診斷學(xué) 物理診斷學(xué)-脊柱及四肢

1脊柱及四肢

PhysicalExaminationofspineandExtremities

2第一節(jié)

脊

柱功能：

支持體重

維持軀體姿勢(shì)

軀體活動(dòng)的樞紐

保護(hù)神經(jīng)組織個(gè)頸椎12個(gè)胸椎5個(gè)腰椎5個(gè)骶椎4個(gè)尾椎脊柱組成4

脊

柱

的

體

表

標(biāo)

志

(Surfacemarkofspine)C2：第一個(gè)棘突

C7：隆突

T3：肩胛岡內(nèi)側(cè)連線

T7：肩胛下角連線

L4：雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線5脊柱病變的表現(xiàn)

姿勢(shì)或形態(tài)異常

疼痛

活動(dòng)度受限6一生理性彎曲

側(cè)面：四個(gè)彎曲

后面：無(wú)側(cè)彎

一、脊柱彎曲度7體

檢站立位和坐位彎曲度活動(dòng)范圍受限壓痛、叩擊痛8用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓脊柱彎曲度檢查方法9

脊柱后凸（駝背）脊柱前凸脊柱側(cè)凸脊柱病理性變形10

脊柱后凸(kyphosis)多發(fā)生于胸段（駝背）①佝僂?、诮Y(jié)核病③強(qiáng)直性脊柱炎④脊椎退行性變⑤其他：外傷性脊椎骨折等11脊柱后凸:佝僂病多在小兒或兒童期發(fā)病坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲仰臥位時(shí)彎曲可消失12脊柱后凸:結(jié)核病青少年發(fā)病多常見(jiàn)部位為胸椎下段由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變13Gibbus

14脊柱后凸:強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于青壯年男性常發(fā)生在胸段上半部脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎16脊柱后凸:骨質(zhì)退行性變多見(jiàn)于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)椎間盤(pán)退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背18

脊柱前凸(lordosis)晚期妊娠大量腹水腹腔巨大腫瘤第五腰椎向前滑脫水平骶椎髖關(guān)節(jié)結(jié)核先天性髖關(guān)節(jié)后脫位多發(fā)生于腰椎20脊柱側(cè)凸(Scoliosis)脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲按部位分：

胸段側(cè)凸

腰段側(cè)凸

胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸

按性質(zhì)分：姿勢(shì)性側(cè)凸

器質(zhì)性側(cè)凸21

脊柱側(cè)凸

①姿勢(shì)性側(cè)凸脊柱的彎曲度多不固定改變體位可使側(cè)凸得以糾正平臥向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失22姿勢(shì)性側(cè)凸的原因兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正一側(cè)下肢短于另一側(cè)椎間盤(pán)突出癥脊髓灰質(zhì)炎后遺癥23

②器質(zhì)性側(cè)凸（改變體位不能糾正）先天性脊柱發(fā)育不良肌肉麻痹營(yíng)養(yǎng)不良佝僂病慢性胸膜增厚/粘連肩部/胸廓畸型24

二、脊柱活動(dòng)度

正常活動(dòng)度：

頸椎段和腰椎段>胸椎段>骶椎和尾椎段

直立骨盆固定

前屈

后伸

左右側(cè)彎

旋轉(zhuǎn)頸椎

45o45o各

45o60o胸椎

30o

20o

各

20o

35o腰椎

75o30o各

35o45o25

作前曲、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作脊柱活動(dòng)度檢查法26

２.活動(dòng)受限（原因）

頸部肌纖維織炎及韌帶損傷頸椎病結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位頸椎段活動(dòng)受限頸椎段活動(dòng)受限27腰椎段活動(dòng)受限腰部肌纖維織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤(pán)突出腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎骨折或脫位28三、脊柱壓痛與叩擊痛

291、脊柱壓痛

（tenderness）

30

病人端坐位，身體稍前傾，用拇指逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法31脊柱壓痛

脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)、脊椎外傷或骨折

椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損322、脊柱扣擊痛直接扣擊法間接扣擊法常用方法33直接扣擊法

中指或扣診錘垂直

扣擊棘突

多用于腰椎與胸椎

頸椎疾?。ü顷P(guān)節(jié)

損傷）：慎用34

間接叩擊法

病人坐位，醫(yī)生左手掌置于病人頭頂，右手半握拳用小魚(yú)際肌部叩擊左掌背。35

脊柱叩擊痛陽(yáng)性叩擊痛的部位多提示病變所在病因：

脊椎結(jié)核脊椎外傷/骨折

椎間盤(pán)突出—放射性疼痛36四、脊柱檢查特殊試驗(yàn)

(SpecialExamination)37頸椎特殊試驗(yàn)38Jackson壓頭試驗(yàn)

患者端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓

如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛為陽(yáng)

性

多見(jiàn)于頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥139前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz氏征）患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)如果頸椎處感覺(jué)疼痛，則屬陽(yáng)性多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變240頸靜脈加壓試驗(yàn)

（壓頸試驗(yàn)，Naffziger試驗(yàn)）

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)

頸靜脈,如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病

腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高

也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者檢查341旋頸試驗(yàn)

患者坐位，頭略后仰，并自動(dòng)向左、右作旋頸動(dòng)作

如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病

轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)椎動(dòng)脈受到扭曲，加重了椎-基底動(dòng)

脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動(dòng)，癥狀亦消失442腰骶椎的特殊試驗(yàn)43搖擺試驗(yàn)

患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺

如腰部疼痛為陽(yáng)性

腰骶部病變144拾物試驗(yàn)

將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起

如患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，即為陽(yáng)性

腰椎病變：間盤(pán)突出、腰肌外傷、炎癥245直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手臥患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正?？蛇_(dá)80o~90o

若抬高不足70o，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽(yáng)性

腰椎間盤(pán)突出癥、單純性坐骨神經(jīng)痛346屈頸試驗(yàn)（Linder征）

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈

若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽(yáng)性

腰椎間盤(pán)突出癥“根肩型”

屈頸時(shí)，硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動(dòng)牽扯，加重突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫447股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸

如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性

高位腰椎間盤(pán)突出癥

加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2-4神經(jīng)根的緊張度，加重了對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫548第二節(jié)

四肢與關(guān)節(jié)

(fourlimbs&articulus)49

視診與觸診相互配合

觀察四肢關(guān)節(jié)的形態(tài)、位置、活動(dòng)度等檢查方法50一、上

肢

長(zhǎng)度肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)及手51長(zhǎng)度

(一)

目測(cè)帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖上臂長(zhǎng)度肩峰至尺骨鷹嘴前臂長(zhǎng)度鷹嘴突至尺骨莖突52長(zhǎng)

度異常:

先天性短肢畸形

骨折重疊

關(guān)節(jié)脫位53肩關(guān)節(jié)外形運(yùn)動(dòng)壓痛點(diǎn)54外

形

正常雙肩對(duì)稱(chēng)，呈弧形

肩部常見(jiàn)畸形

方肩

聳肩

肩章?tīng)罴?/p>

55方

肩肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮56聳肩雙側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩先天性肩胛高聳癥、脊柱側(cè)彎57肩章?tīng)罴珂i骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，肩部突出畸形如帶肩章?tīng)钔鈧约珂i關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外端過(guò)度上翹58運(yùn)

動(dòng)

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍外展

內(nèi)收

前屈

后伸

旋轉(zhuǎn)

90。

45。90。

35。

45。

59運(yùn)動(dòng)異常

凍結(jié)肩；各方向活動(dòng)均受限崗上肌腱炎:外展60o-120o時(shí)疼痛,超過(guò)后消失肩關(guān)節(jié)炎肱骨或鎖骨骨折肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位（搭肩試驗(yàn)dugas氏征陽(yáng)性）60壓痛點(diǎn)肱骨結(jié)節(jié)間—肱二頭肌長(zhǎng)頭腱

鞘炎肱骨大結(jié)節(jié)—崗上肌腱損傷肩峰下內(nèi)方—肩峰下滑囊炎61肘關(guān)節(jié)

形態(tài)

運(yùn)動(dòng)

觸診62肘關(guān)節(jié)形態(tài)攜物角：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，約5~15o肘外翻：攜物角>15o肘內(nèi)翻：攜物角<15oHüter氏線、Hüter氏三角63Hüter氏線、Hüter氏三角

肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時(shí)形成的三角64運(yùn)動(dòng)

正?；顒?dòng)范圍

屈

135~150o

伸

10o

旋前

80~90o

旋后

80~90o65觸診

皮膚溫度

腫塊

肱動(dòng)脈搏動(dòng)

橈骨小頭壓痛

滑車(chē)淋巴結(jié)66腕關(guān)節(jié)及手67手的自然休息姿勢(shì)

半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20o，向尺側(cè)傾斜約10o，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)橈側(cè)，其余四指半屈曲狀68手的功能位

腕背伸30o并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)69手部常見(jiàn)畸形（1）腕垂癥：橈神經(jīng)損傷

（2）猿掌：正中神經(jīng)損傷

（3）爪形手：手指呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮（4）餐叉樣畸形：Colles骨折70

肌肉萎縮爪形手（鳥(niǎo)形手）：尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮等71（5）匙狀甲

(koilonychia)_反甲

指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。見(jiàn)于：缺鐵性貧血、高原疾病72

匙狀甲（反甲）缺鐵性貧血、高原疾病、風(fēng)濕熱、甲癬等

73

（6）杵狀指（趾）（acropachy):

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。特點(diǎn)：

末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈

拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）

甲所構(gòu)成的基底角等于或大于1800

74

杵狀指（趾）75

杵狀指（趾）發(fā)生機(jī)制

與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，導(dǎo)致肺及肝臟破壞還原型鐵蛋白的能力減弱，同時(shí)缺氧使末梢毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，使指（趾）端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大

76見(jiàn)于：呼吸系統(tǒng)疾?。郝苑文撃[、支氣管肺癌、支擴(kuò)心血管疾病；發(fā)紺型先心、亞心營(yíng)養(yǎng)障礙性疾?。焊斡不渌烘i骨下動(dòng)脈瘤77（7）肢端肥大癥

acromegaly

青春期發(fā)育成熟后發(fā)生腺垂體功能亢進(jìn)，使生長(zhǎng)激素分泌增多，造成末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大7879

局部腫脹與隆起

腱鞘滑膜炎：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

腱鞘囊腫：背側(cè)或旁側(cè)局部隆起

腱鞘纖維脂肪瘤80

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（近端）指關(guān)節(jié)梭形腫大畸形81梭形關(guān)節(jié)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)82

二、下

肢83一.髖

關(guān)

節(jié)841.視診跛行疼痛性跛行短肢跛行鴨步步態(tài)呆步85畸形內(nèi)收畸形:一側(cè)下肢超越中線向?qū)?cè)偏移,而不能外展外展畸形:下肢離開(kāi)中線,向外側(cè)偏移,而不能內(nèi)收旋轉(zhuǎn)畸形:若髕骨及拇趾向內(nèi)外側(cè)偏斜腫脹及皮膚皺折腫塊及竇道疤痕862.觸診壓痛:位置:腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm,再向外1cm活動(dòng)度3.叩診:叩擊足跟,髖部疼痛—髖關(guān)節(jié)炎或骨折4.聽(tīng)診:做屈髖和伸髖動(dòng)作,大粗隆上方咯噔聲髖關(guān)節(jié)有積液:波動(dòng)感髖關(guān)節(jié)前脫位:硬韌飽滿髖關(guān)節(jié)后脫位:空虛意義:87二.膝

關(guān)

節(jié)88膝內(nèi)翻（genua

valgum）

直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距離增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱(chēng)“O形腿”

小兒佝僂病1.視診89

膝外翻（genua

varum）

直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)踝及二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸，如兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱(chēng)“X形腿”

見(jiàn)于佝僂病90膝反張

膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前的反屈狀，稱(chēng)膝反屈畸形

見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核912.觸診壓痛:雙膝眼—膝關(guān)節(jié)炎

髕骨兩側(cè)—髕骨軟骨炎

膝關(guān)節(jié)間隙—半月板損傷

韌帶附著處—側(cè)副韌帶損傷

髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)腫塊:

大小

硬度

活動(dòng)度

壓痛

波動(dòng)感髕骨前方腫塊—髕前滑囊炎：囊性感膝關(guān)節(jié)間隙處—半月板囊腫:伸膝明顯,屈膝后消失脛前上端或股骨下端—骨軟骨瘤:局限性隆起,無(wú)壓痛92摩擦感：醫(yī)師一手置于患膝前方，一手

握住患者小腿

在膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作活動(dòng)度：膝關(guān)節(jié)

屈曲120~150o

伸5~10o

內(nèi)旋

10o

外旋

20o膝關(guān)節(jié)摩擦感：膝關(guān)節(jié)面不光滑—炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎推動(dòng)髕骨作上下左右活動(dòng)有摩擦感：髕骨表面不光滑

—見(jiàn)于炎癥及創(chuàng)傷后93幾種特殊試驗(yàn)94患者平臥位，被檢查下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨低面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性浮髕試驗(yàn)95

膝關(guān)節(jié)腔積液：

浮髕現(xiàn)象和浮髕試驗(yàn)96拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn):以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動(dòng),如有明顯

疼痛,可疑髕骨骨折側(cè)方加壓試驗(yàn):患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié),一手置于膝關(guān)節(jié)外