胃癌圍手術(shù)期化療及規(guī)范化治療

李勇廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院胃腸外科腫瘤中心胃腸腫瘤外科

全球的胃癌發(fā)病率中國(guó)2000-2005中國(guó)主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標(biāo)化發(fā)病率(per100,000)使用世界標(biāo)準(zhǔn)人口Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexSource:YangL,etal.BJC2004胃癌防治研究現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當(dāng)今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%不同國(guó)家或地區(qū)5年生存率西方國(guó)家5%-15%日本50%中國(guó)40%總體20%-30%兩個(gè)目標(biāo)兩個(gè)共識(shí)提高根治率提高切除率胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標(biāo)新輔化輔化根治、延長(zhǎng)PFS姑息化療化療化療延長(zhǎng)生存期改善生活質(zhì)量病例患者岑XX,男,43歲2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查體鎖骨上LN(-)，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，臍周無(wú)結(jié)節(jié)，肛診盆底無(wú)腫物CEACA19-9正常外院胃鏡示:胃竇癌;玻片會(huì)診:印戒細(xì)胞癌病例2006-6-10CT病例下一步？放療新輔助化療新輔助放化療中醫(yī)中藥治療放棄？環(huán)游世界新輔助化療的缺點(diǎn)123腫瘤進(jìn)展，無(wú)法切除MAGICtrialPeri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006Peri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityMAGIC研究多元線(xiàn)性分析表明，經(jīng)過(guò)年齡、PS、性別和原發(fā)灶的位置，療效沒(méi)有改變。死亡的Hazardratio:調(diào)整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未調(diào)整:0.75

CSC

S從CSC獲益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月MAGICcharacteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢB

Ⅳ421877471315a:新輔助化療組b:對(duì)照組北京腫瘤醫(yī)院季加孚教授的新輔助研究結(jié)果NewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment

Cyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion

0 2hours 48hours治療方案單中心研究（2002~2005）化療+手術(shù)+化療手術(shù)病例數(shù)4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)

新輔助組患者3年總生存期（OS）和無(wú)病生存期（DFS）都為

75%；對(duì)照組患者3年總生存期為61%，無(wú)病生存期為58%；兩者間有顯著差別新輔助化療患者遠(yuǎn)端胃癌和近端胃癌生存曲線(xiàn)分布無(wú)顯著差別對(duì)照組患者遠(yuǎn)端胃癌和近端胃癌生存曲線(xiàn)分布有顯著差別治療病人數(shù)IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新輔助385163對(duì)照組463552初步結(jié)果毒性沒(méi)有3級(jí)和4級(jí)毒性報(bào)道含樂(lè)沙定?的FOLFOX7用于進(jìn)展期胃癌

新輔助化療的II期多中心對(duì)照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI胃癌新輔助化療原則絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達(dá)阿霉素紫杉類(lèi)奧沙利鉑新藥舊藥S1靶向藥物新輔助化療方法新輔助化療方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋順鉑D、氟尿嘧啶類(lèi)＋奧沙利鉑E、氟尿嘧啶類(lèi)＋伊立替康F、其他

選擇？個(gè)體病例病例2006-8-10CT胃竇癌較前縮小，與肝左葉胰腺分界較前清晰病例治療毒副作用Ⅰ度食欲下降Ⅰ度惡心Ⅰ度手足綜合征無(wú)中性粒細(xì)胞減少病例2006-12-27CT病例2007-6-13胃周脂肪間隙清晰病例病例2007-11-9胃輕度擴(kuò)張病例2008-3-11再次入院嘔吐宿食幽門(mén)梗阻病例2008-3-17CT病例目標(biāo)在于根治性切除切出足夠的胃、大小網(wǎng)膜、引流區(qū)淋巴結(jié)胃切緣距離腫瘤

5cm推薦D2式淋巴結(jié)清除，至少檢出15枚淋巴結(jié)不推薦常規(guī)預(yù)防性脾切除根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L病理報(bào)告胃印戒細(xì)胞癌腫瘤浸潤(rùn)胃壁全層至漿膜外淋巴結(jié)１０／２９轉(zhuǎn)移小彎８/１８、大彎２/６、胃網(wǎng)膜０/５切緣未見(jiàn)癌分期：T3N2M0下一步治療？放療？原方案繼續(xù)化療？換方案繼續(xù)化療？化療時(shí)間？觀察？Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer23trials，4919ptsCTvs手術(shù)胃癌根治術(shù)后