工傷協(xié)議書范本模板

工傷協(xié)議書范本模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于______年____月____日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（具體原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷為______。乙方在治療期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用______元，其中甲方已支付______元，尚欠醫(yī)院______元。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)醫(yī)院出具的正式票據(jù)，扣除已報(bào)銷的部分，甲方應(yīng)支付乙方剩余醫(yī)療費(fèi)______元。2.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為自受傷之日起______個月，期間工資按照乙方受傷前月平均工資______元/月計(jì)算，共計(jì)______元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級，按照國家規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金______元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元。6.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院治療期間需要專人護(hù)理，護(hù)理期限為______天，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)______元/天計(jì)算，護(hù)理費(fèi)共計(jì)______元。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)______元/天計(jì)算，共計(jì)______元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷治療及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)，甲方應(yīng)支付______元。9.其他費(fèi)用：乙方因工傷還產(chǎn)生了______（如營養(yǎng)費(fèi)等）費(fèi)用，憑有效票據(jù)，甲方應(yīng)支付______元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)______元。三、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付賠償款的______%，即______元。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的______日內(nèi)，向乙方支付剩余賠償款______元。甲方將賠償款支付至乙方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________戶名：____________________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、勞動能力鑒定結(jié)論等。2.按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款。3.協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。4.承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，但乙方應(yīng)提供正規(guī)有效的票據(jù)。5.不得向乙方隱瞞與工傷賠償有關(guān)的重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款。2.如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。3.按照醫(yī)院的要求進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。4.在收到甲方支付的賠償款后，向甲方出具收款憑證。5.保證所提供的證明材料真實(shí)、有效，如有虛假，應(yīng)退還已獲得的賠償款，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假證明材料、擅自中斷治療等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)退還已獲得的賠償款，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間因本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止。甲方（蓋章）：______________