2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師四大穿刺

胸腔穿刺術(shù)【重要作用】①取胸腔積液進(jìn)行一般性狀檢測、化學(xué)檢測、顯微鏡監(jiān)測和細(xì)菌學(xué)檢測，明確積液的性質(zhì)，尋找引起積液的病因；②抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕液體和氣體對肺組織的壓迫，使肺組織復(fù)張，緩和病人的呼吸困難等癥狀；③抽吸胸膜腔的膿液，進(jìn)行胸腔沖洗，治療膿胸；④胸膜腔給藥，可胸腔注人抗生素或者抗癌藥物?！具m應(yīng)癥】1、診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因，并可檢查肺部狀況。2、治療性：通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物（抗腫瘤藥或增進(jìn)胸膜粘連藥物等）?！窘砂Y】1﹒體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。2.對麻醉藥過敏。3﹒凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不適宜穿刺。4﹒有精神疾病或不合作者。5﹒疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不適宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．理解、熟悉病人病情。2．與病人家眷談話，交代檢查目的、大體過程、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3．器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉藥、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。操作環(huán)節(jié)【體位】患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部?！敬┐厅c(diǎn)】選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋後線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)識(shí)筆在皮膚上標(biāo)識(shí)?！敬┐汰h(huán)節(jié)】（1）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，直徑15厘米左右，兩次。（2）打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查胸腔穿刺包內(nèi)物品，注意胸穿針與抽液用注射器連接後檢查與否暢通，同步檢查與否有漏氣狀況。（3）助手協(xié)助檢查并打開2%利多卡因安瓶，術(shù)者以5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤麻醉。如穿刺點(diǎn)為肩胛線或腋後線，肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)麻醉針，如穿刺點(diǎn)位腋中線或腋前線則取兩肋之間進(jìn)針。（4）將胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開關(guān)保證閉合緊密不漏氣。術(shù)者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵御感突感消失時(shí)，打開開關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿後，關(guān)閉開關(guān)（有的胸穿包內(nèi)抽液用注射器前端為單向活瓣設(shè)計(jì)，也可以不關(guān)閉開關(guān)，視詳細(xì)狀況而定）排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。（5）抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定?！拘g(shù)後】1．術(shù)後囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測血壓并觀測有無病情變化。2．根據(jù)臨床需要填寫檢查單，分送標(biāo)本。3．清潔器械及操作場所。4．做好穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，消除顧慮，同步簽好知情同意書；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2.操作中應(yīng)親密觀測患者的反應(yīng)，如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進(jìn)行其他對癥處理。3.一次抽液不應(yīng)過多、過快。診斷性抽液，50-100ml即可。減壓抽液，初次不超過600ml,後來每次不超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽盡，疑有化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需要100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4.嚴(yán)格無菌操作，操作中要一直保持胸膜負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸腔。5.應(yīng)防止在第9肋間如下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6.操作前、後測量患者生命體征，操作後囑患者臥位休息30分鐘。7.對于惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。詳細(xì)操作：于抽液500-1200ml後，將藥物（如米諾環(huán)素500mg）加生理鹽水20-30稀釋後注入。推入藥物後回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次後，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不停變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入之藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在藥物前給強(qiáng)痛定或哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時(shí)，可穿刺放液以緩和癥狀。3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。【禁忌證】1．絕對禁忌證昏迷、休克及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。2．相對禁忌證（1）有明顯出血傾向者，如嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板<20xinr="">2.0）。對嚴(yán)重血小板減少癥患者行腹腔穿刺術(shù)前，需輸注血小板；對凝血功能嚴(yán)重異常者需輸新鮮冷凍血漿，上述指標(biāo)糾正後方可行腹腔穿刺術(shù)。（2）有肝性腦病先兆者。（3）妊娠者。（4）尿潴留，未行導(dǎo)尿者。（5）嚴(yán)重腸管擴(kuò)張者，如腸麻痹。（6）腹壁蜂窩織炎患者。（7）腹腔內(nèi)廣泛粘連者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.理解、熟悉病人病情。2.與病人及家眷談話，交代檢查目的、大體過程、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3.術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。4.器械準(zhǔn)備腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。5.操作者熟悉操作環(huán)節(jié)，戴口罩、帽子?！静僮鳝h(huán)節(jié)】1.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術(shù)時(shí)間。2.選擇合適的穿刺點(diǎn)①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn)處，不易損傷腹壁動(dòng)脈；②側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺；③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm處，無重要器官且易愈合；④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導(dǎo)下定位穿刺。3.戴無菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，然後傾斜45°～60°進(jìn)1～2cm後再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵御感忽然消失時(shí)，表達(dá)針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射針及合適針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號或9號針頭，并在針座接一橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)整速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗(yàn)檢查。重要放液不適宜過多過快，肝硬化患者一般一次不適宜超過3000ml?！拘g(shù)後處理】1.術(shù)後囑病人平臥休息1～2h，防止朝穿刺側(cè)臥位。測血壓并觀測病情有無變化。2.根據(jù)臨床需要填寫檢查單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場所。4.做好穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)問詢病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并親密觀測病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作合適處理。2.放液後應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液後應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。3.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛1～2cm後再進(jìn)入腹腔。術(shù)後囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)（bonemarrowpuncture）是采用骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾種方面。合用于多種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等?！具m應(yīng)癥】1.多種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2.某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3.長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4.骨髓穿刺又可觀測某些疾病的療效。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.理解、熟悉病人病情。2.與病人及家眷談話，交代檢查目的、檢查過程及也許發(fā)生狀況，并簽字。3.器械準(zhǔn)備：無菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治療盤、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作環(huán)節(jié)，戴口罩、帽子?！敬┐填愋汀?.髂嵴穿刺術(shù)2.脊椎棘突穿刺術(shù)3.胸骨穿刺術(shù)【操作措施】1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘後上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，輕易固定，操作以便安全;②髂後上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其後有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，很少選用。2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位，前者還需用枕頭墊于背後，以使胸部稍突出。髂後上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。4.將骨髓穿刺針固定器固定在合適長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可合適放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)後則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表達(dá)已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用合適力度緩慢抽吸，可見少許紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，也許是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也也許是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)後防止擺動(dòng)過大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不適宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不適宜過少。4.骨髓液抽取後應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。6.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。7.術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間、血小板等檢查?！拘g(shù)後處理】1.術(shù)後應(yīng)囑病人靜臥休息，同步做好標(biāo)識(shí)并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同步作周圍血涂片，以作對照。術(shù)後護(hù)理【禁忌證】骨髓穿刺的絕對禁忌證少見，碰到下列狀況要注意：1.嚴(yán)重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血傾向或凝血時(shí)間明顯延長者不適宜做骨髓穿刺，但為明確診斷疾病也可做，穿刺後必須局部壓迫止血5~10分鐘。2.晚期妊娠的婦女慎做骨髓穿刺，小兒及不合作者不適宜做胸骨穿刺。腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)(lumbarpuncture)是神經(jīng)科臨床常用的檢查措施之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡便易行，操作也較為安全;但如適應(yīng)癥掌握不妥，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。【適應(yīng)癥】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷:包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷:包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療:用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。4.測定顱內(nèi)壓力和理解蛛網(wǎng)膜下腔與否阻塞等。5.椎管內(nèi)給藥?！窘砂Y】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。5.有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等?！敬┐檀胧恳话闳澭鼈?cè)臥位，自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過程中針尖碰到骨時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度後再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm(小兒約3-4cm)時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後(不超過2-3ml)，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)後平臥4-6小時(shí)。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時(shí)則不適宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量後凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與後正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,小朋友則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力忽然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，導(dǎo)致腦疝)，即可見腦脊液流出。5.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若理解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側(cè)

靜脈約10s，然後再壓另一側(cè)，最終同步按壓雙側(cè)頸靜脈;正常時(shí)壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至本來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔暢通。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞;若施壓後壓力緩慢上升，放松後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6.撤去測壓管，搜集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術(shù)後患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6h，以免引起術(shù)後低顱壓頭痛?！静l(fā)癥防治】1.低顱壓綜合癥:指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)如下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不純熟或術(shù)後起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不停外流所致患者于坐起後頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時(shí)頭痛等即可減輕或緩和。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)曰。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)後去枕平臥(最佳俯臥)4-6小時(shí)