中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識

中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識一、引言念珠菌病是由念珠菌屬引起的感染性疾病，在臨床上較為常見。隨著人口老齡化、免疫抑制人群的增加以及各種侵入性操作的廣泛開展，中國成人念珠菌病的發(fā)病率呈上升趨勢。準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本專家共識旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)的念珠菌病診斷與治療指導(dǎo)。二、病原學(xué)念珠菌屬是一類條件致病性真菌，廣泛存在于自然界及人體的皮膚、口腔、胃腸道、陰道等部位。常見的致病念珠菌有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌等。不同種屬的念珠菌在生物學(xué)特性、致病性及對抗真菌藥物的敏感性方面存在差異。例如，白念珠菌是最常見的致病念珠菌，毒力較強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒力因子如黏附素、水解酶等，易于黏附在宿主細(xì)胞表面并侵入組織；而光滑念珠菌對氟康唑等部分抗真菌藥物的耐藥率相對較高。三、流行病學(xué)（一）發(fā)病率近年來，中國成人念珠菌病的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。在不同的臨床科室，如重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液科、腫瘤科等，念珠菌感染的發(fā)生率明顯高于其他科室。在ICU中，念珠菌血癥的發(fā)病率可高達(dá)5%-10%。（二）危險(xiǎn)因素1.宿主因素：包括年齡（老年人和嬰幼兒）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　盒阅[瘤、艾滋病等）、免疫功能低下（如長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療等）。2.醫(yī)療操作：如中心靜脈導(dǎo)管置入、機(jī)械通氣、血液透析、實(shí)體器官移植等。3.其他因素：廣譜抗生素的長期使用、全胃腸外營養(yǎng)等。四、發(fā)病機(jī)制念珠菌感染的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及念珠菌的毒力因子和宿主的免疫防御機(jī)制之間的相互作用。（一）念珠菌的毒力因子1.黏附素：幫助念珠菌黏附在宿主細(xì)胞表面，是感染的起始步驟。2.水解酶：如蛋白酶、磷脂酶等，可破壞宿主組織細(xì)胞的完整性，促進(jìn)念珠菌的侵入。3.形態(tài)轉(zhuǎn)換：念珠菌可在酵母相和菌絲相之間轉(zhuǎn)換，菌絲相更易于侵入組織。（二）宿主的免疫防御機(jī)制1.固有免疫：包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的吞噬作用，以及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。2.適應(yīng)性免疫：T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞在抗念珠菌感染中發(fā)揮重要作用。當(dāng)宿主免疫功能受損時(shí)，念珠菌容易突破宿主的免疫防線，引起感染。五、臨床表現(xiàn)（一）黏膜念珠菌病1.口腔念珠菌病-急性假膜型：最常見，表現(xiàn)為口腔黏膜上出現(xiàn)白色凝乳狀斑塊，可擦去，留下紅色糜爛面。-急性萎縮型：多發(fā)生于長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素的患者，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、疼痛。-慢性肥厚型：表現(xiàn)為口腔黏膜白色斑塊，不易擦去，可伴有黏膜增厚。2.食管念珠菌病主要癥狀為吞咽困難、胸骨后疼痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吞咽痛。內(nèi)鏡檢查可見食管黏膜充血、糜爛，表面有白色假膜。3.陰道念珠菌病表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，白帶增多，呈豆腐渣樣。婦科檢查可見外陰紅斑、水腫，陰道黏膜充血，有白色膜狀物覆蓋。（二）侵襲性念珠菌病1.念珠菌血癥是最常見的侵襲性念珠菌病類型。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身癥狀，與其他細(xì)菌感染難以鑒別。部分患者可出現(xiàn)遷徙性病灶，如眼內(nèi)炎、肝脾念珠菌病等。2.腹腔念珠菌病常發(fā)生于腹部手術(shù)后、腹腔感染等患者。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱等，可伴有惡心、嘔吐。腹腔穿刺液或引流液中可培養(yǎng)出念珠菌。3.肺部念珠菌病臨床癥狀與其他肺部感染相似，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等。診斷較為困難，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和微生物學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。4.泌尿系統(tǒng)念珠菌病可分為上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛等，下尿路感染表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿液中可檢測到念珠菌。六、診斷（一）標(biāo)本采集1.血液：對于懷疑念珠菌血癥的患者，應(yīng)采集至少兩套血培養(yǎng)標(biāo)本，分別從不同的靜脈穿刺部位采集。2.痰液：對于懷疑肺部念珠菌病的患者，應(yīng)留取合格的痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片和培養(yǎng)。3.尿液：清潔中段尿或?qū)驑?biāo)本可用于泌尿系統(tǒng)念珠菌病的診斷。4.其他標(biāo)本：如口腔黏膜拭子、陰道分泌物、腹腔引流液等，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采集相應(yīng)的標(biāo)本。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.直接鏡檢標(biāo)本涂片后用革蘭染色或氫氧化鉀溶液處理，鏡下可見芽生孢子和假菌絲。假菌絲的存在提示念珠菌處于侵襲狀態(tài)。2.培養(yǎng)將標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基等真菌培養(yǎng)基上，培養(yǎng)24-48小時(shí)后觀察菌落形態(tài)。不同種屬的念珠菌菌落形態(tài)有所差異，可進(jìn)一步進(jìn)行鑒定。3.真菌抗原檢測-1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）：可用于早期診斷侵襲性真菌感染，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測其水平變化有助于評估病情和治療效果。-甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測：對于念珠菌感染的診斷有一定的參考價(jià)值。4.分子生物學(xué)檢測如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等技術(shù)，可快速、敏感地檢測念珠菌的DNA，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。（三）影像學(xué)檢查1.X線、CT等影像學(xué)檢查對于肺部念珠菌病、腹腔念珠菌病等的診斷有一定的幫助。肺部念珠菌病可表現(xiàn)為斑片狀陰影、結(jié)節(jié)狀陰影等；腹腔念珠菌病可表現(xiàn)為腹腔積液、腸壁增厚等。2.超聲檢查可用于檢測肝脾念珠菌病等，表現(xiàn)為肝脾內(nèi)的低回聲或無回聲區(qū)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診病例同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件：①有念珠菌感染的臨床表現(xiàn)；②從正常無菌部位（如血液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等）或深部組織中培養(yǎng)出念珠菌。2.臨床診斷病例有念珠菌感染的臨床表現(xiàn)，同時(shí)滿足以下一項(xiàng)條件：①非無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌，且有相應(yīng)的臨床癥狀和體征；②G試驗(yàn)或其他真菌抗原檢測陽性。3.疑似病例有念珠菌感染的高危因素和臨床表現(xiàn)，但缺乏明確的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。七、治療（一）治療原則1.根據(jù)感染的部位、嚴(yán)重程度、患者的基礎(chǔ)情況等選擇合適的抗真菌藥物。2.早期、足量、足療程用藥，以提高治療效果，減少復(fù)發(fā)。3.對于重癥患者，可考慮聯(lián)合用藥。4.在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）抗真菌藥物1.多烯類-兩性霉素B：是治療侵襲性念珠菌病的傳統(tǒng)藥物，對大多數(shù)念珠菌屬有良好的抗菌活性。但不良反應(yīng)較多，如腎毒性、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。-兩性霉素B脂質(zhì)體：不良反應(yīng)相對較少，腎毒性降低，可用于不能耐受兩性霉素B的患者。2.唑類-氟康唑：對白念珠菌有良好的抗菌活性，口服吸收好，生物利用度高。但對光滑念珠菌和克柔念珠菌天然耐藥。-伊曲康唑：抗菌譜較廣，對多種念珠菌屬有效。有口服和靜脈制劑。-伏立康唑：抗菌活性強(qiáng)，對大多數(shù)念珠菌屬包括耐氟康唑的菌株有較好的療效。但價(jià)格相對較高，不良反應(yīng)包括視覺障礙、肝功能損害等。-泊沙康唑：對念珠菌屬也有較好的抗菌活性，主要用于預(yù)防侵襲性真菌感染。3.棘白菌素類-卡泊芬凈：對念珠菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性，包括耐氟康唑的菌株。不良反應(yīng)相對較少，主要為肝功能異常等。-米卡芬凈：抗菌譜與卡泊芬凈相似，安全性較好。-阿尼芬凈：對念珠菌屬的抗菌活性與其他棘白菌素類藥物相當(dāng)。（三）不同類型念珠菌病的治療1.黏膜念珠菌病-口腔念珠菌?。簩τ谳p度患者，可使用制霉菌素漱口液或克霉唑含片；對于重度患者，可口服氟康唑等藥物。-食管念珠菌病：首選氟康唑口服治療，療程2-3周。對于耐氟康唑的菌株，可選用伏立康唑或棘白菌素類藥物。-陰道念珠菌?。嚎墒褂每嗣惯蛩?、咪康唑栓等局部用藥，對于復(fù)發(fā)性患者，可口服氟康唑等藥物。2.侵襲性念珠菌病-念珠菌血癥：對于病情較輕、無休克等并發(fā)癥的患者，可首選氟康唑治療；對于病情較重、有休克等并發(fā)癥或懷疑耐氟康唑菌株感染的患者，應(yīng)首選棘白菌素類藥物治療，如卡泊芬凈。療程至少2周，直至癥狀消失、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。-腹腔念珠菌?。涸诜e極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選用合適的抗真菌藥物。對于伴有腹腔膿腫等情況的患者，可能需要進(jìn)行外科引流。-肺部念珠菌病：治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。對于輕癥患者，可口服氟康唑；對于重癥患者，應(yīng)選用棘白菌素類或伏立康唑等藥物治療。-泌尿系統(tǒng)念珠菌病：對于無癥狀的念珠菌尿患者，一般不需要抗真菌治療；對于有癥狀的患者，可根據(jù)病情選用氟康唑或兩性霉素B等藥物治療。（四）預(yù)防1.嚴(yán)格掌握抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的使用指征，避免濫用。2.加強(qiáng)對中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等各種侵入性操作的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管。3.對于高?；颊?，如ICU患者、惡性腫瘤患者等，可考慮進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療。常用的預(yù)防藥物有氟康唑、泊沙康唑等。八、特殊人群的治療（一）老年人老年人肝腎功能減退，在選擇抗真菌藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，注意調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)。（二）兒童兒童的生理特點(diǎn)與成人不同，在治療念珠菌病時(shí)應(yīng)選擇合適的藥物劑型和劑量。對于兒童患者，應(yīng)盡量避免使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（三）孕婦和哺乳期婦女孕婦和哺乳期婦女在使用抗真菌藥物時(shí)需要特別謹(jǐn)慎。氟康唑等藥物在孕期使用可能對胎兒有一定的影響，應(yīng)避免在孕期前三個(gè)月使用。對于孕婦和哺乳期婦女，可選擇外用藥物治療黏膜念珠菌病，如制霉菌素等。九、常見問題解答1.念珠菌病的主要致病菌有哪些？答：常見的致病念珠菌有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌等。2.哪些人群容易患念珠菌??？答：老年人、嬰幼兒、患有糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等基礎(chǔ)疾病的人群，以及長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的人群，還有接受中心靜脈導(dǎo)管置入、機(jī)械通氣等侵入性操作的人群容易患念珠菌病。3.念珠菌血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？答：念珠菌血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身癥狀，部分患者可出現(xiàn)遷徙性病灶，如眼內(nèi)炎、肝脾念珠菌病等。4.如何采集血培養(yǎng)標(biāo)本用于念珠菌血癥的診斷？答：對于懷疑念珠菌血癥的患者，應(yīng)采集至少兩套血培養(yǎng)標(biāo)本，分別從不同的靜脈穿刺部位采集。5.直接鏡檢在念珠菌病診斷中有什么作用？答：直接鏡檢可觀察到芽生孢子和假菌絲，假菌絲的存在提示念珠菌處于侵襲狀態(tài)，有助于判斷感染情況。6.G試驗(yàn)的臨床意義是什么？答：G試驗(yàn)可用于早期診斷侵襲性真菌感染，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測其水平變化有助于評估病情和治療效果。7.氟康唑?qū)δ男┠钪榫行?？答：氟康唑?qū)Π啄钪榫辛己玫目咕钚?，但對光滑念珠菌和克柔念珠菌天然耐藥?.兩性霉素B的主要不良反應(yīng)有哪些？答：兩性霉素B的主要不良反應(yīng)有腎毒性、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。9.棘白菌素類藥物的優(yōu)點(diǎn)是什么？答：棘白菌素類藥物對念珠菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性，包括耐氟康唑的菌株，不良反應(yīng)相對較少。10.口腔念珠菌病的治療方法有哪些？答：對于輕度患者，可使用制霉菌素漱口液或克霉唑含片；對于重度患者，可口服氟康唑等藥物。11.食管念珠菌病的首選治療藥物是什么？答：食管念珠菌病首選氟康唑口服治療，療程2-3周。12.陰道念珠菌病如何治療？答：可使用克霉唑栓、咪康唑栓等局部用藥，對于復(fù)發(fā)性患者，可口服氟康唑等藥物。13.念珠菌血癥的治療療程是多久？答：療程至少2周，直至癥狀消失、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。14.腹腔念珠菌病伴有膿腫時(shí)如何處理？答：在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選用合適的抗真菌藥物，對于伴有腹腔膿腫等情況的患者，可能需要進(jìn)行外科引流。15.肺部念珠菌病的輕癥和重癥患者分別如何治療？答：對于輕癥患者，可口服氟康唑；對于重癥患者，應(yīng)選用棘白菌素類或伏立康唑等藥物治療。16.泌尿系統(tǒng)念珠菌病無癥狀患者需要治療嗎？答：對于無癥狀的念珠菌尿患者，一般不需要抗真菌治療；對于有癥狀的患者，可根據(jù)病情選用氟康唑或兩性霉素B等藥物治療。17.如何預(yù)防念珠菌病的發(fā)生？答：嚴(yán)格掌握抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的使用指征，加強(qiáng)對侵入性操作的管理，對于高?；颊呖煽紤]進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療。18.老年人治療念珠菌病時(shí)應(yīng)注意什么？答：老年人肝腎功能減退，在選擇抗真菌藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，注意調(diào)整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)。19.兒童治療念珠菌病與成人有何不同？答：兒童的生理特點(diǎn)與成人不同，在治療時(shí)應(yīng)選擇合適的藥物劑型和劑量，盡量避免使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。20.孕婦和哺乳期婦女患念珠菌病如何治療？答：孕婦和哺乳期婦女在使用抗真菌藥物時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，可選擇外用藥物治療黏膜念珠菌病，如制霉菌素等。21.念珠菌感染的發(fā)病機(jī)制與哪些因素有關(guān)？答：念珠菌感染的發(fā)病機(jī)制與念珠菌的毒力因子（如黏附素、水解酶、形態(tài)轉(zhuǎn)換等）和宿主的免疫防御機(jī)制（固有免疫和適應(yīng)性免疫）之間的相互作用有關(guān)。22.不同種屬的念珠菌在致病性上有何差異？答：白念珠菌毒力較強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒力因子，易于黏附在宿主細(xì)胞表面并侵入組織；光滑念珠菌對氟康唑等部分抗真菌藥物的耐藥率相對較高。23.念珠菌病在不同臨床科室的發(fā)病率有何特點(diǎn)？答：在ICU、血液科、腫瘤科等科室，念珠菌感染的發(fā)生率明顯高于其他科室。24.念珠菌的形態(tài)轉(zhuǎn)換有什么意義？答：念珠菌可在酵母相和菌絲相之間轉(zhuǎn)換，菌絲相更易于侵入組織，與念珠菌的致病性密切相關(guān)。25.宿主的固有免疫在抗念珠菌感染中發(fā)揮什么作用？答：固有免疫包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的吞噬作用，以及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，可在感染早期發(fā)揮重要的防御作用。26.宿主的適應(yīng)性免疫在抗念珠菌感染中發(fā)揮什么作用？答：T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞在抗念珠菌感染中發(fā)揮重要作用，可產(chǎn)生特異性的免疫應(yīng)答，清除念珠菌。27.急性假膜型口腔念珠菌病有什么表現(xiàn)？答：表現(xiàn)為口腔黏膜上出現(xiàn)白色凝乳狀斑塊，可擦去，留下紅色糜爛面。28.急性萎縮型口腔念珠菌病的病因是什么？答：多發(fā)生于長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素的患者。29.慢性肥厚型口腔念珠菌病的特點(diǎn)是什么？答：表現(xiàn)為口腔黏膜白色斑塊，不易擦去，可伴有黏膜增厚。30.食管念珠菌病的主要癥狀有哪些？答：主要癥狀為吞咽困難、胸骨后疼痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吞咽痛。31.陰道念珠菌病的白帶特點(diǎn)是什么？答：白帶增多，呈豆腐渣樣。32.念珠菌血癥與其他細(xì)菌感染如何鑒別？答：念珠菌血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他細(xì)菌感染難以鑒別，需要結(jié)合微生物學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。33.采集痰液標(biāo)本用于肺部念珠菌病診斷時(shí)應(yīng)注意什么？答：應(yīng)留取合格的痰液標(biāo)本，即深部咳出的痰液，避免唾液污染。34.真菌抗原檢測在念珠菌病診斷中的局限性是什么？答：真菌抗原檢測可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查進(jìn)行綜合判斷。35.分子生物學(xué)檢測在念珠菌病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀如何？答：分子生物學(xué)檢測如PCR等技術(shù)可快速、敏感地檢測念珠菌的DNA，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。36.肺部念珠菌病的影像學(xué)表現(xiàn)有哪些？答：可表現(xiàn)為斑片狀陰影、結(jié)節(jié)狀陰影等。37.腹腔念珠菌病的超聲檢查有什么表現(xiàn)？答：可表現(xiàn)為腹腔積液、腸壁增厚等。38.確診念珠菌病的標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：同時(shí)具備有念珠菌感染的臨床表現(xiàn)和從正常無菌部位或深部組織中培養(yǎng)出念珠菌兩項(xiàng)條件。39.臨床診斷念珠菌病的標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：有念珠菌感染的臨床表現(xiàn)，同時(shí)滿足非無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌且有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，或G試驗(yàn)或其他真菌抗原檢測陽性一項(xiàng)條件。40.疑似念珠菌病的定義是什么？答：有念珠菌感染的高危因素和臨床表現(xiàn)，但缺乏明確的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。41.治療念珠菌病時(shí)選擇抗真菌藥物的依據(jù)是什么？答：根據(jù)感染的部位、嚴(yán)重程度、患者的基礎(chǔ)情況等選擇合適的抗真菌藥物。42.抗真菌藥物聯(lián)合用藥的指征是什么？答：對于重癥患者，可考慮聯(lián)合用藥。43.在治療念珠菌病過程中需要觀察哪些內(nèi)容？答：應(yīng)密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。44.兩性