病例室管理制度VIP

病例室管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)病例室的管理，規(guī)范病例資料的收集、整理、保管和使用，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例室的所有工作人員及涉及病例資料使用的相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例資料應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程等信息，保證其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.安全保密原則：采取有效措施保護(hù)病例資料的安全，防止泄露、篡改和丟失，維護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的開展。二、病例的收集與整理（一）病例收集1.臨床科室應(yīng)在患者出院或死亡后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將完整的病例資料整理后送至病例室。2.病例資料包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等所有與患者診療相關(guān)的資料。3.嚴(yán)禁任何科室或個(gè)人扣留、拖延病例資料的提交。（二）病例整理1.病例室工作人員接收病例資料后，應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理。2.檢查病例資料的完整性，如有缺失應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通補(bǔ)齊。3.對病例資料進(jìn)行分類、編號，確保每份病例有唯一的標(biāo)識。4.去除病例資料中的金屬物品、訂書釘?shù)?，采用合適的裝訂方式裝訂成冊。三、病例的保管（一）保管環(huán)境1.病例室應(yīng)具備適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保病例資料不受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.配備防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等設(shè)施，保證病例資料的安全。（二）保管方式1.采用紙質(zhì)病例和電子病例相結(jié)合的保管方式。2.紙質(zhì)病例應(yīng)存放在專用的病歷架或檔案柜中，按照年份、科室等分類存放，便于查找。3.電子病例應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)定期檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存放在不同的物理位置。（三）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門診病歷的保管期限根據(jù)實(shí)際情況確定，一般不少于15年。3.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等特殊情況的病例資料，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限。四、病例的借閱與使用（一）借閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病例的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到病例室借閱。2.借閱申請表應(yīng)注明借閱目的、借閱病例的科室和姓名、預(yù)計(jì)歸還日期等信息。3.進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生等借閱病例，需由帶教老師簽字擔(dān)保，并嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和期限借閱。（二）借閱期限1.一般借閱期限為[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.用于教學(xué)、科研等長期使用的病例，借閱期限可根據(jù)實(shí)際情況確定，但最長不超過[X]個(gè)月。（三）借閱要求1.借閱人員應(yīng)妥善保管病例資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損毀病例內(nèi)容。2.借閱期間不得在病例上批注無關(guān)內(nèi)容，不得拆散、調(diào)換病例資料。3.借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病例，如逾期未還，病例室工作人員應(yīng)及時(shí)催還。（四）病例使用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員使用病例資料進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保病例資料的合法使用。2.對外提供病例資料用于科研合作、學(xué)術(shù)交流等，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并簽訂相關(guān)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人利用病例資料謀取私利。五、病例的查閱（一）查閱權(quán)限1.患者本人或其代理人有權(quán)查閱本人的病例資料。查閱時(shí)應(yīng)提供有效身份證明，并填寫查閱申請表。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病例的，應(yīng)按照借閱程序辦理手續(xù)。3.司法機(jī)關(guān)、行政部門等因工作需要查閱病例的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定的程序辦理查閱手續(xù)。（二）查閱要求1.查閱人員應(yīng)在病例室工作人員的陪同下查閱病例資料，不得擅自將病例帶出病例室。2.查閱人員不得擅自復(fù)印、拍照病例資料，如需復(fù)印或拍照，應(yīng)按照規(guī)定辦理手續(xù)。3.病例室工作人員應(yīng)如實(shí)記錄查閱人員的姓名、單位、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。六、病例的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印與復(fù)制權(quán)限1.患者本人或其代理人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制本人病例中的客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要復(fù)印或復(fù)制病例資料的，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理手續(xù)。3.司法機(jī)關(guān)、行政部門等因工作需要復(fù)印或復(fù)制病例資料的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定的程序辦理手續(xù)。（二）復(fù)印與復(fù)制要求1.復(fù)印或復(fù)制病例資料應(yīng)使用A4紙，保證內(nèi)容清晰可辨。2.復(fù)印或復(fù)制的病例資料應(yīng)加蓋病例室專用章，并注明復(fù)印或復(fù)制的日期、頁數(shù)等信息。3.病例室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)印或復(fù)制費(fèi)用。七、病例的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.病例室應(yīng)定期對病例資料的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病例的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行，每月抽查病例的數(shù)量應(yīng)不少于當(dāng)月出院病例總數(shù)的[X]%。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促其整改。（二）質(zhì)量考核1.將病例質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系，對病例質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對病例質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。八、病例的安全與保密（一）安全管理1.病例室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守安全管理制度，確保病例資料的安全。2.下班前應(yīng)檢查門窗、電器設(shè)備等是否關(guān)閉，防止發(fā)生安全事故。3.定期對病例室的安全設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。（二）保密措施1.病例室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病例資料中的患者隱私信息。2.對涉及患者隱私的病例資料，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問等措施進(jìn)行保護(hù)。3.嚴(yán)禁在非工作場合談?wù)摬±Y料中的患者信息。九、病例室工作人員職責(zé)（一）病例室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)病例室的管理工作，制定工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)病例資料的收集、整理、保管、借閱、查閱、復(fù)印等工作的管理和監(jiān)督。3.組織病例質(zhì)量控制工作，定期對病例資料的質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。4.負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室及外部相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，保障病例管理工作的順利進(jìn)行。5.負(fù)責(zé)病例室工作人員的培訓(xùn)和考核，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。（二）病例整理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)接收臨床科室提交的病例資料，并按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理。2.檢查病例資料的完整性，對缺失的資料及時(shí)與相關(guān)科室溝通補(bǔ)齊。3.對病例資料進(jìn)行分類、編號，采用合適的裝訂方式裝訂成冊。4.協(xié)助病例室負(fù)責(zé)人做好病例資料的保管、借閱、查閱等工作。（三）病例保管人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病例資料的紙質(zhì)和電子存儲保管工作，確保病例資料的安全和完整。2.定期對病例資料的保管環(huán)境進(jìn)行檢查，做好防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等工作。3.按照規(guī)定的期限和方式保管病例資料，對到期的病例資料進(jìn)行妥善處理。4.協(xié)助病例室負(fù)責(zé)人做好病例資料的借閱、查閱、復(fù)印等工作，登記相關(guān)信息。（四）病例借閱與查閱管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)受理病例資料的借閱和查閱申請，審核申請手續(xù)是否齊全。2.按照規(guī)定的權(quán)限和