隨機(jī)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)則

隨機(jī)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)則

第一章總則

第一條本細(xì)則適用范圍為醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人員（含離休

及二等乙級(jí)人員）醫(yī)療統(tǒng)籌、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二條甲乙雙方應(yīng)積極宣傳并認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法

律法規(guī)、方針政策、各項(xiàng)配套規(guī)定、辦法和要求。

第三條甲乙雙方要制定工作制度，完善工作流程、提高

工作效率。

第四條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)及安全保護(hù)規(guī)定，

保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息的完整、安全。

第二章甲乙雙方權(quán)利和義務(wù)

第五條甲方有權(quán)通過日常審核與稽核、定期或不定期抽

查、專項(xiàng)檢查、分級(jí)管理及年終綜合考評(píng)等方式，對乙方醫(yī)療

服務(wù)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；甲方有權(quán)對

乙方履行本協(xié)議及所申請支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日常檢查和專項(xiàng)

稽核；有權(quán)要求乙方提供患者就醫(yī)的相關(guān)資料；有權(quán)公示與醫(yī)

療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用信息、政策執(zhí)行情況等內(nèi)容；有權(quán)向乙

方調(diào)取財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、藥品及耗材購銷存臺(tái)賬等相關(guān)資料。

第六條乙方有權(quán)檢舉和投訴甲方工作人員的違規(guī)行為。

第七條甲方應(yīng)履行下列義務(wù)：

（一）甲方應(yīng)加強(qiáng)自身能力素質(zhì)建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量，簡化

工作流程，提高服務(wù)效率。

（二）甲方應(yīng)及時(shí)將新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、管理制度、操

作規(guī)程通知乙方。

（三）甲方應(yīng)按約定的結(jié)算辦法、時(shí)間結(jié)算、撥付或預(yù)付應(yīng)

由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）甲方應(yīng)牽頭組織或配合相關(guān)部門對乙方醫(yī)保經(jīng)辦人員

和計(jì)算機(jī)管理人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操

作等業(yè)務(wù)方面的指導(dǎo)及培訓(xùn)。

（五）甲方應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)集成商（技術(shù)服務(wù)組織）

的監(jiān)督與管理。

（六）甲方應(yīng)及時(shí)歸還因費(fèi)用審核、日常檢查和專項(xiàng)稽核

等向乙方調(diào)取的資料，并有保密義務(wù)。

第八條乙方應(yīng)履行下列義務(wù)：

（一）乙方應(yīng)設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政

策、規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容；設(shè)置“醫(yī)保服務(wù)意見箱”；公布咨詢

電話和市縣區(qū)醫(yī)保中心舉報(bào)投訴電話。

（二）乙方應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及本協(xié)議，為參保人員

提供醫(yī)療服務(wù)，不得拒絕、推諉病人。

（三）乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的

相應(yīng)措施，設(shè)立醫(yī)保辦（科），配備專（兼）職管理人員。

（四）乙方應(yīng)免費(fèi)為參保人員提供政策咨詢服務(wù)；提供檢查、

治療及藥品等項(xiàng)目的價(jià)格查詢服務(wù)；提供‘醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單”，

并分項(xiàng)計(jì)價(jià)，累計(jì)費(fèi)用。

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（五）乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理暫行

辦法》，做好信息系統(tǒng)的安全、獨(dú)立運(yùn)行和相關(guān)管理工作，信

息系統(tǒng)操作人員要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，確保參保人員持卡就醫(yī)和費(fèi)

用結(jié)算。

（六）乙方應(yīng)按甲方的要求將參保人員就醫(yī)過程中所發(fā)生

的醫(yī)療消費(fèi)信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地傳輸給甲方。

（七）乙方收治本院職工住院時(shí)，在臨床科室“住院患者一

覽表”注明為本院職工，并做好登記備查。

（A）乙方應(yīng)及時(shí)做好參保人員死亡信息采集工作，出具參

保人員《死亡證明》時(shí)，將死亡信息錄入到信息系統(tǒng)中。

（九）乙方應(yīng)按相關(guān)規(guī)定建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度健立藥品、

醫(yī)用耗材等購銷存登記制度和盤點(diǎn)制度，年終盤點(diǎn)結(jié)果經(jīng)第三

方確認(rèn)后，報(bào)甲方備案。

（十）乙方應(yīng)接受甲方對本單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和履行本

協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，如甲方需查看相關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,

乙方應(yīng)予配合。

（十一）乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，執(zhí)行非營利性醫(yī)

療服務(wù)價(jià)格及藥品價(jià)格規(guī)定。

（十二）乙方應(yīng)按本協(xié)議確定的辦法對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行

管理。

第三章就醫(yī)管理

第九條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行

“首院、首科、首診及分級(jí)診療制度，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)診療規(guī)

范，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，采取措施控

制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)。不得以定額指標(biāo)為由

降低醫(yī)療服務(wù)水平，損害患者利益。

第十條乙方應(yīng)在醒目位置公布門診、住院就醫(yī)流程及醫(yī)療

服務(wù)內(nèi)容。

第十一條乙方在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份、證件的

核對及病種的識(shí)別，嚴(yán)格按其應(yīng)享有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和結(jié)算類

別執(zhí)行。

（一）參保人員就醫(yī)時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的相關(guān)信息認(rèn)

真審查社會(huì)保障卡、相關(guān)待遇就診證件，認(rèn)真驗(yàn)證卡（證）是

否有效、人卡（證）是否相符，登記社會(huì)保障卡卡號(hào)、聯(lián)系電

話、家庭地址。發(fā)現(xiàn)無效證件，乙方應(yīng)拒絕記賬，暫扣留該卡

（證），并及時(shí)通知甲方。不核對患者身份、不告知醫(yī)保結(jié)算

程序，造成患者全額現(xiàn)金結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。如有特殊

原因的，乙方應(yīng)在3日內(nèi)到甲方備案，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由

乙方負(fù)責(zé)。

（二）乙方轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的參?；颊撸枵J(rèn)真按分級(jí)診療制度

規(guī)定填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，并在系統(tǒng)中做好信息審批。

（三）乙方須對住院分娩的城鄉(xiāng)居民參保人證件（生育證、

身份證）進(jìn)行核對，并留存復(fù)印件備查。

（四）使用無效證件或使用他人證件冒名就診所發(fā)生的費(fèi)

用，甲方不予支付并按違規(guī)或違約責(zé)任處理。

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（五）乙方不得以任何理由要求患者支付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)

療費(fèi)用。

（六）參保人員入院或出院，如果信息系統(tǒng)提示不符合用卡

結(jié)算的情況，應(yīng)告知參保人員。

（七）乙方首診醫(yī)生在接診外傷患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真詢問受傷情

況，包括時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過，并如實(shí)記錄在病歷等資料中，

嚴(yán)禁病歷書寫時(shí)出現(xiàn)'不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致'等

含糊用詞，更不能按照患者意愿隨意篡改病歷資料。

對意外傷害住院的參保人員，乙方應(yīng)核實(shí)并確定是否屬于

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，報(bào)甲方進(jìn)一步核查。

乙方應(yīng)做好參保人員意外傷害患者住院情況登記臺(tái)賬，按

月報(bào)甲方進(jìn)一步核查。經(jīng)審核、稽核不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

并已支付的費(fèi)用，予以追回。

第十二條乙方應(yīng)按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)

范》、《處方管理辦法》的要求書寫病歷、處方，甲方以此作

為日常審核的依據(jù)；在接診'門診搶救”患者時(shí)，對搶救措施、經(jīng)

過、搶救用藥、檢查、治療等內(nèi)容做好記錄，并妥善保存以備

查。

第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)規(guī)定，必須每日向住

院患者提供注明支付類別的“住院費(fèi)用一日明細(xì)清單”，并由患者

或其家屬簽字認(rèn)可；乙方應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)。

第十四條乙方應(yīng)加強(qiáng)出入院管理，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)收

治病人，不得掛床住院，不得分解住院，不得拒收重癥病人，

不得違反規(guī)定不收起付線，不得以“達(dá)到結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”為由要求患者

轉(zhuǎn)院或出院；不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生的藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢

查費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條乙方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)為符合出院條件的患者辦理

出院手續(xù)，因乙方拖延而產(chǎn)生或增加的費(fèi)用甲方不予支付。若

達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而患者拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，

停止計(jì)賬，所發(fā)生的費(fèi)用按自費(fèi)處理，并在2日內(nèi)將有關(guān)情況

通知甲方。

第十六條乙方應(yīng)認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行分級(jí)診療制度，嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)

診轉(zhuǎn)院條件，因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按分

級(jí)診療等規(guī)定及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。乙方未及時(shí)對符

合分級(jí)診療條件的患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而造成病情延誤的，乙方

應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重

復(fù)住院的，甲方只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，重復(fù)住院發(fā)生的費(fèi)用

由第一次住院結(jié)算醫(yī)院承擔(dān)。確屬情況特殊重復(fù)入院的人員，

需報(bào)甲方審批同意后才能按付費(fèi)病種規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。應(yīng)一次連

續(xù)住院治療過程分解為兩次或多次住院的視為分解住院，按違

規(guī)或違約責(zé)任處理。

第十八條住院患者在院治療時(shí)間：一級(jí)及以上護(hù)理患者

24小時(shí)在院治療，二級(jí)及以下護(hù)理患者08:00時(shí)至12:00時(shí)

必須在院治療。治療時(shí)間無故不在院的扣除當(dāng)天住院費(fèi)用，連

續(xù)兩次不在院的按掛床處理。

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第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握參保患者入院指征。在一個(gè)結(jié)

算周期內(nèi)住院人數(shù)與門診人數(shù)之比（以下簡稱每百門診住院

率），二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于25%,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于

10%o經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，腫瘤、臨終關(guān)懷、精神、眼科、特殊

傳染病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況另外確定科學(xué)合理的每

百門診住院率。

第二十條乙方應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，完善異地

就醫(yī)服務(wù)流程，為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，并

配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。異地就醫(yī)服務(wù)

管理納入甲方監(jiān)管和考核范圍。

第二十一條乙方向參保患者提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍

的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，

需由參?；颊叱袚?dān)全部或部分費(fèi)用的，應(yīng)事先征得患者本人或

家屬同意并簽字，并逐項(xiàng)填寫自費(fèi)協(xié)議書，注明使用量、療程

和費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容。由于未簽自費(fèi)協(xié)議而發(fā)生費(fèi)用糾紛的，應(yīng)

由乙方承擔(dān)責(zé)任。

第二十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科

目及準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，不得超范圍行醫(yī)。超范圍

部分甲方拒付費(fèi)用。

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門和甲方核準(zhǔn)的

住院床位數(shù)收治參?；颊撸淮捕嘧〉瘸参粩?shù)收治參?；颊?/p>

產(chǎn)生的費(fèi)用甲方不予支付。

第二十四條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病、門診急診搶救、

門診特檢特治、門診特殊病等門診統(tǒng)籌管理的有關(guān)規(guī)定，不符

合規(guī)定或超范圍發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付。

第二十五條乙方不得擅自降低付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等

方式誘導(dǎo)住院。

第二十六條患者住院期間發(fā)生門診費(fèi)用（批準(zhǔn)的院外檢查

除外）及院外購藥費(fèi)用甲方不予支付。

第二十七條乙方信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際

情況要相符。

第四章診療項(xiàng)目管理

第二十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和云南省制定的關(guān)于診

療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理的規(guī)定，按規(guī)定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

第二十九條乙方應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇檢查，杜絕

“套餐式”檢查。應(yīng)認(rèn)可同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的未超出該檢查

項(xiàng)目周期性變化規(guī)律時(shí)間的臨床檢查結(jié)果。如有疑問的應(yīng)認(rèn)真

分析，再進(jìn)行復(fù)查。

第三十條乙方應(yīng)根據(jù)患者病情需要遵循診療規(guī)范的要求

合理檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查范圍。不合理的檢查費(fèi)用甲方不

予支付。

第三十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治原則，患者住院物理

治療、康復(fù)診療類項(xiàng)目與中醫(yī)及民族醫(yī)診療類一天不能超過四

項(xiàng)，每項(xiàng)物理治療不得超過常規(guī)療程及次數(shù)，超過的費(fèi)用不予

支付。

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第三十二條乙方機(jī)構(gòu)新建擴(kuò)建、購置大型儀器設(shè)備、開展

新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等，應(yīng)事先

向甲方申請，未經(jīng)批準(zhǔn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第三十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握診療指征，全程記錄吸氧、理

療項(xiàng)目，并經(jīng)參?；颊呋蚣覍俸炞终J(rèn)可，由治療科室保存，以

備甲方核查。

第五章藥品及耗材管理

第三十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目

錄、醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)庫及離休干部特殊人群用藥范圍的管理規(guī)定,

確?；颊叩闹委熜枨?。

第三十五條住院好轉(zhuǎn)出院患者乙方應(yīng)按照急性疾病不超

過3天量、慢性疾病不超過7天量、行動(dòng)不便的不超過15天量

給藥。治愈出院不帶藥。

第三十六條乙方向患者提供的藥品要符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)

劑型的規(guī)定。乙方須按甲方的要求提供醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍藥品

的通用名、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格明細(xì)清單。

第三十七條患者如需使用耗材，乙方應(yīng)根據(jù)“低價(jià)優(yōu)質(zhì)，

安全適用”的原則，在征求患者及家屬同意簽字后使用。并提供

耗材的通用名、品牌、規(guī)格、型號(hào)、劑量單位、產(chǎn)地、價(jià)格清單、

購進(jìn)日期。使用進(jìn)口耗材的，還需提供報(bào)關(guān)單據(jù)。

第三十八條甲乙雙方要加強(qiáng)對可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料

的使用管理。乙方對參保人員使用可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，

必須執(zhí)行《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。

第三十九條乙方須遵守國家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的藥品

及耗材價(jià)格政策，違反規(guī)定的費(fèi)用甲方不予支付，已經(jīng)支付的

予以追回。

第四十條患者要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買藥品時(shí)，乙方

不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者提供外配處方。

第四十一條乙方使用支付范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，

商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)

準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

第四十二條乙方使用本院生產(chǎn)的已經(jīng)列入云南省基本醫(yī)

療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付。

第四十三條乙方為患者提供藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥

品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第四十四條乙方購進(jìn)藥品及耗材，必須建立真實(shí)完整的藥

品、耗材購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證，

無購銷存臺(tái)賬的，視為藥品無初期存貨。

藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材

標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文

號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期。

第四十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》使用抗生素，處方按衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《處

方管理辦法（試行）》的通知執(zhí)行，甲方以此作為日常審核的

依據(jù)。

第六章醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算

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第四十六條未征得甲方同意，乙方不得以任何理由要求

參?；颊攥F(xiàn)金結(jié)算住院和門診費(fèi)用。

第四十七條甲方可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力，

按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，適時(shí)調(diào)整、制定

符合本地實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及配套規(guī)定，乙方應(yīng)積極配

合并認(rèn)真執(zhí)行。納入總額預(yù)付結(jié)算的醫(yī)院，按核定指標(biāo)進(jìn)行結(jié)

算，未納入總額預(yù)付結(jié)算范圍的醫(yī)院，按“項(xiàng)目付費(fèi)”、“病種付

費(fèi)’等進(jìn)行結(jié)算。

第四十八條甲方對醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付、

DRGs付費(fèi)、病種付費(fèi)及項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式；對異地

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和離休干部特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)方

式。付費(fèi)方式按自然年度實(shí)施，乙方遵照執(zhí)行。具體的考核方

式及考核標(biāo)準(zhǔn)按甲方確定的辦法執(zhí)行。

第四十九條乙方應(yīng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。屬統(tǒng)籌基金和個(gè)

人賬戶支付的費(fèi)用，由乙方與甲方結(jié)算，在審核提交，對賬無

誤，資金到位的前提下，甲方應(yīng)按《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

中心基金支付管理制度》規(guī)定及時(shí)進(jìn)行結(jié)算支付；屬參保人員

個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由乙方與參保人員直接結(jié)算。

第五十條乙方應(yīng)在每月1日前將參保人員上月就診信息

上傳甲方，5日前（節(jié)假日順延）將醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表和病歷報(bào)送

甲方，乙方應(yīng)確保上報(bào)數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用的一致性和錄入的準(zhǔn)確

性。如乙方當(dāng)期不按規(guī)定時(shí)間申報(bào)或?qū)~不符的，甲方暫不結(jié)

算費(fèi)用。

第五十一條當(dāng)月發(fā)生的費(fèi)用，次月由甲方工作人員以智

能審核和人工抽審相結(jié)合的方式對患者住院病歷資料及門診費(fèi)

用進(jìn)行審核；對審核出不符合醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，全額扣除。

第五十二條甲乙雙方在核對醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，如因系統(tǒng)原因

導(dǎo)致不符的，乙方應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)集成商（技術(shù)服務(wù)

組織）聯(lián)系，根據(jù)與其簽訂的系統(tǒng)服務(wù)協(xié)議及時(shí)解決問題，同

時(shí)甲方也負(fù)責(zé)監(jiān)督和敦促醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)集成商（技術(shù)服務(wù)組

織）落實(shí)服務(wù)承諾。如乙方未能及時(shí)妥善解決導(dǎo)致甲方整個(gè)結(jié)

算業(yè)務(wù)延誤的，造成的損失由乙方承擔(dān)。

第五十三條乙方應(yīng)及時(shí)查看智能審核結(jié)果公示，并在審

核結(jié)果公示之日起的7個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出反饋意見，超過7

個(gè)工作日未反饋確認(rèn)的，視為乙方已認(rèn)可，甲方在扣除相應(yīng)的

不合理費(fèi)用后進(jìn)行結(jié)算。

第五十四條甲方對乙方進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為

的，雙方應(yīng)在《醫(yī)保中心日常檢查兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況記錄表》

或《稽核告知書》上簽字，若乙方現(xiàn)場拒簽，三個(gè)工作日內(nèi)未

提供有效說明的，視為乙方認(rèn)可《醫(yī)保中心日常檢查兩定醫(yī)療

機(jī)構(gòu)情況記錄表》或《稽核告知書》所述情況，甲方將根據(jù)協(xié)

議相關(guān)規(guī)定對違規(guī)行為作相應(yīng)處理，并有權(quán)對已發(fā)生的相同違

規(guī)費(fèi)用進(jìn)行追溯扣除。

第五十五條參保人員在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按現(xiàn)

行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》的規(guī)定處理，乙方須在鑒定為事故之

日起10日內(nèi)通知甲方。由于醫(yī)療事故及后遺癥所造成的醫(yī)療費(fèi)

-12-

用甲方不予支付，若乙方未通知甲方，造成統(tǒng)籌基金支付的，

甲方予以追回。乙方發(fā)生醫(yī)療事故造成嚴(yán)重后果的，甲方有權(quán)

單方面解除協(xié)議。

第七章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理

第五十六條本章所指的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師是：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。乙方應(yīng)保證醫(yī)師信息

的準(zhǔn)確、完整、真實(shí)。

第五十七條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師按自然年度進(jìn)行考核，考核實(shí)

行積分制，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的累計(jì)計(jì)算。每年度初始積分

為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣

分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。

第五十八條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分

滿6分的，自通知之日起，該醫(yī)師提供的醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用

停止結(jié)算支付3個(gè)月；滿8分的，自通知之日起，該醫(yī)師提供

的醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用停止結(jié)算支付6個(gè)月；滿10分的，自通

知之日起，該醫(yī)師提供的醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用停止結(jié)算支付1

年；被一次性扣除全年積分的，自通知之日起，該醫(yī)師提供的

醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用停止結(jié)算支付2年。暫停時(shí)間以書面通知

為準(zhǔn)，可跨年度執(zhí)行。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被停止結(jié)算支付期限在本年度內(nèi)屆滿的，年

度內(nèi)的扣分仍然有效；停止結(jié)算支付期限屆滿在下一年度的，

執(zhí)行下一年度的初始積分。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被停止結(jié)算支付，當(dāng)年期滿恢復(fù)后，被再次

扣分達(dá)6分，停止結(jié)算支付期限在規(guī)定之外延長1年；醫(yī)保服

務(wù)醫(yī)師累計(jì)兩次被一次性扣除年度全部積分的，10年內(nèi)停止醫(yī)

保結(jié)算支付。

第五十九條對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師考核扣分的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)書面通知其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)通知到醫(yī)師本

人。被通知停止結(jié)算支付之日起，乙方做好已收治參?；颊叩?/p>

交接工作。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：

（-）主觀故意開大處方，或超規(guī)定劑量開藥的（一次審

核稽核結(jié)果作為一例）;

（二）搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)審核稽核的；

（三）醫(yī)療收費(fèi)有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、濫收費(fèi)的（一次

審核稽核結(jié)果作為一例）；

（四）夸大病情或不按實(shí)際病情診斷和治療的；

（五）違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的；

（六）對個(gè)人自費(fèi)的項(xiàng)目和藥品不履行告知義務(wù)，導(dǎo)致患

者投訴的；

（七）門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范,

就診配藥時(shí)病歷無記錄或書寫不規(guī)范的；

（八）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪,

造成惡劣影響的；

（九）未核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的；

（十）其他違反服務(wù)協(xié)議或法律、法規(guī)的行為。

-14-

第六十條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：

（一）隱匿、故意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；

（二）拒絕配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽核的；

（三）規(guī)避住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法，要求住院病人院內(nèi)或

院外自費(fèi)交納醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、耗材及診療項(xiàng)目費(fèi)用的；

（四）允許患者掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院指征的參保

患者收治住院的；

（五）為非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)

保服務(wù)醫(yī)師使用本人名義診治醫(yī)?；颊叩?；

（六）拒收或推諉收治參保病人的；

（七）人為造成參保人員分解住院的；

（八）將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶M(fèi)用納入支付范圍的；

（九）為參保人員出具虛假病情材料申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（十）其他違反服務(wù)協(xié)議或法律、法規(guī)的行為。

第六十一條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，扣除當(dāng)年

全部積分：

（一）通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取

其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費(fèi)

用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、法律法規(guī)并致使定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格的行為。

第八章違規(guī)行為及責(zé)任

第六十二條甲方有下列情形之一的，視為違規(guī)行為，乙

方可要求甲方采取措施糾正，也可提請醫(yī)療保障行政部門督促

甲方整改：

（一）發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況,

未及時(shí)告知乙方的；

（二）未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（三）為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理?xiàng)l件的；

（四）因甲方原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤的；

（五）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權(quán)謀私的；

（六）其它不按程序、不依法依規(guī)辦理服務(wù)業(yè)務(wù)的。

第六十三條乙方有下列情形之一的，視為違規(guī)行為：

（-）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用列入

支付范圍的；

（二）不執(zhí)行，三個(gè)目錄管理規(guī)定、串換上傳、擅自更改系

統(tǒng)內(nèi)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)或數(shù)據(jù)的；

（三）使用數(shù)量超標(biāo)、重復(fù)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)、分科收費(fèi)、

出院帶檢查及治療的；

（四）臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷及病程記錄不相

符的；

（五）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療票據(jù)的；

（六）門診慢性病、門診急診搶救、門診特檢特治、門診

特殊病等門診統(tǒng)籌未按有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行的；

-16-

（七）誘導(dǎo)住院、虛假住院、掛床住院、分解住院（即一

次住院在不同科室轉(zhuǎn)科按二次以上住院人次結(jié)算或者將一次住

院治療過程分解為二次或多次住院）或患者使用無效證件冒名

就診的；

（A）弄虛作假，以藥換藥、以藥換物、將普通門診納入

門診急診搶救結(jié)算的；

（九）需要審批的項(xiàng)目不審批，或經(jīng)審批后實(shí)際項(xiàng)目超出

審批項(xiàng)目未另行審批的；

（十）未按規(guī)定管理在院病人，不能及時(shí)向甲方提供病歷

資料、檢查資料，隱匿、涂改、銷毀檢查資料的；

（十一）超出衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目及準(zhǔn)入的醫(yī)療

技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的；

（十二）規(guī)避現(xiàn)行結(jié)算管理辦法，未如實(shí)將住院期間發(fā)生

的醫(yī)療費(fèi)用錄入系統(tǒng)，讓參保人員到門診和院外購買的；

（十三）擅自將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)延伸到本院外，為未取得

定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、分支機(jī)構(gòu)、承租科室提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的;

（十四）未按規(guī)定建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、藥品管理制度的;

（十五）拒不配合甲方進(jìn)行監(jiān)督核查，阻撓、辱罵、毆打、

威脅監(jiān)督核查人員的；

（十六）對甲方或社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門處理結(jié)果拒不執(zhí)

行的；

（十七）自費(fèi)藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)項(xiàng)目等未告知患者或

家屬并簽名的；

（十八）被衛(wèi)生行政部門調(diào)查處理或被新聞媒體曝光的；

（十九）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和違反本協(xié)議規(guī)定的。

第六十四條乙方申報(bào)結(jié)算信息過程中出現(xiàn)下列情形，主動(dòng)

以書面形式通知甲方，并退還多收的自付費(fèi)用，經(jīng)甲方審核或

稽核屬實(shí)的，屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，甲方將按實(shí)際費(fèi)用不予

支付或追回。否則將視情形按第六十五條至第六十九條規(guī)定進(jìn)

行處理。

（-）因計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障或乙方操作不當(dāng)造成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)

算錯(cuò)誤，且無法做結(jié)算回退的；

（二）鑒定為醫(yī)療事故前，乙方已向甲方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，

在鑒定為醫(yī)療事故后，及時(shí)告知甲方的；

（三）乙方在執(zhí)行《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》時(shí)，

因錯(cuò)誤理解而首次發(fā)生錯(cuò)誤收費(fèi)的。

第六十五條乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方拒付相應(yīng)費(fèi)用

（已經(jīng)支付的予以追回或在下期結(jié)算時(shí)扣除b違規(guī)情況嚴(yán)重或

影響惡劣的，甲方按違規(guī)費(fèi)用的2-5倍向乙方追回違約金。

（一）將不屬于基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍的；

（二）不執(zhí)行全省統(tǒng)一維護(hù)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)

設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用耗材庫，更改系統(tǒng)內(nèi)支付信息的；

（三）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、

出院帶檢查及治療的；

（四）超適應(yīng)癥、超劑量使用藥物、無指征或重復(fù)檢查、

濫做輔助性治療及輔助用藥的；

-18-

（五）超出衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目及準(zhǔn)入的醫(yī)療技

術(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的；

（六）未核對參保人員身份、未識(shí)別病種導(dǎo)致他人冒名就

醫(yī)并造成基金流失的；

（七）規(guī)避現(xiàn)行結(jié)算管理辦法，將住院期間發(fā)生的醫(yī)保支

付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等讓參保人員到門診或

院外自費(fèi)購買的；

（八）誘導(dǎo)或強(qiáng)迫參保人員使用目錄外的藥品、醫(yī)用耗材、

診療項(xiàng)目，增加參保人員自費(fèi)比例的；

（九）不規(guī)范、不如實(shí)上傳藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等

醫(yī)療消費(fèi)信息的；

（十）將普通門診納入門診急診搶救結(jié)算的；不保存門診

搶救用藥、檢查、治療等相關(guān)記錄的；

（十一）不執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定的或隨意擴(kuò)大《云南省

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有關(guān)藥品限

制性使用條件的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第六十六條乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方采取通報(bào)、責(zé)

令限期整改的合并處理措施。

（-）醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍與注冊不符的；

（二）掛床住院、分解住院、無入院指征住院（乙方不能

提供合理的入院指征或不按就醫(yī)住院流程入院、讓未達(dá)到出院

條件的患者提前出院的；

（三）“在院率”未達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）“每百門診住院率”超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（五）住院床位實(shí)際使用數(shù)超出衛(wèi)生行政部門審批核定數(shù)

的；

（六）基本藥物使用比例未達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品的自費(fèi)率、醫(yī)保人員住

院醫(yī)療總費(fèi)用中的