壓瘡的風險評估及護理

壓瘡的風險評估及護理演講人：日期：目錄02壓瘡風險評估01壓瘡概述03壓瘡的護理措施04壓瘡的觀察與監(jiān)測05壓瘡的分期與處理06壓瘡預防與教育01壓瘡概述壓瘡的定義壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的成因壓力、摩擦力、剪切力以及潮濕等因素共同作用，導致皮膚及皮下組織受損，形成壓瘡。壓瘡的定義與成因壓瘡的高危人群長期臥床患者因疾病、癱瘓等原因長期臥床，無法自行翻身，導致身體某些部位長期受壓。02040301肥胖人群肥胖者皮下脂肪較厚，血液循環(huán)相對較差，身體部位受壓后易發(fā)生缺血缺氧。老年人群老年人皮膚彈性降低，皮下組織萎縮，對壓力的耐受能力下降，易發(fā)生壓瘡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者如脊髓損傷、腦中風等，患者感覺和運動功能受損，無法感知疼痛或調(diào)整體位，易發(fā)生壓瘡。如骶尾部、髖部、足跟等，這些部位皮下組織較少，容易受壓。如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，這些部位活動時皮膚與骨骼之間摩擦較大，易受損。如臀部、腰部等，這些部位皮下脂肪較少，對壓力的緩沖作用較弱，易發(fā)生壓瘡。如臥床患者的背部、側(cè)臥位時的耳廓、肩部等，這些部位長時間受壓，血液循環(huán)不暢，易形成壓瘡。壓瘡的常見部位骨骼突出部位關(guān)節(jié)部位脂肪較薄部位長時間受壓部位02壓瘡風險評估危險因素評估（年齡、營養(yǎng)、活動能力等）年齡老年人皮膚彈性減弱，膠原蛋白減少，皮下脂肪萎縮，易受損。營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良者皮膚缺乏營養(yǎng)，彈性差，抵抗力低，易受損?；顒幽芰﹂L期臥床或久坐不動者，身體受壓部位易發(fā)生缺血、缺氧，增加壓瘡風險。位置評估壓瘡發(fā)生的部位，如骶尾部、髖部、足跟等，這些部位是壓瘡的高發(fā)區(qū)域。疼痛評估（位置、程度、頻率）程度評估壓瘡的嚴重程度，從皮膚發(fā)紅到完全破損，可分為不同階段。頻率評估壓瘡發(fā)生的頻率，觀察壓瘡是否持續(xù)存在或反復發(fā)作。肌肉力量評估患者的肌肉力量，肌肉無力者身體移動困難，受壓部位易受損。感知能力評估患者對疼痛、壓力等刺激的感知能力，感知能力減退者不易感受到疼痛或不適，易導致壓瘡發(fā)生。神經(jīng)肌肉功能評估（肌肉力量、感知能力）03壓瘡的護理措施翻身頻率采用30°側(cè)翻或俯臥位翻身，避免90°翻身，防止剪切力和摩擦力對皮膚的損傷。翻身方法體位管理對于長期臥床的患者，可采用側(cè)臥位、俯臥位等體位，以減少壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者情況，制定翻身計劃，通常每2-3小時翻身一次，以減輕局部壓力。定期翻身與體位管理皮膚護理（清潔、保濕、避免摩擦）皮膚清潔保持皮膚清潔干燥，定期洗澡，使用溫和無刺激的清潔劑，避免過度清潔。皮膚保濕使用適當?shù)臐櫮w劑，保持皮膚水分，防止皮膚干燥、皸裂。避免摩擦在移動患者時，要抬起患者，避免拖拉、推等動作，以減少皮膚與床面之間的摩擦。減壓措施（氣墊床、減壓墊、敷貼）氣墊床使用交替充放氣的氣墊床，可有效分散壓力，降低壓瘡的發(fā)生率。減壓墊敷貼保護在易發(fā)生壓瘡的部位放置減壓墊，如泡沫墊、凝膠墊等，以減輕局部壓力。在易發(fā)生壓瘡的部位敷貼保護膜或敷料，如透明貼、薄膜敷料等，以保護皮膚免受刺激和損傷。123高蛋白飲食增加蛋白質(zhì)的攝入，有助于修復受損的皮膚組織，提高皮膚的抵抗力。高維生素飲食多吃富含維生素C、E、A等的食物，如新鮮蔬菜、水果、堅果等，有助于增強皮膚彈性，促進傷口愈合。營養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食）04壓瘡的觀察與監(jiān)測高危區(qū)域長期受壓且肌肉層較薄的骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟、肩胛骨等。觀察部位（骶尾部、髖部、足跟等）潛在危險區(qū)域肌肉組織較少、易受壓且血液循環(huán)差的部位，如肘部、膝部、踝部等。檢查重點觀察上述部位皮膚是否出現(xiàn)紅斑、水腫、硬結(jié)、破損等壓瘡早期癥狀。觀察時間（每日定期、體位改變時）每日定時觀察壓瘡高?；颊邞?yīng)每日定時進行皮膚檢查，以及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的早期癥狀。體位改變時觀察每次體位改變后，應(yīng)重點觀察原受壓部位的皮膚狀況，以便及時發(fā)現(xiàn)壓瘡。夜間觀察夜間是壓瘡發(fā)生的高峰時段，應(yīng)加強觀察頻次，確?；颊甙踩Ｆつw顏色觀察皮膚是否出現(xiàn)紅斑、蒼白、發(fā)黑等異常顏色，這些可能是壓瘡的早期癥狀。皮膚溫度感受皮膚溫度是否正常，壓瘡部位可能出現(xiàn)局部溫度升高或降低。皮膚彈性觸摸皮膚感受其彈性，壓瘡部位皮膚可能變得僵硬或失去彈性。疼痛感覺詢問患者是否感到疼痛或不適，注意壓瘡部位可能出現(xiàn)疼痛敏感或感覺減退。觀察內(nèi)容（皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛等）05壓瘡的分期與處理壓瘡的初期表現(xiàn)，受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后皮膚顏色不能恢復正常。受壓部位皮膚呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，疼痛加劇，皮膚表面可出現(xiàn)水皰、糜爛或潰瘍。潰瘍表淺，可達皮膚組織，疼痛加劇，但潰瘍周圍仍有血液循環(huán)。潰瘍深入肌肉、肌腱、骨骼等組織，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，危及生命。壓瘡分期的標準淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期及時去除致病原因，加強翻身，避免受壓部位繼續(xù)受壓，促進血液循環(huán)，可采用局部按摩、紅外線照射等措施。保護受損皮膚，預防感染，水皰可在無菌操作下抽吸，糜爛或潰瘍處可外涂消炎藥，加強換藥，促進愈合。加強換藥，清潔傷口，促進肉芽組織生長，防止感染向深部侵襲，同時加強營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。在醫(yī)生指導下，進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，加強換藥，控制感染，促進傷口愈合，同時注意營養(yǎng)支持和原發(fā)病治療。不同分期的護理重點傷口處理（清創(chuàng)、敷料更換、專業(yè)醫(yī)療干預）清創(chuàng)清除壞死組織、腐肉和分泌物，減少細菌滋生，促進傷口愈合。敷料更換專業(yè)醫(yī)療干預選擇透氣性好、吸濕性強的敷料，保持傷口清潔干燥，同時防止敷料粘連傷口，影響愈合。根據(jù)傷口情況，采取適當?shù)奈锢碇委?、化學治療、生物治療等專業(yè)醫(yī)療措施，促進傷口愈合，減少疤痕形成。12306壓瘡預防與教育重要性通過講座、宣傳冊、視頻等多種形式進行教育，讓患者及家屬了解壓瘡的危害和預防措施。方法配合要點鼓勵患者及家屬參與壓瘡預防工作，如定期翻身、保持皮膚清潔等。提高對壓瘡的認識，了解預防壓瘡的措施，減少壓瘡發(fā)生率?；颊呒凹覍俳逃h(huán)境管理床單位清潔保持床單、被罩等床單位用品的清潔，定期更換，減少細菌滋生。干燥保持床單位干燥，及時更換潮濕的床單、衣物等，防止皮膚受潮。平整確保床單位平整無皺褶，去除硬物，減少皮膚受壓和摩擦。護理計劃的制定與執(zhí)行制定