預防多重耐藥管理制度

預防多重耐藥管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、住院部以及與醫(yī)療活動相關(guān)的所有人員。（三）定義多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）等。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.負責制定全院預防多重耐藥菌感染的策略和措施，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期召開會議，討論解決預防多重耐藥菌感染工作中存在的問題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.負責組織開展多重耐藥菌監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)、報告和分析多重耐藥菌感染情況。2.指導臨床科室實施預防多重耐藥菌感染的各項措施，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。3.開展相關(guān)培訓和宣傳工作，提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染預防與控制的認識。（三）臨床科室1.科室主任是本科室預防多重耐藥菌感染的第一責任人，負責組織實施本科室的預防措施。2.醫(yī)護人員負責落實各項預防措施，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理使用抗菌藥物。（四）檢驗科1.負責對臨床標本進行微生物檢測和藥敏試驗，及時報告多重耐藥菌感染患者的檢測結(jié)果。2.定期對檢測結(jié)果進行分析，向醫(yī)院感染管理部門反饋多重耐藥菌的流行趨勢。三、監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測范圍對醫(yī)院內(nèi)所有住院患者、手術(shù)患者、重癥監(jiān)護患者等重點人群進行多重耐藥菌監(jiān)測。（二）監(jiān)測方法1.臨床科室對疑似或確診為多重耐藥菌感染的患者，應及時采集相應標本進行微生物檢測。2.檢驗科對送檢標本進行常規(guī)培養(yǎng)和藥敏試驗，準確鑒定多重耐藥菌，并及時報告結(jié)果。（三）報告流程1.檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者后，應在[X]小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實，并將相關(guān)信息反饋給臨床科室。3.臨床科室應在接到報告后[X]小時內(nèi)填寫《多重耐藥菌感染患者報告表》，上報醫(yī)院感染管理部門。（四）預警與處置1.醫(yī)院感染管理部門根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，定期發(fā)布預警信息，對多重耐藥菌感染率較高的科室進行重點監(jiān)控。2.臨床科室接到預警信息后，應立即采取針對性的防控措施，加強對多重耐藥菌感染患者的管理。四、預防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者體液、分泌物、排泄物后，均應嚴格按照六步洗手法進行洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。（二）隔離措施1.對確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應采取單間隔離或床旁隔離措施，避免與其他患者近距離接觸。2.隔離病房應設(shè)置明顯的標識，門口放置專用的防護用品，如手套、隔離衣等。3.醫(yī)務(wù)人員進入隔離病房時，應穿戴合適的防護用品，嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。（三）醫(yī)療器械、設(shè)備的清潔與消毒1.對患者使用過的醫(yī)療器械、設(shè)備，應先進行清潔，再按照消毒技術(shù)規(guī)范進行消毒或滅菌處理。2.重復使用的醫(yī)療器械、設(shè)備，應專人專用，用后及時清洗、消毒和滅菌。（四）環(huán)境清潔與消毒1.加強對病房、門診、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等重點區(qū)域的環(huán)境清潔與消毒，保持環(huán)境整潔。2.地面、物體表面應每天進行清潔消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.根據(jù)患者的病情、病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。3.加強抗菌藥物臨床應用的管理和監(jiān)測，定期開展抗菌藥物使用情況的調(diào)查和分析。五、培訓與教育（一）培訓內(nèi)容1.多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑和防控措施。2.手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染防控知識。3.抗菌藥物合理使用原則。（二）培訓對象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。2.醫(yī)院管理人員、后勤保障人員等。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請專家進行授課。2.開展科室內(nèi)部培訓，由科室負責人或經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員進行講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺、宣傳資料等形式進行多樣化培訓。六、考核與獎懲（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)務(wù)人員對預防多重耐藥菌感染知識和技能的掌握情況。2.臨床科室預防多重耐藥菌感染措施的執(zhí)行情況。3.多重耐藥菌感染率、醫(yī)院感染率等指標的控制情況。（二）考核方法1.定期進行理論考試和技能操作考核，檢驗醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識和技能的掌握程度。2.對臨床科室進行現(xiàn)場檢查，查看各項預防措施的落實情況。3.統(tǒng)計分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估科室的防控效果。（三）獎懲措施1.對在預防多重耐藥菌感染工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.對違反本制度，導致多重耐藥菌傳播或醫(yī)院感染暴發(fā)的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟處罰或行政處分。七、監(jiān)督與檢查（一）醫(yī)院感染管理部門定期對各臨床科室、醫(yī)技科室進行監(jiān)督檢查，重點檢查多重耐藥菌感染預防與控制措施的執(zhí)行情況。（二）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤復查整改效果。（三）將監(jiān)督檢查結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，促進各項預防措施的有效落實。八、信息管理（一）建立多重耐藥菌感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，及時收集、整理和分析監(jiān)測數(shù)據(jù)。（二）定期向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告多重耐藥