第二十三章病毒性肝炎

第二十三章病毒性肝炎

病毒性肝炎(viralhepatitis)

五種不同肝炎病毒以肝臟損害為主得一組傳染性疾病引言24/15/20258:16AM病毒分型

正式命名得5種肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus

甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

戊型肝炎己肝病毒(HFV):現(xiàn)已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C),TT病毒與SEN病毒:不屬于肝炎病毒引言34/15/20258:16AM根據(jù)傳播途徑得不同分類糞口途徑

甲型與戊型肝炎季節(jié)性,可引起暴發(fā)或流行,無慢性肝炎腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播

乙、丙與丁型肝炎,多為散發(fā),無季節(jié)性,有慢性化傾向,部分病例可發(fā)展成肝硬化與肝細(xì)胞癌(HCC)

引言44/15/20258:16AM

危害世界范圍流行,我國就是高發(fā)區(qū),尤其甲肝與乙肝表23－11992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查人數(shù)病毒類型狀態(tài)9、7億HAV感染過6、9億HBV感染過/正在感染140萬HBV與HDV同時(shí)攜帶3800萬HCV攜帶2、1億HEV感染過引言54/15/20258:16AM

據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率與死亡率有不同程度

發(fā)病率仍位于法定報(bào)告?zhèn)魅静〉玫谝?、二?死亡率位于第三位,其中甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動(dòng)狀態(tài)

甲、乙肝疫苗接種面積防制力度引言64/15/20258:16AM第一節(jié)甲型肝炎第二節(jié)乙型肝炎第三節(jié)丙型肝炎第四節(jié)丁型肝炎第五節(jié)戊型肝炎目錄74/15/20258:16AM第一節(jié)甲型肝炎

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝臟損害為主得急性腸道傳染病以糞口途徑傳播為主,可形成暴發(fā)或流行,主要感染對象為兒童及青少年84/15/20258:16AM病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第一節(jié)甲型肝炎94/15/20258:16AM

一、病原學(xué)

形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)抵抗力動(dòng)物模型與體外培養(yǎng)第一節(jié)甲型肝炎104/15/20258:16AM形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)小RNA病毒科嗜肝病毒屬直徑27～32nm無包膜,球形,由32個(gè)殼粒組成20面體對稱球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA,7,500個(gè)左右核苷酸

第一節(jié)甲型肝炎114/15/20258:16AM大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)

抵抗力

較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)

在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中

HAV易通過食物與水在人群中傳播

存活數(shù)天至數(shù)月第一節(jié)甲型肝炎134/15/20258:16AM

溫度

60℃1h仍可存活

10～12h部分滅活

100℃1min完全滅活

4℃其抗原性與組織培養(yǎng)活性可保持1年

-20℃可存活多年并保持傳染性

第一節(jié)甲型肝炎144/15/20258:16AM化學(xué)消毒劑抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒余氯10～15ppm30min3%福爾馬林5min均可滅活

70%乙醇3min部分滅活不耐受冷凍干燥,對紫外線敏感第一節(jié)甲型肝炎154/15/20258:16AM動(dòng)物模型黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動(dòng)物易感,且可傳代細(xì)胞培養(yǎng)HAV生長緩慢,接種后約需4周才可檢出抗原第一節(jié)甲型肝炎164/15/20258:16AM圖23－1HAV電鏡圖第一節(jié)甲型肝炎174/15/20258:16AM二、流行過程

傳染源急性期患者亞臨床感染者靈長類動(dòng)物(黑猩猩、狨猴及獼猴等)

作為傳染源得意義不大

第一節(jié)甲型肝炎184/15/20258:16AM

傳播途徑經(jīng)食物傳播經(jīng)食用受污染得貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染得食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差得國家與地區(qū)特點(diǎn)發(fā)病者多飲用同一水源,病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播

第一節(jié)甲型肝炎194/15/20258:16AM

人群易感性

普遍易感,感染后可獲得持久得免疫力,再次感染極為罕見嬰幼兒期甲肝得易感性最高(尤其8月-2歲)人群易感性影響甲肝流行得關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗降低人群易感性得重要措施第一節(jié)甲型肝炎204/15/20258:16AM三、流行特征地區(qū)分布世界范圍分布

甲肝發(fā)病率高北美與北歐等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率低我國甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東低、農(nóng)村高城市低我國拉丁美洲東南亞中東南美非洲第一節(jié)甲型肝炎214/15/20258:16AM

表23－2世界各地HAV流行狀況

流行情況地區(qū)平均發(fā)病年齡(歲)主要傳播途徑很高非洲、南美部分地區(qū)、中東部分地區(qū)與東南亞部分地區(qū)<5日常生活接觸傳播經(jīng)食物與水傳播高度巴西亞馬遜河盆地、中國與拉丁美洲5～14日常生活接觸傳播暴發(fā)/經(jīng)食物與水傳播中度歐洲東部與南部、中東部分地區(qū)5～24日常生活接觸傳播暴發(fā)/經(jīng)食物與水傳播低度澳大利亞、美國與西歐5～40同源暴發(fā)很低北歐與日本>20高流行區(qū)旅行由非同源暴露而感染(WHO2000)第一節(jié)甲型肝炎224/15/20258:16AM

時(shí)間分布

周期性、季節(jié)性

人群分布

高流行區(qū)低年齡人群,以嬰幼兒為多,5～14歲發(fā)病率高,14歲后隨年齡增長而低流行區(qū)發(fā)病年齡后移,成人發(fā)病比例高第一節(jié)甲型肝炎234/15/20258:16AM四、預(yù)防策略與措施

管理傳染源:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療切斷傳播途徑:保護(hù)易感人群:主動(dòng)免疫甲肝減毒活疫苗被動(dòng)免疫甲肝免疫球蛋白第一節(jié)甲型肝炎244/15/20258:16AM第二節(jié)乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)

以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯脗魅拘约膊?/p>

254/15/20258:16AM病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第二節(jié)乙型肝炎264/15/20258:16AM

形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)抵抗力

HBV抗原抗體系統(tǒng)自然史動(dòng)物模型與體外培養(yǎng)一、病原學(xué)第二節(jié)乙型肝炎274/15/20258:16AM

形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡:3種形態(tài)第二節(jié)乙型肝炎圖23－2圖23－3284/15/20258:16AM第二節(jié)乙型肝炎圖23－4294/15/20258:16AM第二節(jié)乙型肝炎圖23－5304/15/20258:16AM表23－3HBV不同基因型與血清型得地區(qū)分布基因型血清型主要地區(qū)Aadw2,ayw1北歐、西歐、非洲、美洲Badw2,ayw1東南亞、中國、日本Cadr,ayr,adw2東亞、中國、日本、波利尼西亞等Dayw2,ayw3南歐、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美國土著人、波利尼西亞、中南美Gadw2美國、法國H?尼加拉瓜、墨西哥、美國第二節(jié)乙型肝炎314/15/20258:16AM較強(qiáng),對低溫、干燥、紫外線均有耐受性自然條件停留于物品表面1周保持感染性

37℃下30d抗原性穩(wěn)定pH＝2時(shí)6h、60℃時(shí)10h或100℃下10min感染性消失,但仍有抗原性70%乙醇不能滅活煮沸30min/121℃高壓20min/160℃干熱2h等可滅活

0、1%KMnO4/2%戊二醛/0、5%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力第二節(jié)乙型肝炎324/15/20258:16AMHBsAg最早出現(xiàn)得血清學(xué)標(biāo)志之一就是HBV感染得基本標(biāo)志

HBsAg陽性見于乙肝得潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關(guān)得肝硬化與原發(fā)性肝細(xì)胞癌注意HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)第二節(jié)乙型肝炎334/15/20258:16AM抗-HBs特異性中與抗體、保護(hù)性抗體抗-HBs陽性可見于乙型肝炎恢復(fù)期,在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染得健康人,自身產(chǎn)生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后,產(chǎn)生得主動(dòng)或被動(dòng)免疫第二節(jié)乙型肝炎344/15/20258:16AMHBcAg

不能從血清中直接檢出

Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測抗-HBc

非中與抗體、分IgM與IgG

主要見于慢性感染與既往感染抗-HBcIgM

通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出,一般持續(xù)約6個(gè)月,提示HBV復(fù)制,就是急性感染得重要指標(biāo),也就是慢性活動(dòng)性肝炎得重要標(biāo)志抗-HBcIgG

在抗-HBcIgM下降及消失后出現(xiàn),可伴隨感染者終生存在第二節(jié)乙型肝炎354/15/20258:16AMHBeAg與HBsAg平行出現(xiàn),較HBsAg消失早意義體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)得標(biāo)志急性乙型肝炎得輔助診斷判斷預(yù)后得指標(biāo):HBeAg轉(zhuǎn)陰,表示HBV復(fù)制減少或終止,預(yù)后好;若HBeAg持續(xù)陽性,則預(yù)后不良,易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBeHBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止,傳染性減弱或消失第二節(jié)乙型肝炎364/15/20258:16AM表23－4HBV感染血清學(xué)常見模式臨床及流行病學(xué)意義HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潛伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝,病毒長期攜帶+﹣+++﹣HBsAg陰性得急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除,抗-HBs尚未出現(xiàn)﹣﹣+﹣﹣﹣健康攜帶者+﹣++/-﹣+慢性乙肝,病毒長期攜帶+-++/-+-HBV近期感染,恢復(fù)期﹣+++/-﹣+HBV既往感染,已恢復(fù)﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接種,暴露未感染或感染已恢復(fù)﹣+﹣﹣﹣﹣第二節(jié)乙型肝炎374/15/20258:16AM癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型得血清學(xué)變化圖23－6急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)暴露后周數(shù)滴度抗HBcIgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個(gè)月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)滴度典型得血清學(xué)變化圖23－7發(fā)展為慢性乙肝病毒感染

自然史

HBV感染后結(jié)局:病毒清除病毒攜帶病情遷延,慢性化動(dòng)物模型與體外培養(yǎng)黑猩猩、長臂猿與絨毛猴等高等靈長類動(dòng)物家鴨、土撥鼠第二節(jié)乙型肝炎404/15/20258:16AM二、流行過程

傳染源乙肝病人:急性乙肝與慢性乙肝

HBsAg攜帶者第二節(jié)乙型肝炎414/15/20258:16AM

傳播途徑經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播母嬰傳播性接觸傳播日常生活接觸傳播

第二節(jié)乙型肝炎424/15/20258:16AM人群易感性對HBV普遍易感易感性一般隨年齡而接種乙肝疫苗就是降低人群易感性得重要措施第二節(jié)乙型肝炎434/15/20258:16AM三、流行特征

地區(qū)分布第二節(jié)乙型肝炎圖23－8444/15/20258:16AM地區(qū)分布

世界性高流行區(qū)≥8%

中流行區(qū)2～7%

低流行區(qū)＜2%

我國農(nóng)村>城市南方>北方中南與華東>華北時(shí)間分布

第二節(jié)乙型肝炎

無明顯得季節(jié)性454/15/20258:16AM

人群分布年齡與性別高流行區(qū)青少年與30～40歲得成人中流行區(qū)仍以成人感染為主低流行區(qū)多20～29歲年齡組發(fā)病高峰職業(yè)高危人群醫(yī)務(wù)人員托幼機(jī)構(gòu)兒童妓女靜脈內(nèi)濫用毒品者男性同性戀者家庭聚集性明顯

第二節(jié)乙型肝炎464/15/20258:16AM四、預(yù)防策略與措施

免疫預(yù)防為主、防治兼顧優(yōu)先保護(hù)新生兒與重點(diǎn)人群

強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種落實(shí)兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種

切斷傳播途徑加強(qiáng)宣傳教育,增強(qiáng)防治意識管理傳染源第二節(jié)乙型肝炎474/15/20258:16AM第三節(jié)丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯脗魅拘约膊?84/15/20258:16AM病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第三節(jié)丙型肝炎494/15/20258:16AM結(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬直徑40～60nm

球狀顆粒由包膜、核衣殼與病毒核心構(gòu)成單股正鏈RNA,9600個(gè)核苷酸編碼區(qū)結(jié)構(gòu)區(qū)編碼結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)區(qū)編碼非結(jié)構(gòu)蛋白或功能蛋白一、病原學(xué)第三節(jié)丙型肝炎圖23－9504/15/20258:16AM抵抗力較強(qiáng),耐熱,對一般化學(xué)消毒劑尤其氯仿敏感抗體抗-HCV及HCVRNA陽性

HCV感染并有傳染性宿主范圍狹窄僅感染人與黑猩猩第三節(jié)丙型肝炎514/15/20258:16AM二、流行過程

傳染源

丙肝病人

HCV無癥狀攜帶者傳播途徑與乙肝類似

人群易感性普遍易感

第三節(jié)丙型肝炎524/15/20258:16AM三、流行特征

地區(qū)分布世界性分布,但不均衡第三節(jié)丙型肝炎圖23－10534/15/20258:16AM人群分布

感染集中在15歲以上年齡段男性感染率>女性主要集中在高危人群時(shí)間分布無明顯得季節(jié)性,以散發(fā)為主第三節(jié)丙型肝炎544/15/20258:16AM四、預(yù)防策略與措施

防制原則與乙肝基本相同但因病毒變異頻繁,目前尚無有效疫苗以切斷傳播途徑為主

第三節(jié)丙型肝炎554/15/20258:16AM第四節(jié)丁型肝炎

丁型肝炎病毒(HDV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯脗魅拘约膊?/p>

HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病564/15/20258:16AM第四節(jié)丁型肝炎病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施574/15/20258:16AM一、病原學(xué)

δ病毒屬得唯一成員完整得HDV顆粒

HDV基因組與抗原(HDAg)所組成得核殼體,包膜就是HBsAg

單股負(fù)鏈、環(huán)狀RNA

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