院級醫(yī)療質量管理制度

院級醫(yī)療質量管理制度?一、總則1.目的本制度旨在加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療技術水平，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體醫(yī)務人員。3.基本原則以患者為中心，把保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全作為核心目標。依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療規(guī)范。全員參與，明確各部門和人員在醫(yī)療質量管理中的職責，共同推進醫(yī)療質量持續(xù)改進?？茖W管理，運用先進的質量管理方法和技術，對醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控和持續(xù)改進。二、組織管理1.醫(yī)療質量管理委員會成立醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任主任，各相關職能部門負責人、臨床和醫(yī)技科室主任為成員。職責：制定和修訂醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度、質量目標和質量計劃。定期召開會議，分析醫(yī)療質量狀況，研究解決醫(yī)療質量管理中的重大問題。對醫(yī)療質量事件進行調查、分析和處理，提出改進措施并監(jiān)督實施。組織開展醫(yī)療質量考核、評價和獎懲工作。2.科室醫(yī)療質量管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)療質量管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及相關醫(yī)療人員為成員。職責：負責本科室醫(yī)療質量管理制度的具體落實和日常監(jiān)控。定期組織本科室醫(yī)療質量分析會，查找存在的問題并制定改進措施。對本科室發(fā)生的醫(yī)療質量缺陷及時進行調查、分析和整改，并向上級報告。配合醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會開展相關工作。3.質量管理部門設立獨立的質量管理部門，配備專職的質量管理工作人員。職責：負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量考核方案和評價指標體系。對醫(yī)院各科室醫(yī)療質量進行定期檢查、抽查和專項督查，收集、整理和分析醫(yī)療質量數據。組織開展醫(yī)療質量培訓和教育活動，提高醫(yī)務人員的質量意識和質量管理能力。對醫(yī)療質量問題進行預警，及時向相關部門和科室反饋，并跟蹤整改情況。參與醫(yī)療質量事件的調查和分析，提出處理建議和改進措施。三、醫(yī)療質量管理制度1.首診負責制度患者就診時，首診醫(yī)師必須認真接待，詳細詢問病史、進行體格檢查，做出初步診斷并進行相應處理。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室會診，不得推諉患者?；颊咝枰≡褐委煏r，首診醫(yī)師應及時開寫住院證，并與病房聯(lián)系安排住院事宜。急診患者如非本科室疾病，首診醫(yī)師應先進行必要的緊急處理，然后及時請相關科室會診，在病情允許的情況下，安全轉送至相關科室進一步治療。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應嚴格按照規(guī)定的時間和要求進行查房。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，早晚各查房1次。查房內容包括：了解患者病情變化、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、分析討論診斷和治療方案、決定重大手術及特殊檢查治療、聽取下級醫(yī)師匯報等。上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師應詳細匯報患者病情及診療情況，認真聽取上級醫(yī)師的指示，及時記錄并執(zhí)行。3.疑難病例討論制度凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，組織本科室醫(yī)師、護士長及相關人員進行討論。討論內容包括：病例特點、診斷依據、鑒別診斷、治療方案、病情預后等。討論前，主管醫(yī)師應將有關資料準備齊全，包括病歷、檢查報告、影像學資料等。參加討論人員應充分發(fā)表意見，認真分析討論，明確診斷，制定合理的治療方案。討論結果應詳細記錄在病歷中，包括討論時間、主持人、參加人員、討論內容及結論等。4.會診制度科間會診：凡本科室難以診斷或治療的患者，由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后，填寫會診單，邀請相關科室會診。受邀科室應在會診申請發(fā)出后24小時內完成會診，并將會診意見填寫在會診單上返回申請科室。急診會診：對急危重癥患者需要其他科室會診時，申請科室應在電話通知受邀科室的同時，填寫急診會診單。受邀科室應在10分鐘內到達申請科室進行會診。全院會診：病情復雜或涉及多學科的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)療質量管理部門同意后，組織全院相關科室專家進行會診。會診應提前通知各受邀專家，明確會診時間、地點和病例資料。院外會診：因病情需要邀請院外專家會診時，由科主任提出申請，經醫(yī)務科審核，分管院長批準后，與受邀專家所在單位聯(lián)系安排會診。會診醫(yī)師應認真書寫會診意見，對診斷和治療提出明確建議，并簽字確認。申請科室應將會診意見及時記錄在病歷中，并根據會診意見調整治療方案。5.急危重癥患者搶救制度醫(yī)院應建立健全急危重癥患者搶救組織和流程，確保搶救工作及時、高效、有序進行。遇急危重癥患者，值班醫(yī)師和護士應立即采取緊急救治措施，同時通知上級醫(yī)師和科主任。搶救工作由科主任或在場最高職稱醫(yī)師負責組織指揮，參與搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守搶救操作規(guī)程，密切配合，準確執(zhí)行醫(yī)囑。及時記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況及執(zhí)行時間等，要求字跡清晰、準確完整。搶救結束后6小時內，主管醫(yī)師應據實補記搶救記錄，并注明補記時間。對因病情復雜或涉及多學科的急危重癥患者，應及時組織多學科會診，共同制定搶救方案。定期對急危重癥患者搶救工作進行總結分析，不斷提高搶救成功率。6.手術分級管理制度根據手術的復雜程度、技術難度和風險程度，將手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。醫(yī)院制定各級手術醫(yī)師的資質準入標準，明確不同級別手術的術者要求。醫(yī)師開展手術應在其相應資質范圍內進行，嚴禁超范圍開展手術。手術科室應建立手術分級管理檔案，記錄醫(yī)師手術權限及手術開展情況。醫(yī)務科定期對手術分級管理執(zhí)行情況進行檢查和評估，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。7.術前討論制度凡擬行手術的患者，均應進行術前討論。由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及其他相關人員參加。討論內容包括：患者病情、診斷、手術適應癥、禁忌癥、手術方式、手術風險評估、術前準備情況、術中可能出現的問題及應對措施等。手術醫(yī)師應詳細介紹手術方案，麻醉醫(yī)師應評估麻醉風險，提出麻醉建議。參會人員應充分發(fā)表意見，對手術方案進行充分論證。術前討論結果應記錄在病歷中，包括討論時間、主持人、參加人員、討論內容及結論等。重大手術、疑難手術或新開展手術，應在術前討論的基礎上，組織全院相關專家進行討論，進一步完善手術方案。8.死亡病例討論制度患者死亡后，主管醫(yī)師應在死亡后一周內組織死亡病例討論。如系意外死亡或死因不明，應及時組織討論。討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時邀請護理人員及相關人員參加。討論內容包括：死亡原因、診斷過程、治療經過、存在的問題及教訓、死亡對今后工作的啟示等。主管醫(yī)師應詳細匯報患者的診治過程，包括病史、癥狀、體征、檢查結果、治療措施及病情變化等。參會人員應認真分析討論，總結經驗教訓。死亡病例討論結果應記錄在病歷中，并上報醫(yī)務科。醫(yī)務科定期對死亡病例討論情況進行檢查和分析，從中發(fā)現醫(yī)療質量問題，提出改進措施。9.病歷書寫與管理制度醫(yī)務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地記錄患者的病情變化及診療過程。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應符合相關規(guī)定。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診后及時完成。上級醫(yī)師應認真審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷，對病歷質量負責。醫(yī)院建立病歷質量監(jiān)控機制，定期對病歷質量進行檢查和評估，將病歷質量納入科室和個人績效考核體系。嚴格病歷借閱、復印管理，防止病歷丟失、損毀和信息泄露。病歷復印應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。10.臨床用血管理制度醫(yī)院設立臨床用血管理委員會，負責制定臨床用血管理制度、用血計劃和輸血不良反應監(jiān)測方案等。臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，遵循科學、合理、安全、有效的原則，根據患者病情和實驗室檢查結果決定是否輸血及輸血量。輸血前，醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應和經血液途徑感染疾病的可能性，并簽署輸血治療同意書。護士在輸血前應嚴格執(zhí)行雙人核對制度，認真核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、血液品種、劑量、規(guī)格、輸血裝置及有效期等，確保準確無誤。輸血過程中，護士應密切觀察患者反應，及時處理輸血不良反應，并做好記錄。輸血完畢后，醫(yī)護人員應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫至少保存一天。醫(yī)院定期對臨床用血情況進行評估和分析，促進合理用血，減少不必要的輸血。11.醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，負責制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、防控和培訓等工作。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認真執(zhí)行標準預防措施，防止交叉感染。加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等進行清潔、消毒和滅菌，確保醫(yī)療環(huán)境安全。對醫(yī)院感染病例及時進行監(jiān)測、報告和調查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的傳播和蔓延。開展醫(yī)院感染防控知識培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。12.醫(yī)療技術臨床應用管理制度醫(yī)院建立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，負責對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術進行評估、審核和管理。制定醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用目錄，明確各類醫(yī)療技術的準入條件、應用范圍和管理要求。新開展的醫(yī)療技術應按照規(guī)定進行申報，經醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核批準后，方可在臨床應用。加強對醫(yī)療技術臨床應用的質量控制，定期對醫(yī)療技術應用效果進行評估和分析，確保醫(yī)療技術安全、有效。對違規(guī)開展醫(yī)療技術臨床應用的行為進行嚴肅處理，情節(jié)嚴重的依法依規(guī)追究責任。建立醫(yī)療技術臨床應用檔案，記錄技術開展情況、療效評價、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息。四、醫(yī)療質量考核與評價1.考核評價體系醫(yī)院制定醫(yī)療質量考核評價指標體系，涵蓋醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)療效率等方面?？己嗽u價方法包括定期檢查、不定期抽查、病例點評、患者滿意度調查等。建立醫(yī)療質量考核評價檔案，記錄各科室和醫(yī)務人員的考核評價結果。2.考核評價周期醫(yī)療質量考核評價分為月度考核、季度考核和年度考核。月度考核由質量管理部門組織實施，對各科室醫(yī)療質量進行日常檢查和評價。季度考核在月度考核的基礎上，對各科室醫(yī)療質量進行綜合評估。年度考核結合全年各季度考核結果，對各科室和醫(yī)務人員的醫(yī)療質量進行全面評價。3.考核評價結果應用將考核評價結果與科室和個人的績效分配、評先評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。對醫(yī)療質量考核優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對考核不合格的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。連續(xù)多次考核不合格的科室，將對科室負責人進行誡勉談話或調整崗位；對醫(yī)務人員進行暫停執(zhí)業(yè)、培訓考核等處理。五、醫(yī)療質量持續(xù)改進1.質量改進計劃醫(yī)院每年根據醫(yī)療質量狀況分析結果，制定醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃，明確改進目標、措施、責任人及時間節(jié)點。各科室根據醫(yī)院質量改進計劃，結合本科室實際情況，制定本科室質量改進實施方案，并組織實施。2.質量監(jiān)測與分析質量管理部門定期收集、整理和分析醫(yī)療質量數據，包括醫(yī)療指標、質量缺陷、患者投訴等信息。運用質量管理工具和方法，如魚骨圖、PDCA循環(huán)等，對醫(yī)療質量問題進行深入分析，查找原因，制定針對性的改進措施。3.效果評估與反饋對質量改進措施的實施效果進行評估，通過對比改進前后的數據指標，判斷改進措施是否有效。將質量改進效果及時反饋給相關科室和人員，總結經驗教訓，為進一步改進提供參考。4.持續(xù)改進機制建立醫(yī)療質量持續(xù)改進長效機制，定期對醫(yī)療質量管理制度、流程和考核評價體系進行修訂和完善。鼓勵醫(yī)務人員積極參與醫(yī)療質量改進活動，對提出合理化建議并取得良好效果的個人給予獎勵。六、醫(yī)療質量缺陷管理1.缺陷報告與登記醫(yī)務人員發(fā)現醫(yī)療質量缺陷時，應及時向科室負責人報告，并填寫醫(yī)療質量缺陷報告表，詳細記錄缺陷發(fā)生的時間、地點、經過、原因及影響等信息。科室負責人接到報告后，應立即組織調查處理，并在規(guī)定時間內將缺陷情況上報質量管理部門。質量管理部門對收到的醫(yī)療質量缺陷報告進行統(tǒng)一登記，建立醫(yī)療質量缺陷管理臺賬。2.缺陷調查與分析發(fā)生醫(yī)療質量缺陷后，科室應組織相關人員進行調查，全面收集與缺陷有關的資料，包括病歷、檢查報告、護理記錄、藥品使用記錄等。運用科學的方法對缺陷進行分析，找出導致缺陷發(fā)生的直接原因和間接原因，確定責任主體。3.缺陷處理與整改根據醫(yī)療質量缺陷的嚴重程度和原因，制定相