內(nèi)科護理手冊

內(nèi)科護理

第一節(jié)內(nèi)科一般護理及重癥護理

一、內(nèi)科一般護理常規(guī)

(1)主動熱情接待新人院的病人，向病人介紹病房環(huán)境、科室主任、護士長、主管醫(yī)生、

主管護土及有關(guān)制度，并通知醫(yī)生。

(2)每日應為新人院病人測體溫、脈搏、呼吸各2次，連測3cl后改每日測1次。37.5℃

以上者每日測4次，連測3d,體溫降至正常后，再改為每日測1次。38.5℃以上者每4h測：1

次。血壓按醫(yī)囑測量。急診人院病人應立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。每周測量體重1次。

(3)隨時對病人進行衛(wèi)生宣傳教育，如飯前便后洗手，每周洗頭1次、剪指甲1次，督促

病人定期洗澡，危重病人每周擦澡1次。

(4)根據(jù)病情實施分級護理及心理護理。

(5)按醫(yī)囑給予病人基本飲食或治療飲食。探視人員所帶食物須經(jīng)醫(yī)護人員同意后方可食

用。

(6)根據(jù)醫(yī)囑記錄24h出入水量，為重危病人制定護理計劃，并做好護理記錄

(7)觀察病情變化，做好急救準備，隨時進行搶救。

(8)為重危及長期臥床病人建立翻身登記卡，每2h翻身1次，皮膚護理每日1次。

(9)正確留取各種標本，及忖送驗。

(10)記錄每I」大小便次數(shù)。3II無大便或大便次數(shù)增多者，及時通知醫(yī)生處理。

(11)保持病室清潔、整齊、安靜、舒適、通風良好，室溫保持在18-24C,相對濕度50%-60%o

必要時:病室用紫外線照射或乳酸熏蒸進行空氣消毒。病人死亡或出院后應進行終末消毒。

(12)做好健康教育，病人出院前給予出院指導。

二、內(nèi)科重癥護理

(一)高熱

體溫超過39V稱為高熱。根據(jù)致熱源的性質(zhì)和來源不同，常分為感染性和非感染性兩大類。

感染性高熱以細菌引起的最多見，病毒次之。非感染性高熱則多見于結(jié)締組織多和腫瘤其次為

中樞性高熱中暑。

1.觀察要點

(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。

(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。

(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。

(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫瘢。

(6)降溫時，要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)一級護理，絕對臥床休息。

(3)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵病人多飲水，每

1

日不低于3000ml。不能進食者，按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。

（4）每4h測1次體溫、脈搏、呼吸，必要時測量肛溫。采用降溫措施后30min復測體

溫，并記錄。體溫驟退至36V以下時，停止降溫并酌情給予保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、

血壓下降等現(xiàn)象。

（5）降溫：①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋或化學致冷袋。②溫水或酒精擦浴，亦可與酒

精擦浴交替進行。③腸道無疾病的病人可用冷（4℃）生理鹽水50—150ral低壓保留灌腸。④持

續(xù)高熱不退者，按醫(yī)囑給藥物降溫，注意避免體溫驟降，防止發(fā)生虛脫。

（6）口腔護理：飯前、飯后、睡前協(xié)助病人用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能

漱口者，每日用生理鹽水棉球清潔口腔2?3次；潰瘍處蛛以冰硼散或錫類散，每日3—4次。

口唇干裂者涂以液狀石蠟。

）皮膚護理：及時擦干汗液，更換衣服、床單，協(xié)助年老體弱及危重病人翻身，并做

（7;;

皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生。

（8）對澹妄、煩躁不安、昏迷的病人應加床擋，以防墜床。

（9）高熱原因待查，疑有傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病處理。

（二）昏迷

昏迷是因腦功能嚴重障礙引起的，以意識喪失、運動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨

床表現(xiàn)，是多種原因引起的大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)高度抑制而產(chǎn)生的一種狀態(tài)，其病情嚴

重復雜，常可隨時危及病人生命。

1.觀察要點

（1）昏迷程度及伴隨癥狀。

（2）有無大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，壓眶及針刺皮膚有無反應.

（3）體溫升高或降低的程度，發(fā)熱及其熱型。

（4）脈搏的頻率、節(jié)律。

（5）呼吸的深度、頻率和氣味。如糖尿病酮癥酸中毒時呼氣呈爛蘋果味，肝昏迷時呈氨味,

尿毒癥時呈大蒜味等。

（6）血壓顯著增高者，注意有無高血壓腦病及顱內(nèi)壓增高征象；血壓過低者，注意有無微

循環(huán)障礙。

（7）皮膚黏膜有無淤點或淤斑。

（8）有無墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

（9）意識、瞳孔、各種反射及肢體活動情況。

2.護理常規(guī)

（1）執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)及原發(fā)病護理常規(guī)。

（2）病人取平臥位，頭偏向一側(cè)。取下活動義齒，以防誤人氣管。舌后墜時用舌鉗將舌拉

出。

（3）必要時特別護理，嚴密觀察病情變化，制定護理計劃。根據(jù)病情每30min4h測量脈

搏、呼吸、血壓各1次，4h測體溫1次。注意觀察意識、瞳孔、各種反射、肢體活動等，做好

護理記錄。

（4）呼吸困難時給氧氣吸入，氧流量根據(jù)病情而定，一般2—4L/min,注意保持鼻導管

通暢。必要時氣管切開或用人工呼吸機輔助呼吸。

2

(5)保證足夠的營養(yǎng)和水分。根據(jù)病情給鼻飼飲食或要素飲食。

(6)口腔護理：每日用生理鹽水、復方硼酸溶液棉球擦洗口腔2—3次?？谇幻訝€時涂以

冰硼散，口唇干裂者涂以液狀石蠟。如病人呈張口呼吸，用生理鹽水紗布覆蓋。

(7)眼睛不能閉合時，用生理鹽水紗布覆蓋或用抗生素眼膏點眼，防止發(fā)生角膜干燥。

(8)每2h翻身拍背1次，預防肺部并發(fā)癥，及時吸痰，注意保曖，避免受涼。

(9)預防泌尿系統(tǒng)感染。尿失禁或尿潴留病人留置導尿管，開放引流或4h放尿1次。每

日用0.1%新潔爾滅或碘伏棉球擦洗尿道口1?2次，遵醫(yī)囑1：5000吠喃西林溶液沖洗膀胱,

定時更換導尿管。

(10)預防褥瘡。保持床鋪清潔、干燥、平整、無皺褶。每2h更換體位1次，用溫水或

40~,6酒精按摩受壓部位。骨突出處墊氣圈、棉圈或海綿墊。也可使用氣墊床。

(11)煩躁不安者，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，適當約束或加床擋，以防墜床。

(12)保持大便通暢，便秘者給緩瀉劑(胃管注入)，或開塞露塞肛，3日無大便者可小量

低壓灌腸。

(13)病情穩(wěn)定后，協(xié)助肢體被動運動，以防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強直和足下垂。

(14)備齊搶救藥品和器械。

(三)休克

休克是因感染、出血、脫水、心功能不全、過敏、嚴重創(chuàng)傷等所致的有效血循環(huán)量驟降、

微循環(huán)障礙和重要臟器血流灌注量不足而引起的綜合征。

1.觀察要點

(1)休克代償期：病人興奮，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細速；收縮壓正常，

舒張壓升高，脈壓差?。荒蛄繙p少。

(2)休克失代償期：精神狀態(tài)山興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍；皮膚黏膜山蒼白轉(zhuǎn)

為紫綃，四肢厥冷、出汗；脈搏細弱而快、血壓下降、脈壓差更小，收縮壓多在8.0kPa(60mmHg)

以下；尿量減少，甚至無尿；酸中毒表現(xiàn)，血.c02cp降低，紅細胞壓積增高。

(3)休克晚期：體溫不升，脈搏不能觸及、血壓測不到、無尿、意識不清甚至昏迷；出血

傾向，如皮下淤點或淤斑，內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血；栓塞表現(xiàn)，如心、肺、腎、胃腸道栓塞；溶

血征象，有黃疸、貧血、血紅蛋白尿等。

(4)有無合并心力衰竭和腎功能衰竭。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)有條件時安排病人于單人房間，保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。需要時專人護理,

記護理記錄單。

(3)病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或頭腿抬高30工

(4)吸氧：根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，一般4?6L/min。呼吸衰竭時遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑。

(5)建立靜脈通道：立即靜脈穿刺輸液，必要時進行深靜脈置管術(shù)或靜脈切開。

(6)保持呼吸道通暢：及時吸痰，必要時行氣管切開。取掉義齒，以防誤人氣管。

(7)每15~30min測脈搏、呼吸、血壓各1次，注意心率、心律變化，并記錄。

(8)每4h測1次體溫，39C以上給物理降溫，但應避免體溫驟降而加重休克。體溫不升

時給予保暖。

3

(9)準確執(zhí)行醫(yī)囑，用升壓藥時，注意藥物濃度和滴速，血壓穩(wěn)定后逐漸撤去升壓藥物。

(10)煩躁不安者，適當約束。注意觀察病情變化，如有無意識障礙，面色蒼白，U唇、

指甲發(fā)給，胸腹部出血點等。

(11)記錄24h出入水量，觀察尿量、顏色、尿相對密度(比重)。尿少者，可留置導尿管,

觀察記錄每小時尿量。必要時測中心靜脈壓。

(12)加強口腔護理和皮膚護理。

(13)備齊搶救藥品及器械。

(四)水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)

水和電解質(zhì)廣泛分布于機體細胞內(nèi)外，對維持機體的生命活動起著非常重要的作用。水和

電解質(zhì)代謝紊亂，在臨床十分常見，對病人的危害性也很大。常因疾病的影響所致。維持體液

酸堿度的相時穩(wěn)定性稱為酸堿平衡。如果體內(nèi)酸堿物質(zhì)的增減超過機體的調(diào)節(jié)代償能力，可致

肺、腎調(diào)節(jié)功能障礙，酸堿平衡紊亂。使體液酸堿度相對穩(wěn)定性破壞時，稱為酸堿失衡。

1.觀察要點

(1)生命體征、體重、尿量、尿相對密度的變化。

(2)高滲性脫水可分為輕、中、重度脫水。輕度脫水，如口渴、眼窩稍凹陷及尿少，缺水

量占體重的2%?4%；中度脫水時，極度口渴、皮膚彈性差、眼窩明顯凹陷，尿量進一步減少，

出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及酸中毒，缺水量占體重的4%?6%；重度脫水，表現(xiàn)為中度脫水癥狀加重外，

有發(fā)熱、煩躁、澹妄、昏迷及血壓下降，缺水量占體重的6%以上。

(3)低滲性脫水時，病人表現(xiàn)為倦怠無力、手足麻木、口渴不明顯，惡心、嘔吐、脈速、

血壓下降等，重者出現(xiàn)心、肺、腎重要臟器功能障礙等。

(4)等滲性脫水時，病人出現(xiàn)口渴、尿少、惡心、嘔吐、軟弱無力等。當體液短期喪失達

體重的40%時，出現(xiàn)血容量不足；達60%時，可有周圍循環(huán)衰竭及休克。

(5)低血鉀癥：表現(xiàn)為全身乏力、四肢肌肉松弛、腱反射減弱或消失、腹脹、心動過速、

過早搏動，重者血壓下降、呼吸困難及心臟驟停。

(6)高血鉀癥：表現(xiàn)為上升性弛緩性軟癱、呼吸肌麻痹、緩慢性心律失常、傳導阻滯、心

室纖顫。

(7)低鈣血癥：表現(xiàn)為手足抽搐、肌肉抽動等。

(8)低鈉血癥：表現(xiàn)為口渴、厭食、表情淡漠、肌肉疼痛痙攣、凹陷性水腫。

(9)代謝性酸中毒：表現(xiàn)為精神萎靡、口唇鮮紅、呼吸深長、昏迷及周圍循環(huán)衰竭。

(10)代謝性堿中毒：出現(xiàn)呼吸淺慢、嗜睡、性格改變、昏迷，以及低滲性缺水、低血鈣

的表現(xiàn)。

(11)呼吸性酸中毒：出現(xiàn)氣促、發(fā)綃、澹妄、昏迷、心室纖顫。

(12)呼吸性堿中毒：可有呼吸淺慢或短促，甚至嘆息樣呼吸，伴有手足及面部麻木和針

刺樣感覺異常。重者，可出現(xiàn)閉目不語，意識障礙、四肢抽搐等。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)一級護理，絕對臥床休息。

(3)按醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

(4)記護理記錄單。準確詳細記錄24h出入水量。注意觀察尿量，每小時尿量少于30mi

4

時，及時通知醫(yī)生。

(5)煩躁不安者，適當約束或加床擋，防止墜床。

(6)輕度脫水病人可口服0.9%食鹽水，重者靜脈補液。補液原則：先鹽后糖，先快后

慢，見尿補鉀。低滲、等滲脫水時避免大量喝白開水，以免加重休克。

(7)輕度缺鉀病人，多吃含鉀豐富食物(如橘子原汁、魚、蘑菇等)或口服10%氯化鉀

溶液，重者按醫(yī)囑補充。補鉀時不宜過濃(一般500ral液體加1g),不宜過快(每小時不超過

1s),不宜過量(24h不超過6g),不宜過早(每小時尿量在30ml以上，每日尿量700ml以上)。

(8)靜脈補鉀注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)有高鉀血癥時立即停止補鉀，按醫(yī)囑給鈣劑、碳酸氫鈉、

胰島素等。

(9)輕度低鈉病人，可飲0.9%食鹽水；重者，按醫(yī)囑補給生理鹽水或碳酸氫鈉。及時

采血化驗，防止血鈉過高。

(10)病人四肢抽搐、血鈣低于正常時，按醫(yī)囑靜脈推注或滴注鈣劑，速度宜慢，避免外

滲。

(11)酸中毒的病人，要定時檢查動脈血氣分析；按醫(yī)囑靜脈滴注乳酸鈉、碳酸氫鈉或其

他堿性液體。

(12)根據(jù)醫(yī)囑嚴格掌握輸液速度，以免輸液量過多過快發(fā)生肺水腫，或滴速過慢達不到

目的。

(13)加強口腔護理及皮膚護理。

(五)彌敞性血管內(nèi)凝血(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血，是許多疾病發(fā)展過程中的一種復雜的病理過程，是一組嚴重的出血性

綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先H1現(xiàn)短暫的血液高凝狀態(tài)，即血小板聚集、纖維

蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。臨床表現(xiàn)為出

血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。

1.觀察要點

(1)生命體征。

(2)尿量。

(3)出血癥狀：皮膚黏膜有無淤斑或紫瘢，注射針孔或創(chuàng)面有無滲血不止，有無內(nèi)臟出血

及顱內(nèi)出血等。

(4)栓塞癥狀：腎栓塞，出現(xiàn)腰痛、少尿、蛋白尿或無尿。腦栓塞，可出現(xiàn)頭痛、偏癱、

瞳孔異常變化及意識障礙等。

(5)微循環(huán)障礙：皮膚黏膜出現(xiàn)紫綃、四肢厥冷、脈細快、脈壓差變小、少尿、無尿、呼

吸及循環(huán)衰竭。

(6)溶血征象：有無黃疸、進行性貧血、血紅蛋白尿等。

(7)原發(fā)病的癥狀。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)一級護理，必要時特別護理，絕對臥床休息。

(3)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。消化道出血時暫禁食。

(4)每1560min測脈搏、呼吸、血壓各1次，每4h測體溫1次。記護理記錄單。

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(5)嚴密觀察病情，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、四肢厥冷、末梢發(fā)細、胸腹部出血點等DIC早期癥狀時,

立即氧氣吸人，并通知醫(yī)生；如病人有微循環(huán)栓塞、出血、溶血癥狀時，積極配合醫(yī)生搶救。

(6)應用肝素治療，靜脈給藥時要緩慢注入，定時檢查凝血酶原時間。注意觀察皮膚黏膜

有無新的出血點、紫痛、血腫，靜脈注射處、胃腸道、泌尿道出血量有無增加。

(7)準確記錄24h出入水量，注意觀察每小時尿量及尿顏色變化。

(8)病人神志不清或煩躁不安時，要適當約束，約束帶處要墊軟墊，以防碰傷后出現(xiàn)血腫。

(9)牙齦、口腔黏膜出血的病人，用涼開水100ml加去甲腎上腺素2mg含漱，注意保持

口腔清潔。

(10)鼻出血的病人，用0.1%腎上腺素棉球或凡士林油紗條填塞止血。

(11)皮膚有血皰、紫瘢性大片壞死時，要用無菌敷料包扎，保持床鋪清潔、干燥，預防

感染。

(12)穿刺或注射后，用無菌棉球壓迫局部至出血停止。

(13)消化道出血者按消化道出血護理常規(guī)護理。

(14)腦出血時可頭部置冰袋，顱內(nèi)壓增高時，按醫(yī)囑快速滴人20%甘露醇或25%山梨醇。

(15)備齊搶救藥品和器械。

(六)咯血

咯血，是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者。

1.觀察要點

(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。

(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，病人出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、

極度呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)綃、大汗淋漓等。

(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、

管狀呼吸音等。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)給予心理護理，如陪伴和安慰病人，進行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。

(3)少量咯血時，囑病人臥床休息。大咯血時絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向,側(cè)

或患側(cè)臥位，囑病人不要屏氣，輕輕將血咯出。

(4)咯血后協(xié)助病人清潔口腔，咯血污染的衣物應及時更換，血液和痰液及時倒掉，避免

產(chǎn)生不良刺激。

(5)大咯血時，暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可給溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素

易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。

(6)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血病人夜間

慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出引起窒息。

(7)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)咯血征象如胸悶、氣促、紫組、煩躁、神色緊張、冷汗

及突然坐起等，發(fā)現(xiàn)這些情況應通知醫(yī)生，并立即協(xié)助病人側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將

血咯出。無效時，可直接用吸引器抽吸，必要時行氣管插管或者氣管切開。

(8)按醫(yī)囑給止血藥、抗生素、靜脈補液、輸血等。

(9)每30mln?2h測1次脈搏、呼吸和血壓，并記錄。需要時，記護理記錄單。

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(10)保持大便通暢，便秘者給緩瀉劑或灌腸。

(11)病因未明確前暫行呼吸道隔離。

(12)備齊搶救藥品和器械。

(七)上消化道大量出血

上消化道出血，系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。胰或膽等病變引

起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大量出血，一般指在數(shù)小時

內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%o?

1.觀察要點

(1)嘔吐物及大便的顏色、性狀、量和出血時間。

(2)生命體征。

(3)是否伴有急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、脈搏細速、皮膚

濕冷、血壓下降等癥狀。

(4)每小時尿量和再出血征象。

(5)應用雙氣囊三腔管壓迫止血時，注意有無三腔管脫落和氣囊破損。

(6)病人的精神狀況，如有無精神異常、反應遲鈍、拍擊樣震顫等表現(xiàn)。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理及原發(fā)病護理常規(guī)。

(2)給予心理護理，安慰病人，消除其緊張、恐懼的心理。

(3)一級護理，絕對臥床休息。必要時，專人護理。取去枕平臥位，頭偏向?側(cè)或側(cè)臥位。

(4)立即靜脈輸液，做好輸血準備，及時補充血容量，糾正失血性休克。低血壓者用升壓

藥物，使血壓維持在10.7—13.3/8-9.3kPa(80-100/60?70mmHg)。

(5)密切觀察病情變化，如脈搏、呼吸、血壓每15?60min測1.次，體溫每4h測1次。

(6)記錄24h出入水量及護理記錄單。觀察并記錄嘔吐及排便的次數(shù)、量、性質(zhì)。

(7)出血期禁飲食。出血停止、病情穩(wěn)定后給流質(zhì)飲食?宜少量多餐，逐漸加量(開始宜

進冷食或溫涼飲食)。對肝硬化門脈高壓病人應給低蛋白、低脂飲食。

(8)食道胃底曲張靜脈破裂出血，給予雙氣囊三腔管壓迫止血。小量出血者，可給涼開水

或冰鎮(zhèn)生理鹽水800ml加去甲腎上腺素64mg分8次口服，每隔15min口服100ml,共2次；

再每隔lh口服100ml,共2次；最后每隔2h口服100ml,共4次。

(9)按醫(yī)囑給止血藥、抗生素，禁用嗎啡、哌替咤等。

(10)口腔護理每日2次，便血者應保持臀部皮膚清潔干燥。

(11)如發(fā)現(xiàn)肝昏迷，應執(zhí)行肝昏迷病人護理常規(guī)。

(12)休克時執(zhí)行休克護理常規(guī)。

(13)備齊搶救藥品和器械。

第二節(jié)中毒、中暑的護理

一、急性有機磷農(nóng)藥中毒

急性有機磷農(nóng)藥中毒，是短期內(nèi)大量有機磷農(nóng)藥進入人體，抑制了膽堿酯酶的活性，造成

組織中乙酰膽堿積聚，從而引起膽堿能神經(jīng)生理功能的紊亂，出現(xiàn)似毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

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1.觀察要點

(1)毒葭堿樣癥狀：瞳孔縮小、對光反射消失、視物模糊、頭暈、頭痛、多汗、流涎、食

欲不振、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。

(2)煙堿樣癥狀：肌束顫動，肌肉痙攣、抽搐，肌無力，呼吸肌麻痹。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、乏力、共濟失調(diào)、煩躁不安、語言障礙、大小便失

禁、嗜睡或昏迷。

(4)應用特效解毒劑過程中的變化，如阿托品化及阿托品中毒等。

(5)生命體征及尿量的變化。

2.護理常規(guī)

(1)迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中

毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

(2)口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大

蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高鎰酸

鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30—60g導瀉。

(3)洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托晶、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、

血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥、呼吸道分泌物減少、兩肺啰音

減少或消失、意識逐漸恢復，即已''阿托品化"；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。

若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應暫停用藥。解磷定短時間內(nèi)用量過

大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。

(4)呼吸困難時給氧氣吸人(4—6L/皿n),必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工

呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。

(5)保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切

開術(shù)護理常規(guī)護理。

(6)密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時;用升壓藥及強心劑。有腦水腫者,

頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和哌替咤。發(fā)生肺水腫按肺水腫護

理常規(guī)護理。

(7)有自殺企圖者，設(shè)專人護理?；杳詴r，按昏迷護理常規(guī)護理。清醒后，給予心理護理。

(8)保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。

(9)經(jīng)搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察l—2d,口服樂果中毒應再

觀察3—5比

(10)健康教育：加強防止中毒有關(guān)知識的宣傳。

二、急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒又稱煤氣中毒，是由于人體短期內(nèi)大量吸人一氧化碳而造成腦及全身組

織缺氧，導致腦水腫和中毒性腦病。

1.觀察要點

(1)中毒表現(xiàn)：輕度中毒時，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等；中度中毒時，意識障礙、顏面

潮紅、呼吸加速、脈搏增快、皮膚多汗、口唇呈櫻桃紅色；重度中毒時，昏迷、呼吸困難、四

肢軟癱或陣發(fā)性抽搐、去大腦皮質(zhì)綜合征。

(2)有無腦水腫、肺水腫、中樞性高熱、心肌損害等并發(fā)癥。

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2、護理常規(guī)

(1)迅速撤離中毒環(huán)境，將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注

意保暖。

(2)立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4?6L/皿n。重度中毒

病人可采用高壓氧治療。

(3)呼吸循環(huán)衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣

管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。

(4)保持呼吸道通暢。如對昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時吸出口腔及呼吸道

分泌物。

(5)煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

(6)輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。

(7)腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變

化。

(8)注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時記錄24h出入水量。

(9)昏迷時執(zhí)行昏迷護理常規(guī)。

(10)休克時執(zhí)行休克護理常規(guī)。

(11)注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

(12)病情穩(wěn)定后，進行健康教育。

三、急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過多劑量可以麻醉全身，包括

延腦中樞。一次服用大劑量可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。

1.觀察要點

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眼球及手指震顫，言語不清，共濟失調(diào)，瞳孔縮小，肌張力松

弛或增強，腱反射減弱、消失或亢進，抽搐、嗜睡或昏迷。

(2)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如皮膚濕冷、血壓下降、發(fā)絹、尿量減少等。

(3)有無呼吸減慢或不規(guī)則，有無黃疸出現(xiàn)。

(4)生命體征、意識及瞳孔變化。

2.護理常規(guī)

(1)立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8?12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管內(nèi)

插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

(2)洗胃后注入33%硫酸鈉50—60ml導瀉或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子

吸收后可抑制呼吸中樞。

(3)一呼吸困難者，給氧氣吸人，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣

管切開。

(4)促進意識恢復，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。

(5)靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉

明等升壓藥物。

(6)心電監(jiān)護，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。

(7)記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000—6000ml,必要時留置導尿

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管。

(8)留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。

(9)注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼

吸和血壓。

(10)注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

(11)病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

(12)昏迷時執(zhí)行昏迷護理常規(guī)。

四、急性神中毒

碑中毒，是指從呼吸道吸人神化物的粉塵、蒸氣、噴霧液或口服碎化合物而導致的中毒。

1.觀察要點

(1)誤服中毒的病人，注意觀察胃腸道表現(xiàn)，如有無劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉或大便混有血

液等。

(2)吸人三氧化二碑粉塵的病人，觀察呼吸道刺激癥狀，如咳嗽、噴嚏、胸痛、呼吸困難。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、頭痛、眩暈、昏迷、血壓下降、發(fā)絹。

2.護理常規(guī)

(1)立即用1：(15000-20000)高鎰酸鉀溶液或溫開水徹底洗胃，洗胃后注入或口服硫

酸鎂15g導瀉，并服牛奶或蛋清(用生雞蛋清調(diào)水至200ral)以保護胃黏膜。

(2)注意觀察解毒劑的效果及毒副反應，二筑基丙黃酸鈉和二筑基丁二酸鈉偶可出現(xiàn)皮膚

及全身過敏反應；二疏基丙醇的副作用有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、手部發(fā)麻、震顫及

對肝、腎功能的損害。

(3)腹痛劇烈時按醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品0.5ms及哌替咤50~100mgo

(4)按醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸，注意觀察嘔吐物和排泄物的性質(zhì)和量。如病人出現(xiàn)血

尿、黃疸、尿閉，應通知醫(yī)生及時處理。

(5)記錄24h出入水量。

(6)留取胃內(nèi)容物、尿、糞標本，及時送驗。

五、急性酒精中毒

急性酒精中毒，系由一次大量飲酒或誤服酒精引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制狀態(tài)。

1.觀察要點

(1)有無言語不清、眼球震顫、復視、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、困倦。

(2)有無意識不清、面色蒼白、皮膚濕冷、口唇輕度發(fā)綃、呼吸緩慢而有鼾聲、心率加快、

大小便失禁、瞳孔散大。

(3)有無并發(fā)消化道出血、腦水腫。

2.護理常規(guī)

(1)昏迷病人立即用1%碳酸氫鈉或生理鹽水洗胃。呈興奮狀態(tài)者，如病人能合作，囑其

用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。劇烈嘔吐者，可不

洗胃。

(2)煩躁不安、過度興奮的病人，加用床擋或適當約束，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

(3)保持呼吸道通暢，如及時吸出昏迷病人口鼻內(nèi)的分泌物、持續(xù)吸氧，必要時氣管插管

人工呼吸。

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(4)為促使病人清醒，可按醫(yī)囑給予葡萄糖生理鹽水、胰島素、維生素B1、納洛酮。

(5)注意觀察病情變化，如病人出現(xiàn)血壓下降或顱內(nèi)壓增高癥狀，立即通知醫(yī)生處理。

中暑

中暑，是由于高溫環(huán)境引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，汗腺功能衰竭、水和電解質(zhì)平衡失

調(diào)所致的疾病，包括熱衰竭、熱痙攣、熱射病和日射病。

1.觀察要點

(1)熱衰竭的表現(xiàn)為口渴、疲乏、面色蒼白、出冷汗、脈細數(shù)或緩慢、血壓下降、暈厥、

手足抽搐、休克，體溫正常。

(2)熱痙攣的表現(xiàn)為四肢無力、肌肉痙攣疼痛。

(3)熱射病常表現(xiàn)為體溫驟升，高達40℃以上，意識模糊、昏迷、血壓下降、呼吸淺而

快，瞳孔先縮小而后期散大。

(4)日射病的表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、驚厥、昏迷。

(5)嚴重中暑者，觀察有無心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎功能損害等并發(fā)癥。

2.護理常規(guī)

(1)立即將病人安置在陰涼通風處，可采用空調(diào)、電扇、室內(nèi)置冰塊等方法，使環(huán)境溫度

降至22-25℃

(2)迅速降溫，如頭置冰帽或冰袋、大血管分布區(qū)放置冰袋或化學致冷袋，用冷水、50%

酒精或冰水全身擦浴，也可用氯丙嗪25?50mg加入葡萄糖生理鹽水500ml靜脈滴注。

(3)降溫過程中，注意觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。每lOmin測肛溫1次，體溫

降至38℃左右時應停止降溫。每30-60min測血壓1次，收縮壓低于正常時停用氯丙嗪，必要

時加用升壓藥物。

(4)鼓勵病人多飲水，按醫(yī)囑補充液體，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。靜脈輸液時要控制

滴速，不宜過多過快，以防發(fā)生心力衰竭。

(5)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，呼吸困難時給氧氣吸人，呼吸衰竭時給予

呼吸中樞興奮劑，呼吸停止時立即行人工呼吸、氣管內(nèi)插管和呼吸機輔助呼吸。

(6)抽搐頻繁者，給予鎮(zhèn)靜劑，10%的水合氯醛保留灌腸或肌內(nèi)注射安定lOmg。

(7)對有腦水腫征象和尿少者，按醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑。

(8)昏迷、藥物降溫者，定時翻身，保持床鋪干燥平整，按摩皮膚受壓部位，預防褥瘡發(fā)

生。

(9)密切觀察病情變化，病人如出現(xiàn)心力衰竭、腎功能衰竭、酸中毒、休克等，及時通知

醫(yī)生配合處理。

第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病護理

一、急性胃炎

急性胃炎，是指各種病因所致的急性胃黏膜炎癥。臨床上分為外源性和內(nèi)源性兩種。

1.觀察要點

(1)嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、氣味、顏色和量。

(2)口唇、咽喉接觸腐蝕劑后的色澤，以確定毒物性質(zhì)。例如，硫酸、醋酸致黑色痂，硝

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酸致深黃色痂，鹽酸致灰棕色痂，強堿呈透明水腫。

(3)腹痛部位和性質(zhì)。

(4)生命體征、尿量、意識及有無脫水和酸堿失衡。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)高熱、脫水、酸中毒時，病人應絕對臥床休息。

(3)流質(zhì)飲食。出血性胃炎少量出血者，可進過濾流質(zhì)飲食；嘔吐頻繁及大量出血者，暫

禁食。強酸中毒引起的胃炎，可飲蛋白水或牛奶；強堿中毒引起胃炎，可飲橘子汁，以保護胃

黏膜。

(4)按醫(yī)囑測量血壓、脈搏，并記錄。病人出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克癥狀時，應通知醫(yī)生,

及時處理。

(5)強酸、強堿中毒斬致腐蝕性胃炎，禁忌洗胃，以防穿孔。

(6)出血時按上消化道出血護理常規(guī)護理。

(7)高熱時按高熱護理常規(guī)護理。

(8)休克時按休克護理常規(guī)護理。

3.健康教育內(nèi)容

(1)致病因素:：急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染。不良生活習慣方

面，如酗酒，常飲濃茶、濃咖啡，進食過冷過熱、粗糙食物等，損傷了胃黏膜而引起炎癥。

(2)臨床表現(xiàn)：起病急，上腹部疼痛或隱痛，臍周有輕度壓痛，有惡心、嘔吐、腹瀉；嚴

重者發(fā)生脫水、酸中毒、發(fā)熱等，甚至休克。

(3)主要檢查：纖維胃鏡檢查，查電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力，大便常規(guī)檢查。

(4)主要治療：病因為急性應激者應治療原發(fā)病。藥物引起者立即停止用藥，并服用制酸

劑。

(5)護理措施：①病人腹痛時教病人有規(guī)律地按摩腹部，有節(jié)奏地進行深呼吸和松弛療法

以解除腹痛。②指導病人根據(jù)胃炎的發(fā)病原因選擇適宜的飲食，輕者多喝水，進流質(zhì)飲食：劇

烈嘔吐者禁食。

(6)預防指導：①注意飲食衛(wèi)生，勿食生、冷、硬或過熱、不新鮮、不清潔;：變質(zhì)的食

物，禁忌煙酒、暴飲暴食和食油膩食物。②避免受涼。③有急性胃黏膜損傷的病人，可預服制

酸劑和(或)H2受體拮抗劑。(4)針對■原發(fā)疾病和病因采取預防措施。⑤須經(jīng)常用消炎藥的病

人，應同時服用制酸劑以防止其被胃黏膜吸收而損傷胃黏膜。

二、慢性胃炎

慢性胃炎，指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，是一種常見多發(fā)病。臨床上分為

淺表性、萎縮性、肥厚性三種。

1、觀察要點

(1)對膽汁反流性胃炎者，應注意腹痛部位和性質(zhì)，是否進食后加據(jù)，有無膽汁性嘔吐和

食管炎的表現(xiàn)。

(2)有無貧血、厭食、消瘦、嘔吐和胃潴留等癥狀。

(3)有無黑便、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物等消化道出血的表現(xiàn)。

2.護理常規(guī)

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(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)注意適當休息。

(3)給易消化、無刺激性飲食。萎縮性胃炎給刺激胃液分泌的食物如肉湯等，肥厚性胃炎

禁用酸性食物或脂肪豐富的食物。

(4)胃痛時給熱敷或用解痙劑。胃酸缺乏時，口服1%稀鹽酸、胃蛋白酶合劑；胃酸過多

者給制酸藥物如雷尼替丁、法莫替丁、洛賽克等。

(5)幽門螺桿菌感染者，可用抗生素如吠喃哇酮、替硝哇、羥氨芾青霉素等治療。

(6)消除可能致病的因素，如節(jié)制飲酒，避免對胃有刺激的飲食和藥物，積極治療口腔及

咽喉部慢性病患。

(7)保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生，飯前飯后漱U。必要時口腔護理，每日2次。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因：尚未完全明了，一般認為由于飲酒、吸煙、常食刺激性食品、藥物以及口

咽喉部、上呼吸道的慢性炎癥等誘發(fā)患病。十二指腸液或膽汁反流致病者，免疫因素及幽門螺

桿菌感染等是直接病因；心力衰竭或門脈高壓使胃黏膜缺氧、營養(yǎng)障礙致胃黏膜變性，胃酸缺

乏使細菌易于生長繁殖等，也可引起慢性胃炎。

(2)臨床表現(xiàn)：淺表性胃炎癥狀不明顯。肥厚性胃炎有消化不良、食欲不振、厭食、惡心、

嘔吐、暖氣、反酸、上腹部悶脹或疼痛等癥狀，部分病人可發(fā)生消化道出血。萎縮性胃炎往往

出現(xiàn)貧血、腹脹、營養(yǎng)不良等。

(3)主要檢查：纖維胃鏡檢查及胃液分析，血清學檢查。

(4)主要治療：主要采取消除病因、緩解癥狀、控制膽道系統(tǒng)感染、防止膽汁反流、糾正

低胃酸癥及短期抗菌治療。

(5)護理措施：①緩解身心不適。②飲食護理。指導病人合理飲食。飲食宜富有營養(yǎng)、易

于消化，少量多餐，注意飲食衛(wèi)生，糾正不良的飲食行為，養(yǎng)成細嚼慢咽的習慣；進餐定時定

量，避免吃生硬、油煎、不易消化和辛辣刺激性食物；忌暴飲暴食、飲烈性酒及餐后從事重體

力活動。③慢性胃炎急性發(fā)作或伴有上消化道出血時應臥床休息。指導病人正確服藥，急性發(fā)

作期不宜服用稀鹽酸，服用時宜用吸管送至舌根部咽下，避免接觸牙齒，服后用溫開水漱口；

保護胃黏膜藥物，應于飯前和睡前服；促進胃排空藥物應飯前服用且不宜與阿托品等解痙劑合

用。

(6)預防指導：指導病人加強飲食衛(wèi)生和強調(diào)有規(guī)律的飲食，使生活規(guī)律化；注意勞逸結(jié)

合，保持身心愉快；學會自我護理，定期復診。

三、急性胃腸炎

急性胃腸炎，是由于細菌或其他致病因素引起的胃腸道急性炎癥。常在食后2—24h發(fā)病，

為夏秋季最常見的胃腸道疾病之一。

1.觀察要點

(1)嘔吐及大便次數(shù)、性質(zhì)和量。

(2)體溫和血壓變化。

(3)腹痛部位及性質(zhì)。

(4)有無脫水或酸堿失衡現(xiàn)象。

2.護理常規(guī)

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(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)一級護理，臥床休息。

(3)嘔吐、腹瀉嚴重時，暫禁食。嘔吐減輕后給清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵病

人多飲水。

(4)嘔吐腹瀉頻繁者，要及時靜脈補液，注意有無水、電解質(zhì)紊亂，如有發(fā)生，按水、電

解質(zhì)平衡失調(diào)護理常規(guī)護理。

(5)觀察嘔吐、腹瀉的性質(zhì)、量及次數(shù)。

(6)按醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。

(7)高熱時按高熱護理常規(guī)護理。

(8)保持口腔清潔，嘔吐后用清水漱口。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因該病是由細菌或其他致病菌引起的消化道炎癥。

(2)臨床及現(xiàn)多為嘔吐、腹瀉、腹痛，可伴有發(fā)熱。

(3)主要治療脫水嚴重者，靜脈補液，應用抗生素。

(4)護理措施①注意休息，多飲水，嘔吐停止后進清淡、易消化軟食。②嘔吐后用清水

漱口，保持口腔衛(wèi)生。③遵醫(yī)囑給予止吐藥和止瀉藥。④注意消毒隔離，預防交叉感染。⑤指

導病人合理飲食，忌食刺激性食物。⑥遵醫(yī)囑靜脈補充液體和熱量。⑦連續(xù)腹瀉時應特別注意

肛

(5)預防指導：注意飲食衛(wèi)生，禁食不新鮮或細菌污染的食物，避免暴飲暴食。

四、消化性潰瘍

消化性潰瘍，是指發(fā)生在胃、十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的

消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。臨床上男性多于女性，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見

1.觀察要點

(1)腹痛部位、性質(zhì)和時間。胃潰瘍位于劍突下正中或偏左，餐后30min~lh后開始疼痛,

十二指腸潰瘍發(fā)生在上腹部正中或稍偏右，餐后3~4h出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)到下次進餐時，?般疼

痛的性質(zhì)無規(guī)律，可表現(xiàn)為饑餓樣不舒適感、燒灼感、鈍痛、脹痛或劇痛。

(2)潰瘍病急性發(fā)作時如出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐、嘔吐物為隔夜食物、有酸臭味，吐后上腹膨脹

明星減輕，提示合并幽門梗阻。

(3)潰瘍面侵犯至血管時，會出現(xiàn)嘔血或便血、口渴、血壓下降等表現(xiàn)，嘔血前常有惡心

或突然感到便意，便血時病人感乏力、腹痛劇烈、兩眼發(fā)黑、心慌等癥狀。

(4)穿孔征象，如突然上腹痛，并有腹膜刺激征。

(5)有無水、電解質(zhì)紊亂。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)

(2)一級護理，注意休息。急性發(fā)作或有并發(fā)癥時，應絕對臥床休息。

(3)潰瘍病飲食：選用無刺激性、富于營養(yǎng)易消化食物。宜少量多餐，逐漸增加。禁食酸、

辣、冷、硬、過咸、過甜及油煎食物。

(4)觀察疼痛的性質(zhì)，嘔吐物的性質(zhì)和量，有無柏油樣便。

(5)病人突然發(fā)生持續(xù)性上腹部劇痛，陣發(fā)性加重，腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛癥狀,

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應考慮急性穿孔，須及時通知醫(yī)生。

(6)合并幽門梗阻時，病人餐后出現(xiàn)胃收縮痛、上腹膨脹，手拍有水震蕩聲，嘔吐量大，

嘔吐物為隔日或上餐食物，有酸臭味，吐后上腹膨脹明顯減輕。嘔吐嚴重者，應注意水、電解

質(zhì)紊亂，及時補液。

(7)保持大便通暢，必要時灌腸。

(8)合并出血時，按上消化道出血護理常規(guī)護理。

(9)注意觀察藥物療效及副作用，如西米替丁可引起腹脹、腹瀉、口干、面部潮紅、心率

減慢等，雷尼替丁靜脈滴注后可有頭暈、胃部燒灼感、焦慮、健忘等不適，洛賽克可致轉(zhuǎn)氨酶

升高，生胃酮服后常有水腫、頭痛、高血壓等反應。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要原因：潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，迷走

神經(jīng)興奮性增高，興奮胃酸和胃蛋白酶的分泌。持續(xù)及過度的精神緊張、憂慮，可誘發(fā)潰瘍的

形成或復發(fā)。飲食失調(diào)，如進食粗糙或刺激性食物，均對胃、十二指腸黏膜有損害作用，喜飲

咖啡、吸煙者及0型血的人，潰瘍發(fā)病率較高。

(2)臨床表現(xiàn)：病程緩慢，一般少則兒年，多則十幾年甚至幾十年，上腹部疼痛為主要癥

狀，可有曖氣、反酸、惡心、消瘦、貧血等全身癥狀。

(3)并發(fā)癥：有出血、幽門梗阻、急性穿孔、癌變。

(4)主要檢查：胃液分析、糞便潛血試驗、X線領(lǐng)餐檢查、纖維內(nèi)鏡檢查。

(5)主要治療：主要用藥物抑制胃酸分泌，保護潰瘍面和促進潰瘍愈合。強調(diào)治療的長期

性和持續(xù)性。預防復發(fā)，避免并發(fā)癥。

(6)護理措施：①囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，避免疼痛的誘發(fā)因素，劇烈疼痛時及時就診。

②指導病人平時生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神緊張。③發(fā)作期要臥床休息。

④指導病人飲食要有規(guī)律，飲食宜清淡、易消化，以面食或軟食為主，要少量多餐，避免辛辣

刺激性食物。⑤戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。⑥避免應用加重潰瘍病的藥物，如阿司匹林、強的

松、利血平等。

(8)預防指導：①合理安排休息，保證充足睡眠。②按醫(yī)囑堅持服藥，遵守飲食療法。③

春秋季節(jié)易復發(fā)，應注意服藥。④如上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化、吐酸水、惡心、嘔吐、便血，要

及時就醫(yī)，及早發(fā)現(xiàn)潰瘍癌變。

五、胃癌

胃癌，是消化系統(tǒng)常見的癌腫，在我國發(fā)病率較高。病因尚未完全清楚，可能與環(huán)境因素、

飲食因素、遺傳因素、胃部疾病有關(guān)。

1.觀察要點

(1)有無上腹部不適及疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐和便血。

(2)全身情況，如是否消瘦及呈惡病質(zhì)。

(3)癌腫轉(zhuǎn)移癥狀和體征，如貧血、肝大、黃疸、腹部腫塊等。

(4)胃癌穿孔后的急腹癥，如上腹部突然疼痛后波及全腹部疼痛。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)晚期胃癌給予一級護理，臥床休息。

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(3)保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪、高維生素，給予易消化軟食或半流質(zhì)飲食，少量多餐。

(4)心理護理：消除緊張情緒，解除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

(5)對伴有疼痛者遵醫(yī)囑給予哌替咤、嗎啡等止痛藥物。

(6)合并幽門梗阻時，注意保持水、電解質(zhì)平衡，必要時靜脈補液。

(7)合并出血時，按上消化道出血護理常規(guī)護理。

(8)化療時，按化療護理常規(guī)護理。

(9)對晚期病人應注意加強皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因：胃癌的病因仍未完全明了，可能與環(huán)境因素、飲食因素、遺傳因素、慢性

胃部疾病有關(guān)。

(2)臨床表現(xiàn)：早期病人無明顯癥狀，晚期癌腫增大，位于賁門可有吞咽障礙，位于幽門

可造成幽門梗阻；癌腫破潰可引起出血。位于胃底早期無明顯癥狀，有時感上腹部疼痛或不適、

嘔血、吞咽困難，便血多在飯后出現(xiàn)。晚期病人呈消瘦、貧血、納差、精神萎靡、疲乏無力，

出現(xiàn)惡液質(zhì)。

(3)并發(fā)癥：有出血、幽門或賁門梗阻、穿孔。

(4)主要檢查：X線鋼餐透視及纖維胃鏡檢查。

(5)主要治療：采取手術(shù)治療、化學治療、高能量靜脈營養(yǎng)療法，應用免疫增強劑。早期

癌腫還可用電灼、激光或在內(nèi)鏡下做剝離活檢切除。

(6)護理措施：①飲食要少食多餐，給予營養(yǎng)豐富易消化食物。②安慰病人配合做各項檢

查及治療。③化療時注意保護血管。④加強皮膚護理。

(7)胃癌的預防：①多吃新鮮蔬菜、水果、肉類和乳品，少食咸菜及腌臘食品，減少食鹽

攝人。②患幽門螺桿菌感染疾病時，應積極治療。

六、結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎，是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，分為滲出型、粘連型、干酪

型，臨床上以粘連型為多見。在疾病發(fā)展過程中，粘連型或干酪型病變往往并存，稱為混合型。

1.觀察要點

(1)腹痛多位于臍周或下腹，亦可全腹，呈持續(xù)性隱痛或鈍痛。

(2)全身癥狀：早期以發(fā)熱與盜汗多見，熱型以低熱和中等熱較多，約1/3病人出現(xiàn)弛

張熱，少數(shù)可呈稽留熱。后期表現(xiàn)為消瘦、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等。

(3)如突然出現(xiàn)腹痛，并伴腹膜刺激癥狀，或出現(xiàn)包塊隆起伴嘔吐，有并發(fā)腸梗阻的可能。

(4)大便次數(shù)增多，每日3?4次，多呈糊狀樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

(5)常有腹脹感，出現(xiàn)腹水以少量至中量者為多。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)一級護理。腹水嚴重時臥床休息。

(3)給予高熱量、高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)易消化軟食。

(4)腹部疼痛時給予解痙藥物，如阿托品等。腹脹時，可給熱敷和口服驅(qū)風合劑等。

(5)腹水多影響呼吸者，取半坐臥位，必要時放腹水。

(6)高熱時按高熱護理常規(guī)護理。

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(7)觀察抗瘞藥物療效及副作用，病人出現(xiàn)頭暈、口唇麻木、耳鳴、惡心、食欲不振、胃

部不適、肝腎功能損害等，應及時通知醫(yī)生。

(8)病人出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、腹脹、無大便、不排氣，可能合并粘連性腸梗阻，配合醫(yī)

生及時處理。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因：本病由結(jié)核桿菌引起，絕大多數(shù)是體內(nèi)結(jié)核病灶擴散度延至腹膜，如腸、

輸卵管、腸系膜淋巴結(jié)核是常見的原發(fā)病灶，少數(shù)病例可由血行播散引起。

(2)臨床表現(xiàn)：因原發(fā)病灶感染途徑及機體反應的不同，癥狀各異。一般起病緩慢，癥狀

較輕；少數(shù)起病急驟，以發(fā)熱與盜汗多見，后期出現(xiàn)營養(yǎng)不良，有持續(xù)性腹痛，腹壁揉面感，

腹脹及大便次數(shù)增多。

(3)并發(fā)癥：常見于腸梗阻，多發(fā)生于粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端易發(fā)生急性腸穿孔。

腸屢多見于干酪型，同時有腹內(nèi)膿腫形成。

(4)主要治療：治療的關(guān)鍵是堅持進行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程結(jié)核藥物治療，注

意休息，加強營養(yǎng)，增強抗病能力。視病情可選擇手術(shù)治療。

(5)主要檢查：血常規(guī)、紅細胞沉降率、結(jié)核菌素試驗、腹水檢查、X線檢查、腹腔鏡檢

查(腹膜有廣泛粘連者禁用)。

(6)護理措施：①病人安靜休息，消除緊張情緒。②按時按醫(yī)囑給予服抗結(jié)核藥。③加強

營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食④腹脹時給予熱敷或驅(qū)風合劑。⑤腹水嚴重

影響呼吸時采取半臥位并給予氧氣吸人。⑥腹瀉時保持肛周清潔衛(wèi)生，觀察有無脫水現(xiàn)象。卵

管等結(jié)核病應早期治療。(7)、預防指導：預防結(jié)核病發(fā)生，對患肺、腸，腸系膜淋巴結(jié)、輸卵

管等結(jié)核病應早期治療。

七、腸結(jié)核

腸結(jié)核，是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，主要是

開放性結(jié)核。一般分為增生及潰瘍兩大類。

1、觀察要點

(1)腹痛，多位于右下腹，也可在臍周或上腹部甚至遍及全腹。疼

痛性質(zhì)呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，進餐時誘發(fā)，合并腸梗阻時呈絞痛。

(2)有無大便習慣異常。潰瘍性腸結(jié)核常出現(xiàn)腹瀉，增生型腸結(jié)核

常有便秘。

(3)結(jié)核毒血癥反應：潰瘍型腸結(jié)核出現(xiàn)不規(guī)則熱，伴有消瘦、盜汗、貧血等。

(4)腹部有無腸形及包塊，包塊位于右下腹，有壓痛。

(5)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等。

(6)有無腹膜炎、腸穿孔及腸梗阻并發(fā)癥。

(7)大便次數(shù)、性質(zhì)、氣味和量。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)二級護理。活動性腸結(jié)核給予一級護理，臥床休息。

(3)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、富于營養(yǎng)、易消化軟食或半流質(zhì)飲食。忌冷

飲。

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(4)腹痛時給予按撫腹部、熱敷，必要時給顛茄、阿托品等藥物。

(5)觀察大便顏色、性質(zhì)和量，記錄次數(shù)，按醫(yī)囑留大便查結(jié)核桿菌。

(6)保持大便通暢，大便消毒處理后方可倒掉。

(7)攝人不足或腹瀉嚴重者，及時補充液體及鉀鹽，注意保持水、電解質(zhì)平衡。

(8)并發(fā)不全性腸梗阻的病人，按醫(yī)囑行胃腸減壓，以緩解梗阻近端腸曲的膨脹與潴留。

(9)觀察抗跨藥物的療效及副作用。

(10)向病人宣傳有關(guān)結(jié)核病的知識。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因：腸結(jié)核一般由人型結(jié)核桿菌引起，也可因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制

品感染牛型結(jié)核桿菌致病。結(jié)核桿菌侵犯腸道主要途徑為胃腸感染，也可由血行播散或腹腔內(nèi)

結(jié)核病灶蔓延引起。經(jīng)常吞下結(jié)核桿菌的痰也可引起本病。

(2)臨床表現(xiàn)：有腹痛、腹瀉、便秘、腹部腫塊、發(fā)熱、盜汗、倦怠、消瘦、乏力、營養(yǎng)

不良性水腫等。

(3)并發(fā)癥：多見于晚期病人，常有腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腸出血等，偶爾有急性腸穿

孔。

(4)主要檢查：血常規(guī)和紅細胞沉降率、結(jié)核菌素試驗、痰和糞查結(jié)核桿菌、X線胃腸鋼

餐造影或鋼劑灌腸檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查。

(5)主要治療：①靜脈給高營養(yǎng)藥物。②抗結(jié)核藥物的應用。③對癥治療，如腹痛時給予

解痙類藥，攝人不足或腹瀉嚴重者應補充液體，不全性腸梗阻行胃腸減壓。④手術(shù)治療用于完

全性腸梗阻、急性腸穿孔，或慢性腸穿孔引起膿腫或瘦管、潰瘍引起出血不止，或腸結(jié)核長期

藥物治療無效者。(6)護理措施：①避免辛辣、油膩食物，少食多餐，細嚼慢咽，給易消化、

營養(yǎng)豐富、纖維含量少的軟食。②腹瀉的病人便后給予肛周護理。③便秘時使用開塞露或其他

緩瀉劑。④病人發(fā)熱時多飲水，退熱時及時擦干汗液，防止受涼。⑤注意休息。

(7)預防指導：①早期診斷和積極治療腸外結(jié)核。②加強結(jié)核病的宣傳教育。③肺結(jié)核病

人不可吞咽痰液，保持排便通暢，提倡公筷分餐。④牛奶應消毒后飲用。

八、局限性腸炎

局限性腸炎，是病因未明的胃腸道肉芽腫性炎性疾病，又稱節(jié)段性腸炎、肉芽腫性小腸結(jié)

腸炎或克隆病。病變多見于小腸和結(jié)腸，但消化道各部位均可累及。

1.觀察要點

(1)腹痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。該病的腹痛特點為痙攣性陣痛，伴有腸鳴音增加；飯后

發(fā)生，排便后緩解。常位于右下腹或臍周，壓痛明顯。

(2)大便性狀、次數(shù)及全身情況。常表現(xiàn)間歇性腹瀉，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性，糞便呈糊狀，病

變累及直腸時，出現(xiàn)黏液性血便。

(3)晚期發(fā)生腸梗阻、瘦管者，可有消瘦、貧血、腸吸收不良和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

(4)發(fā)熱，常見間歇性低熱，少數(shù)呈弛張熱。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。

(2)二級護理。病情嚴重時一級護理，絕對臥床休息。

(3)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、富于營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

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(4)腹部疼痛時給解痙藥物，如抗膽堿能藥物阿托品等；嚴重者，可用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，

如魯米那、可待因等。

(5)腹瀉時可口服復方樟腦酊。鼓勵病人多飲水，注意觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。

(6)觀察大便性質(zhì)，記錄大便次數(shù)，及時留便檢查。

(7)有屢管形成者，密切觀察全身情況。應保持屢管周圍皮膚清潔。

(8)并發(fā)腸道大出血時，囑病人臥床休息，通知醫(yī)生，及時處理。觀察便血量并記錄。

(9)對應用激素治療者，注意觀察藥物療效及副作用。

3.健康教育內(nèi)容

(1)主要病因：尚未完全明確，一般認為可能與感染、免疫反應和遺傳因素有關(guān)。

(2)臨床表現(xiàn)：有腹痛、腹瀉、屢管形成和腸梗阻，伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙，以及關(guān)

節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜及肝臟等腸外損害。

(3)并發(fā)癥：常見有腸梗阻、腹腔膿腫，病變嚴重者可致急性腸穿孔或腸道出血。

(4)主要檢查：血液、糞便、胃腸X線鋼餐及結(jié)腸鏡檢查。

(5)主要治療：①支持療法，即給予胃腸外高營養(yǎng)，腹痛時用止痛藥，腹瀉時給予止瀉藥。

②抗生素的應用。③柳氮磺胺毗咤，發(fā)作期4—6g/d,分4次口服；緩解期2g/d,分次口服,

維持1一2年。④糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應用。⑤手術(shù)治療，即并發(fā)完全性腸梗阻、屢管形

成、膿腫穿孔、腸道出血等時，需手術(shù)治療。

(6)護理措施：①注意觀察病人腹痛與腹瀉性質(zhì)、次數(shù)，如腹痛劇烈時應通知醫(yī)護人員。

②避免刺激性食物和飲料。③每次便后進行肛周圍清潔。④觀察體溫變化，發(fā)熱時囑病人多飲

水，必要時給予物理降溫或退熱藥物。

九、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，又稱潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病,

病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸。

1.觀察要點

(1)腹瀉次數(shù)、大便性狀及腹瀉程度。腹瀉程度輕重不一，輕者每日排便3?4次，或出

現(xiàn)腹瀉與便秘交替；重者排便頻繁，每日可達10?20次，糞便呈糊狀，混有黏液、膿血，有里

急后重感。

(2)腹痛性質(zhì)及規(guī)律。一般為輕度及中度腹痛，常呈絞痛性質(zhì)，伴有腹脹。腹痛時.，有