T-CACM 1294-2019 中醫(yī)整脊科臨床診療指南 頸椎椎曲異常綜合征

醫(yī)為中醫(yī)整脊科臨床診療指南頸椎椎曲異常綜合征2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T421—2012中醫(yī)整脊常見病診療指南·頸椎椎曲異常綜合征，與——修改了范圍(見1,2012年版本的1);——增加了適用對(duì)象(見1);——修改了診斷及鑒別診斷(見3,2012年版本的3);——修改了理筋療法(見5.2.1,2012年版本的5.2.1);——修改了正脊調(diào)曲療法(見5.2.2,2012年版本的5.2.2);——修改了辨證論治(見5.2.3.1,2012年版本的見5.2.3.1);——?jiǎng)h除了注意事項(xiàng)(見2012年版本的5.3);——增加了預(yù)防與調(diào)攝(見5.3);——增加了療效評(píng)定(見6)。本指南參加起草單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)總醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、臺(tái)州恩澤醫(yī)院、北京電力醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣西骨傷本指南主要起草人：陳久毅、王擁軍、雷鳴、劉明軍、鄒培、趙道洲、黃俊卿、應(yīng)有榮、李俊本指南于2012年10月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。2012年發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》對(duì)于規(guī)范常見脊柱勞損病的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床中醫(yī)師提供常見脊柱勞損病整脊常規(guī)處理策略與方法，全面提高常和科研水平方面發(fā)揮了重要作用。但臨床中發(fā)現(xiàn)缺乏療效評(píng)定方法，且定義完善等問題，基于以上原因?qū)υ撝改线M(jìn)行補(bǔ)充、按照《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目工作方案的通知》(國(guó)中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函〔2015〕3號(hào))要求，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織成立了中醫(yī)整脊臨床診療指南專家指導(dǎo)組。經(jīng)個(gè)人報(bào)名、學(xué)科專家指導(dǎo)組協(xié)調(diào)成立頸椎椎曲異常綜合征(修訂)項(xiàng)目工作組。本次修訂基于文獻(xiàn)研究、兩輪專家問卷調(diào)查、專家論證會(huì)、同行征求意見、臨床評(píng)價(jià)(臨床一致性評(píng)價(jià))等工作，項(xiàng)目中醫(yī)整脊科臨床診療指南頸椎椎曲異常綜合征本指南規(guī)定了頸椎椎曲異常綜合征的診斷、治療與療效評(píng)定。本指南適用于頸椎椎曲異常綜合征的診斷、治療與療效評(píng)定。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。頸椎椎曲異常綜合征Spinalcurvature頸椎椎曲異常綜合征是指因慢性勞損，頸部肌力失衡，導(dǎo)致頸椎椎體旋轉(zhuǎn)傾斜、椎曲異常、椎間孔變窄，刺激到頸神經(jīng)、相鄰的交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈，出現(xiàn)的系列癥候群。臨床上可分為神經(jīng)根型和椎動(dòng)脈型。頸椎椎曲異常綜合征以往稱“頸椎失穩(wěn)癥”,屬中醫(yī)“頸肩痛”“頸項(xiàng)痹”“眩暈”等范疇。多見于長(zhǎng)期伏案、高枕的各年齡段人群，其中以中老年居多，常與風(fēng)寒濕刺激、慢性勞損、咽喉部感染、頸部外傷等有關(guān)。3.1.2臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型主要表現(xiàn)為與臂叢神經(jīng)分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及腱反射變化。臨床癥狀可見頸部單側(cè)局限性疼痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感。疼痛呈酸痛、灼痛或電擊樣痛，頸部后伸、咳嗽，甚至增加腹壓時(shí)疼痛可加重，上肢沉重，酸軟無力，持物易墜落。椎動(dòng)脈型臨床可見隨頭頸部體位改變而引起眩暈，頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭痛，視力減退、耳鳴、聽力下降，可有猝倒發(fā)作。常因頭部活動(dòng)到某一位置時(shí)誘發(fā)或加重，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點(diǎn)。神經(jīng)根型可見頸部肌肉明顯僵硬，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角和胸大肌區(qū)常有壓痛，上肢和手指感覺減退，可有肌肉萎縮。可有受累神經(jīng)根支配的腱反射減弱或消失。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均可呈陽性。椎動(dòng)脈型可見頭部后仰和旋轉(zhuǎn)時(shí)，眩暈等癥狀發(fā)作或加重。3.1.2.3影像學(xué)檢查3.1.2.3.1X線檢查可見頸椎生理曲度減小、消失、反弓或增大，呈Ⅱ~V級(jí)改變，椎間孔變窄。可清楚地顯示椎間盤突出及脊神經(jīng)根受壓情況。可以從頸椎的矢狀面、橫斷面及冠狀面觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變，脊髓、椎間盤組織顯示清晰。神經(jīng)根型可見受累的神經(jīng)根支配肌節(jié)出現(xiàn)低電壓、多相運(yùn)動(dòng)電位等。正中度可有不同程度降低。因頸椎退變?cè)錾墓?jié)段不同，受累的神經(jīng)根亦有所不同，5～6和頸6～7節(jié)段。對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎椎曲異常綜合征的診斷有參考價(jià)值。多在頸椎自然位和轉(zhuǎn)頸急性斜頸起病突然，主要表現(xiàn)為一側(cè)頸部肌群緊張僵硬、酸脹疼痛，疼痛可放射至肩背部、上肢、頭部。頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，觸診檢查頸部肌肉緊張呈僵硬狀。X本病多見于青壯年，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛或者牽涉肩背部疼痛。頸部活動(dòng)障礙，頸部肌肉緊發(fā)病急，可因姿勢(shì)不當(dāng)或者受涼后突然感到頸肩背部疼痛，并有上肢麻痹、竄痛，頸部活動(dòng)受限。檢查可觸及頸部肌肉僵硬，患側(cè)明顯，可有壓痛點(diǎn)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。CT或MRI可顯多因第七頸椎橫突過長(zhǎng)或有頸肋的機(jī)械壓迫，前斜角肌痙攣壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈而產(chǎn)生。頸部劇痛廣泛，但無明顯放射痛。少有麻痛，若有麻木區(qū)一般不按脊神多見于50歲左右患者。肩部疼痛，活動(dòng)受限，一般不向前臂放射。壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌短頭、本病疼痛多呈針刺樣或燒灼樣，可出現(xiàn)典型的臂叢神經(jīng)痛。疼痛受壓點(diǎn)臂內(nèi)側(cè)及手部放射?；紓?cè)手高舉不聳時(shí)，鎖骨動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)手部皮臨床主要表現(xiàn)為手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指部小魚際、骨間肌萎縮，環(huán)、小指呈爪狀畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性，尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性。電生理檢是麻木，一般限于橈側(cè)3個(gè)手指，幾乎所有患者均在夜間發(fā)作或加劇，影響睡眠。腕管韌帶加壓試驗(yàn)患者頭枕部脹痛不適感，頭痛，方位性眩暈，眩暈為內(nèi)耳膜迷路積水，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性聽力減退及耳鳴。其特點(diǎn)是耳鳴加重后眩暈發(fā)有大腦皮層功能減退癥狀，如頭暈、記憶減退，與頸椎活動(dòng)無關(guān)。多伴狀動(dòng)脈硬化癥狀。血壓特點(diǎn)是舒張壓高，收縮壓低，即脈壓差減少。血清總膽第四腦室或顱后凹腫瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞，患者轉(zhuǎn)頭時(shí)可突發(fā)將活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的中草藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包藥熨，熱熨致皮膚潮紅，以改善肌肉功能。每天1次，每次30分鐘，10天一個(gè)療程，休息1天，再行第二療程。藥熨時(shí)溫度以患者適應(yīng)為宜，避免燙傷；所用藥物盡量選擇對(duì)皮膚刺激小的，熨后如局取大椎、關(guān)元、氣海、足三里、阿是穴等穴位，可配合電針治療，每天1次，每次30分鐘，10天一個(gè)療程，休息1天，再行第二療程。針刺時(shí)要防止出現(xiàn)暈針、滯針、彎針、斷針及針刺引發(fā)的出血、皮下血腫、針后異常感、氣胸、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷等，出現(xiàn)以上情況可取肩井穴、大椎穴、天宗穴、肩貞穴等進(jìn)行拔罐治療。拔罐手法宜輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止基本手法有牽頸折頂法、頸椎旋提法。牽頸折頂法每天1次，10天一個(gè)療程，休息1天，再行行臥位頸椎布兜牽引法，每天1~2次，10天一個(gè)療程，休息1天再行第二療程。頸椎椎曲異常綜合征正脊調(diào)曲治療一般一個(gè)療程顯效，兩個(gè)療程后復(fù)查X線攝片觀察椎曲恢復(fù)程度，療效觀察為2～6個(gè)療程。肌肉神經(jīng)功能恢復(fù)依靠自主練功。主方：溫膽湯(《三因極一病證方論》)加減。(推薦級(jí)別：D)選用具有活血祛瘀，通絡(luò)止痛或補(bǔ)益肝腎作用的中成藥，如頸舒顆?；蝾i復(fù)康顆粒(推薦級(jí)別：練功療法是鞏固療效、防止復(fù)發(fā)的重要手段?？蛇x用健脊強(qiáng)身十八式第——本病視年齡大小和頸椎曲度改變程度決定療程和療效，一般青壯年患者(35歲以下),頸椎常無嚴(yán)重反弓者，用整脊法療法治療2~4周可望治愈。中老年患者或者頸曲加大或者反弓者，用整脊療法需要6～8周。——本病治療以調(diào)曲為主要治療目標(biāo)，若癥狀消失或者減輕，椎曲無改變者，——對(duì)頸椎曲度嚴(yán)重紊亂的患者，如不恢復(fù)頸椎曲度，遷延日久，容易繼發(fā)頸6療效評(píng)定癥狀、體征消失；青壯年頸曲恢復(fù)到I~Ⅱ級(jí)者，中老年頸曲改善2級(jí)以上者。癥狀、體征減輕；青壯年頸曲較治療前改善2級(jí)以上，中老年頸曲有改善或改善1級(jí)者。癥狀、體征和椎曲無改變。附錄A頸椎椎曲異常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(資料性附錄)表A.1頸椎椎曲異常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)弓形面積(cm2)I(正常)10～16(含10)正常Ⅱ(良好)5～10(含5)減?、?尚存)1型顯著減小上直下曲或上弓下曲、下弓上曲IN(消失)0V(差)1型負(fù)數(shù)反弓[1]ZYYXH/T417—441—2012,中醫(yī)整脊常見病診療指南[S].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.[2]韋以宗.中國(guó)整脊學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.[3]王擁軍，施杞，彭寶淦.頸椎病危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，1997,5(6):14-18.(中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)：V級(jí)，MINORS條目評(píng)價(jià)：15分)[4]蘇友新，林善流，劉獻(xiàn)祥.用枕及睡姿習(xí)慣與頸椎病關(guān)系的探討[J].中醫(yī)正骨，1998,4(3):62—63.(中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)：V級(jí)，MINORS條目評(píng)價(jià)：14分)[5]鄭福增，楊豪，程少丹，等.頸椎病頸曲異常的X線征象及臨床資料分析[J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