者全身狀況差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的全麻手術(shù)；

2）口腔頜面部存在無(wú)法根治的口腔惡性腫瘤、進(jìn)展期炎癥等嚴(yán)重局部影響愈合的疾?。?/p>

3）患有精神疾病、癲癇以及張口重度受限患者，不宜采用贗復(fù)阻塞器治療。

2術(shù)語(yǔ)

2.1上頜骨缺損

指由于腫瘤及腫瘤術(shù)后、創(chuàng)傷造成的上頜骨的缺損。上頜骨是顏面部中1/3的骨骼，

是顏面部外形的主要支撐結(jié)構(gòu)，其缺損直接影響患者的口腔功能及容顏，并常伴有口鼻相

通、面部軟組織或眼球下陷。國(guó)內(nèi)外為了便于交流，提出了多種分類方法，其中較常見(jiàn)的

為JamesBrown法和趙銥民八分類法[1-4]。

2.2血管化骨移植

指從病人供區(qū)切取適合大小的骨組織，并包括它的供血血管，制備成離體的骨（?。┢?/p>

復(fù)合組織瓣，通過(guò)顯微外科技術(shù)將復(fù)合組織瓣的血管與缺損部位的血管吻合，獲得良好的動(dòng)

脈供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位長(zhǎng)期存活。

2.3穿顴種植聯(lián)合軟組織皮瓣（ZIP）

指采用穿顴種植體植入一側(cè)或雙側(cè)顴骨體，用血管化軟組織皮瓣修復(fù)口鼻相通缺損。穿

顴種植體的修復(fù)平臺(tái)穿出軟組織皮瓣來(lái)修復(fù)牙列缺損或缺失[5]。

2.4頜面贗復(fù)體

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頜面贗復(fù)體需要口腔修復(fù)、種植、頜面外科等多學(xué)科參與，主要解決腫瘤、外傷及先天

性畸形等導(dǎo)致的頜骨缺損和面部缺損(如眼、耳、鼻)的疑難病癥，利用人工修復(fù)體恢復(fù)和重

建患者的咀嚼、語(yǔ)言及吞咽功能，在形態(tài)、顏色、質(zhì)感上盡量恢復(fù)患者的外觀。

3贗復(fù)治療

上頜骨切除術(shù)后患者可以采用不同形式的贗復(fù)治療，尤其是未進(jìn)行同期骨重建的病例，

可恢復(fù)部分口腔功能。早期贗復(fù)治療一般選擇在術(shù)后7-10日左右拆除口內(nèi)輔料（多為碘仿

打包）之后，采用腭護(hù)板來(lái)分隔口鼻腔。三個(gè)月后可酌情進(jìn)行永久性贗復(fù)治療。

目前絕大多數(shù)上頜骨缺損都需要贗復(fù)治療，上頜骨缺損多伴有鄰近軟組織的缺損，形成

了不規(guī)則的缺損形態(tài)，導(dǎo)致固位困難，使得上頜頜骨缺損修復(fù)的設(shè)計(jì)要求高和制作難度大。

為了實(shí)現(xiàn)良好的修復(fù)效果，宜遵循以下原則[1,2]:

1)盡可能早期修復(fù):以利于保護(hù)手術(shù)創(chuàng)面、減少術(shù)后瘢痕攣縮、盡早恢復(fù)部分功

能，建議術(shù)后7-10天制作早期暫時(shí)性上頜骨缺損贗復(fù)體;術(shù)后3個(gè)月待創(chuàng)口完全愈

合，接受放療患者待放療結(jié)束后2月，即可制作永久性贗復(fù)體；

2)恢復(fù)生理功能優(yōu)先:制作贗復(fù)體應(yīng)盡可能恢復(fù)咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、吮吸等生理功

能，當(dāng)功能恢復(fù)和外形重建之間有矛盾時(shí)，宜以功能恢復(fù)為主；

3)盡量保護(hù)余留組織:除必須拔除的殘根或過(guò)度松動(dòng)牙，骨尖、骨突的修整，以及瘢

痕組織的切除等外，盡量保存余留組織；

4)應(yīng)有足夠的固位力:在贗復(fù)體設(shè)計(jì)時(shí)須仔細(xì)檢查、綜合考慮，盡量利用現(xiàn)有組織獲

得足夠的固位力；數(shù)字化贗復(fù)可以利用三維掃描詳細(xì)獲取并重建缺損區(qū)周圍的結(jié)

構(gòu)，利于倒凹的獲取和利用?？稍谑Ｓ囝M骨上設(shè)計(jì)種植體，利用附著體增加贗復(fù)

體的固位力。

5)制作上盡可能的堅(jiān)固輕巧，戴用舒適，摘戴方便:在確保足夠的固位和支持的要求

下，修復(fù)體還必須設(shè)計(jì)得輕巧牢固；支架設(shè)計(jì)不宜過(guò)于復(fù)雜，基托不宜過(guò)厚，在

組織缺損區(qū)的基托應(yīng)采用中空的設(shè)計(jì)以便減輕重量。

4血管化骨移植重建上頜骨缺損

血管化自體骨移植是目前上頜骨重建的重要治療方案，可進(jìn)行即刻牙種植的移植，供區(qū)

通常選擇髂骨、腓骨、肩胛骨。

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腓骨是目前應(yīng)用最廣泛的供區(qū)，可提供最長(zhǎng)達(dá)25cm的移植骨長(zhǎng)度，血管蒂恒定，其攜帶

的小腿外側(cè)穿支皮島軟組織量薄，可適用于上唇攣縮或眶下區(qū)軟組織缺損的上頜骨修復(fù)；髂

骨的骨量最豐富，有利于種植牙植入，同時(shí)攜帶由旋髂深動(dòng)脈供血的腹內(nèi)斜肌島狀瓣或皮瓣，

可作為骨-肌復(fù)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)，但僅能提供9-10cm的長(zhǎng)度，對(duì)于雙側(cè)上頜骨缺損、伴有

面部皮膚缺損的患者不宜采用；肩胛骨瓣的優(yōu)勢(shì)在于可攜帶組織量充足的軟組織皮島，可以

修復(fù)伴有大面積皮膚或復(fù)合組織缺損的上頜骨缺損病例，但肩胛骨菲薄，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)征

[6,7,8]。

5設(shè)備

5.1動(dòng)力設(shè)備及器械

同下頜骨重建一樣，用于上頜骨重建過(guò)程中受植床骨質(zhì)的預(yù)備、供區(qū)骨的截取和移植骨

的塑形；常用的動(dòng)力設(shè)備包括動(dòng)力源和工作頭（如往復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、磨頭和鉆頭）；涉及到

同期種植修復(fù)的患者，需要種植動(dòng)力與慢速手機(jī)。

5.2數(shù)字化軟件

主要用于上頜骨重建手術(shù)術(shù)前規(guī)劃，數(shù)字化外科軟件需要具備下列功能:數(shù)據(jù)的三維重

建和測(cè)量；手術(shù)方案的規(guī)劃，包括分割、融合、路徑規(guī)劃等多種功能模塊；手術(shù)方案的導(dǎo)出。

5.3手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)

是將病人術(shù)前或術(shù)中影像數(shù)據(jù)和手術(shù)床上病人解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，手術(shù)中跟蹤手術(shù)器

械并將器械的位置在病人影像上以虛擬探針的形式實(shí)時(shí)更新顯示，使醫(yī)生對(duì)器械相對(duì)病人

解剖結(jié)構(gòu)的位置一目了然，使外科手術(shù)更快速、更精確、更安全。

6手術(shù)的特點(diǎn)

6.1手術(shù)復(fù)雜,時(shí)間長(zhǎng)

由于需要對(duì)移植骨進(jìn)行定位、塑形及固定，上頜骨缺損骨重建術(shù)較軟組織修復(fù)術(shù)平均耗

時(shí)延長(zhǎng)2-3小時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的手術(shù)及全麻耐受度提出了一定要求，

需要進(jìn)行全身系統(tǒng)狀況做出全面評(píng)估，為上頜骨重建術(shù)進(jìn)行充分準(zhǔn)備。

6.2治療周期長(zhǎng)，步驟多

上頜骨功能重建涉及多學(xué)科的分工合作，治療周期長(zhǎng)、程序復(fù)雜，除重建手術(shù)外，為了

達(dá)到最終理想的修復(fù)目的，還需要牙種植及義齒修復(fù)等工作，對(duì)患者有醫(yī)從性和經(jīng)濟(jì)實(shí)力要

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求，在上頜骨重建前進(jìn)行必要的溝通和交流，并糾正可能影響治療效果的不健康生活習(xí)慣如

吸煙、飲酒等，避免影響最終的治療效果[9,10]。

7術(shù)前評(píng)估

7.1上頜骨缺損受區(qū)的檢查

7.1.1缺損范圍臨床評(píng)估

對(duì)腫瘤性疾病，需詳細(xì)了解上頜骨切除范圍，對(duì)眶下區(qū)、唇部皮膚以及頰部黏膜是否會(huì)

有累及要有預(yù)判，明確切口入路。對(duì)于因外傷、感染等后天因素或先天畸形導(dǎo)致的頜骨缺損

二期重建，除頜骨缺損范圍外，還應(yīng)對(duì)周圍軟組織情況進(jìn)行評(píng)估，如軟組織是否有缺損或瘢

痕攣縮、局部組織是否接受過(guò)放療、血供和鄰近血管情況、軟組織豐度對(duì)術(shù)后外形的影響等。

頜骨缺損合并軟組織缺損的嚴(yán)重程度與手術(shù)重建難度及修復(fù)后效果有密切關(guān)系[7]。

7.1.2影像學(xué)檢查

對(duì)上頜骨重建的患者應(yīng)進(jìn)行頜面部螺旋CT掃描和全景片拍攝，如需數(shù)字化設(shè)計(jì)則需要

層厚在1mm以下的CT掃描。

7.1.3口內(nèi)檢查

對(duì)于腫瘤切除同期重建的患者，術(shù)前應(yīng)明確了解上頜腫物是否累及軟腭、唇頰側(cè)腫物是

否累及至口腔前庭溝底部。超越中線的上頜腫物是否累及鼻中隔。對(duì)于二期頜骨缺損修復(fù)治

療前，必須對(duì)患者的全身情況，特別是口腔頜面部局部情況做詳細(xì)的檢查，主要包括張口度

的情況和余留牙的牙周情況。上唇與前頰部的攣縮程度對(duì)與采用阻塞器贗復(fù)治療的影響等。

7.2供區(qū)的評(píng)估

供區(qū)宜進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查對(duì)骨瓣的骨量、形貌有全面的了解，使骨瓣的選擇更具針對(duì)

性，對(duì)于需要進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)的病例，薄層CT檢查（層厚小于1mm）則是必需的。另外，術(shù)

前還需要排除供區(qū)的各類發(fā)育畸形(包括血管變異)、炎癥、創(chuàng)傷等疾病并對(duì)皮島穿支血管進(jìn)

行精確定位。推薦通過(guò)多普勒超聲、CT血管造影或磁共振血管造影等技術(shù)對(duì)供區(qū)血管是否存

在變異和皮島的穿支進(jìn)行仔細(xì)檢查。

8重建時(shí)機(jī)的選擇

8.1一期骨重建

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對(duì)于因腫瘤、炎癥等疾病需切除上頜骨并修復(fù)的病人，上頜骨切除手術(shù)實(shí)施的同時(shí)進(jìn)行

上頜骨缺損一期即刻重建手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)：可以一期封閉口鼻相通，恢復(fù)面中1/3面容，防

止上唇、頰部以及眶下區(qū)軟組織攣縮，避免下瞼外翻以及眼球下陷所產(chǎn)生的復(fù)視等癥狀[8]。

8.2二期骨重建

部分腫瘤患者局部或全身不具備條件即刻修復(fù)上頜骨缺損，還有部分長(zhǎng)期佩戴贗復(fù)體

修復(fù)效果不佳的患者，可擇期進(jìn)行二期骨重建。在二期重建當(dāng)中，上唇及頰部軟組織攣縮所

產(chǎn)生的軟組織量不足是二期上頜骨重建的難點(diǎn)，在做骨性框架重建的同時(shí)應(yīng)注意軟組織恢

復(fù)的問(wèn)題。

9操作規(guī)范

9.1數(shù)字化數(shù)據(jù)采集與虛擬外科設(shè)計(jì)

基于影像學(xué)（CT）數(shù)據(jù)的采集，重建、分割影像學(xué)數(shù)據(jù)，構(gòu)建缺損的診斷模型。利用虛

擬外科手術(shù)軟件進(jìn)行手術(shù)模擬與分析，還能夠用來(lái)術(shù)后精準(zhǔn)度的比較。

數(shù)字化治療方案規(guī)劃的主要內(nèi)容包括:

（1）明確腫瘤切除范圍，確定截骨線；

（2）余留上下頜骨位置關(guān)系的調(diào)整與確認(rèn)；

（3）確定修復(fù)完成后義齒牙列的最佳位置；

（4）依據(jù)虛擬牙列的位置規(guī)劃種植體位置及角度；

（5）結(jié)合擬修復(fù)的頜骨外形輪廓與種植體位置角度對(duì)參照鏡像翻轉(zhuǎn)健側(cè)頜骨模型；越

過(guò)中線的缺損，可以選擇健康人頜骨數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)編輯，并對(duì)移植骨的切割、塑形并在缺損

區(qū)的空間定位進(jìn)行模擬；

（6）將虛擬設(shè)計(jì)完成后的頜骨重建模型輸出，3D打印獲得實(shí)物模型，用于預(yù)彎鈦板；

（7）設(shè)計(jì)手術(shù)輔助導(dǎo)板，以將虛擬設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中；

（8）植入骨段的設(shè)計(jì)及生物力學(xué)分析;

（9）手術(shù)輔助導(dǎo)板與手術(shù)導(dǎo)航是將虛擬設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中的不同方式，可以

根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。

9.2上頜骨的塑形要點(diǎn)

由于上頜骨的特殊形態(tài)，移植骨必須經(jīng)過(guò)塑形才能與之匹配，主要要點(diǎn)為：

（1）對(duì)于低位（JamesBrownI-II類）的上頜骨缺損，移植骨的塑形主要是塑造上

頜牙弓的形態(tài)，構(gòu)建出牙槽突形態(tài)便于后期種植義齒修復(fù)；

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（2）對(duì)于高位上頜骨缺損，除了要構(gòu)建上頜牙弓形態(tài)還需要構(gòu)建上頜骨的生物力學(xué)

支柱，常用的重建支柱有鼻旁支柱、顴上頜支柱。

（3）對(duì)于伴有眶底缺失眼球下陷的高位上頜骨缺損，除上述解剖結(jié)構(gòu)外還要考慮眶

底的重建，此類情況也可以采用個(gè)性化生物代用品如鈦網(wǎng)等聯(lián)合血管化自體骨

移植來(lái)重建上頜骨缺損。

9.3軟組織瓣聯(lián)合穿顴種植修復(fù)上頜骨缺損

以往認(rèn)為，采用軟組織皮瓣修復(fù)上頜缺損僅僅能夠起到關(guān)閉口鼻瘺的目的，無(wú)法同期

或二期獲得義齒的修復(fù)。近年來(lái)，隨著種植技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于雙側(cè)上頜骨低位缺損患者，可

以采用軟組織皮瓣修復(fù)口鼻相通，同期植入4枚顴骨種植體，顴骨種植體可穿出皮瓣直至口

腔內(nèi)，能夠達(dá)到義齒即刻負(fù)載的效果，使得在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)最大限度的恢復(fù)口腔功能。

10上頜骨重建術(shù)后的義齒修復(fù)

10.1義齒修復(fù)前外科

10.1.1軟組織誘導(dǎo)成型術(shù)

上頜骨重建患者牙槽嵴表面常有皮瓣或松軟肥厚的軟組織覆蓋，不利于維持健康的種

植體周圍組織。因此，去除重建牙槽嵴表面的皮瓣或松軟的軟組織，誘導(dǎo)健康的附著牙齦黏

膜十分重要，常用的軟組織誘導(dǎo)成形手段包括：

（1）自行黏膜化：小面積的缺損，采用直接在保留骨膜的牙槽嵴表面碘仿紗包覆蓋，

刺激骨膜表面肉芽組織生長(zhǎng)，二期上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，黏膜化，形成較薄的口腔黏膜覆蓋在牙槽

嵴頂；

（2）植入人工再生型生物補(bǔ)片：將生物補(bǔ)片剪裁后，平鋪于牙槽嵴骨膜之上，打包加

壓，待正?？谇簧掀ぜ?xì)胞長(zhǎng)入此細(xì)胞支架，形成健康的附著上皮；

（3）移植自體角化黏膜：通常采用硬腭黏膜進(jìn)行移植，對(duì)于較大缺損，建議分塊移植，

是獲得附著上皮的最理想方法。

10.1.2前庭溝成形術(shù)

前庭溝成形術(shù)有利于形成正常的牙槽嵴形態(tài)，松解唇頰區(qū)域的軟組織不足，使種植義齒

獲得足夠的修復(fù)空間，同時(shí)有利于后期維護(hù)種植體周圍組織的健康。常見(jiàn)的方法是利用口內(nèi)

牙槽嵴頂多余的移植皮瓣或者黏膜，在牙槽嵴偏舌側(cè)設(shè)計(jì)切口，向唇頰側(cè)翻瓣顯露牙槽嵴頂，

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然后松解唇頰側(cè)前庭溝，將翻起的軟組織瓣邊緣縫合于前庭溝底，裸露的牙槽嵴頂骨面采用

本文10.1.1所述的軟組織誘導(dǎo)成形術(shù)。

10.2常用義齒修復(fù)方式

10.2.1可摘義齒阻塞器修復(fù)

即贗復(fù)體治療，是最常見(jiàn)的上頜骨缺損的修復(fù)方式。以余留牙為基牙，通過(guò)設(shè)計(jì)卡環(huán)等

固位體佩戴阻塞器，義齒修復(fù)可同阻塞器一體也可分段來(lái)完成。當(dāng)余留牙數(shù)量較少或者沒(méi)有

基牙等情況下，可利用軟組織倒凹來(lái)給阻塞器提供固位力。在余留牙槽骨上或重建后的移植

骨上，可植入牙種植體來(lái)共同參與活動(dòng)義齒阻塞器修復(fù)，提供可靠的固位力與一定的支持力，

此時(shí)種植體與修復(fù)體之間多通過(guò)精密附著體形式進(jìn)行連接[11,12]。

10.2.2種植體支持式的固定義齒修復(fù)

當(dāng)余留牙槽嵴或移植骨塊形態(tài)良好，患者咬合關(guān)系基本正常，牙槽嵴黏膜具備較好種植

條件，預(yù)計(jì)種植固定修復(fù)后可以滿足修復(fù)體自潔或清潔條件時(shí)，可以進(jìn)行種植體支持的固定

義齒修復(fù)。種植上部修復(fù)體建議采用螺絲固位的方式[13,14]。移植骨塊近遠(yuǎn)中邊緣處不宜植入

種植體，修復(fù)體可在固定義齒的近遠(yuǎn)中設(shè)計(jì)不大于1cm的懸臂。二期種植體植入前，需要拍

攝CBCT明確下頜骨重建術(shù)中鈦板及鈦釘?shù)奈恢茫绻N植體無(wú)法避開(kāi)鈦板及鈦釘位置，則需

拆除鈦板[15]。

11常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理

11.1受區(qū)并發(fā)癥

11.1.1移植骨相關(guān)并發(fā)癥:骨瓣危象通常發(fā)生于術(shù)后3天內(nèi)，一般可通過(guò)皮島觀察了解骨

瓣的血供情況，但對(duì)于無(wú)皮島骨瓣的觀察可采用便攜式超聲檢測(cè)血管蒂血流信號(hào)；感染常見(jiàn)

于骨瓣的部分壞死或鼻腔分泌物引流不暢引起，因此頜骨重建術(shù)中應(yīng)注意鼻腔分泌物的充

分引流。

11.1.2植入物相關(guān)并發(fā)癥:植入假體（鈦網(wǎng)或其他生物材料）暴露，通常發(fā)生于眶下軟組織

菲薄部位，特別是術(shù)區(qū)經(jīng)過(guò)放療或者術(shù)后放療造成了局部軟組織血供不良，再加上假體的摩

擦?xí)斐杉袤w暴露［16，17,18］。

11.1.3口鼻瘺：常發(fā)生在軟硬腭交界部位，可能與術(shù)后軟腭的頻繁的生理性活動(dòng)有關(guān)；常

發(fā)生于口鼻瘺缺損較大，而移植的軟組織瓣組織量不足的情況，也可見(jiàn)于髂骨肌瓣聯(lián)合腹內(nèi)

斜肌瓣無(wú)法嚴(yán)密封閉口鼻瘺的情況下[18]。

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11.2供區(qū)并發(fā)癥

腹壁疝氣是髂骨組織瓣術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因此應(yīng)注意供區(qū)創(chuàng)面的分層縫合，通常將腹橫

肌-髂腰肌、腹內(nèi)斜肌-臀中大肌、腹外斜肌腱膜的嚴(yán)密分層縫合可有效防止腹疝的發(fā)生；小

腿部腫脹以及疼痛是腓骨組織瓣術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后可行小腿的抬高以及一周后的逐步

功能康復(fù)鍛煉；肩功能(外展、伸、屈)減弱是肩胛骨組織瓣術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因此應(yīng)盡

量避免獲取與根治性頸清同側(cè)肩胛骨，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)大小圓肌的復(fù)位固定，術(shù)后一周可逐步

配合肩功能康復(fù)鍛煉[19,20，21]。

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