民政醫(yī)療救助協(xié)議書

民政醫(yī)療救助協(xié)議書?甲方（救助方）：名稱：[民政部門具體名稱]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]法定代表人：[姓名]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]家庭地址：[詳細(xì)家庭住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方符合民政醫(yī)療救助條件，為保障乙方獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療救助，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就民政醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療救助的范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.救助范圍：乙方因患有以下疾?。ň唧w列舉疾病名稱），在接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，符合本協(xié)議約定的，可申請(qǐng)民政醫(yī)療救助。2.救助標(biāo)準(zhǔn)：門診救助：乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按照[x]%的比例給予救助，年度累計(jì)救助金額不超過(guò)[x]元。住院救助：乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助：救助對(duì)象為城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員的，按照[x]%的比例給予救助，年度累計(jì)救助金額不超過(guò)[x]元。救助對(duì)象為其他符合條件的困難群眾的，按照[x]%的比例給予救助，年度累計(jì)救助金額不超過(guò)[x]元。二、救助申請(qǐng)與審批程序1.申請(qǐng)：乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，并提交以下材料：民政醫(yī)療救助申請(qǐng)表；身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、結(jié)算票據(jù)等相關(guān)資料；醫(yī)保報(bào)銷憑證；其他需要提供的證明材料。2.受理：甲方收到乙方的申請(qǐng)材料后，應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，對(duì)材料齊全、符合要求的予以受理；對(duì)材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)一次性告知乙方需要補(bǔ)充或更正的材料。3.審批：甲方應(yīng)在受理申請(qǐng)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)完成審批工作。經(jīng)審核符合救助條件的，予以批準(zhǔn)；不符合救助條件的，應(yīng)書面告知乙方理由。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療救助申請(qǐng)進(jìn)行審核，核實(shí)相關(guān)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)的補(bǔ)充材料或信息。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療救助資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定的救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、足額地向乙方發(fā)放醫(yī)療救助資金。為乙方提供醫(yī)療救助政策咨詢服務(wù)，解答乙方在申請(qǐng)和使用醫(yī)療救助過(guò)程中遇到的問題。對(duì)乙方的個(gè)人信息和申請(qǐng)資料予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定申請(qǐng)醫(yī)療救助，并獲得相應(yīng)的救助資金。有權(quán)對(duì)甲方的審核、審批工作提出異議，要求甲方作出解釋。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療救助資金發(fā)放情況進(jìn)行查詢。2.義務(wù)：如實(shí)提供申請(qǐng)醫(yī)療救助所需的材料和信息，保證材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。按照本協(xié)議約定的救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)療救助資金，不得挪作他用。在醫(yī)療救助申請(qǐng)和使用過(guò)程中，積極配合甲方的工作，接受甲方的審核、審批和監(jiān)督檢查。四、醫(yī)療救助資金的發(fā)放與使用1.發(fā)放方式：甲方將醫(yī)療救助資金通過(guò)[具體發(fā)放方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]方式發(fā)放至乙方指定的銀行賬戶。2.使用規(guī)定：乙方應(yīng)將醫(yī)療救助資金專項(xiàng)用于支付符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于其他用途。乙方應(yīng)保留好相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，以備甲方核查。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向乙方發(fā)放醫(yī)療救助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未發(fā)放金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未發(fā)放金額及違約金。2.若乙方提供虛假材料或信息申請(qǐng)醫(yī)療救助，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的醫(yī)療救助資金，并要求乙方按照已發(fā)放金額的[x]倍支付違約金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定使用醫(yī)療救助資金，甲方有權(quán)追回違規(guī)使用的資金，并取消乙方今后的醫(yī)療救助資格。乙方應(yīng)退還已違規(guī)使用的資金，并按照違規(guī)使用金額的[x]倍支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協(xié)議期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[x]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法