第三節(jié)尿路感染病人的護(hù)理

第三節(jié)尿路感染病人的護(hù)理根據(jù)感染得部位分為上尿路感染(即輸尿管膀胱入口以上,一般指腎盂腎炎)與下尿路感染(指膀胱炎與尿道炎)。根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見,故臨床上尿感這個(gè)術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。2概述尿路感染上尿路感染(腎盂腎炎nephropyelitis)下尿路感染(膀胱炎cystitis)

分類:概述二、病因與發(fā)病機(jī)制病因—致病菌發(fā)病機(jī)制---感染途徑、機(jī)體防御能力、易感因素、細(xì)菌得致病力。多見于致病菌常為一種,極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染厭氧菌感染罕見,偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染腸道G－桿菌大腸桿菌約占70％、綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者致病菌細(xì)菌得致病力與機(jī)體抵抗力得對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因1、感染途徑上行感染(逆行感染)最常見正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌得毒力大血行感染:較為少見,不及10%,比較多見于新生兒感染灶得細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟(敗血癥)淋巴管感染:更為少見通過淋巴管交通支直接感染:十分罕見外傷或鄰近腎臟得臟器有感染時(shí),細(xì)菌直接侵入腎臟發(fā)病機(jī)制9南山醫(yī)院腎內(nèi)科2025/4/10尿路通暢時(shí)尿液能沖走絕大部分細(xì)菌男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高濃度尿素與有機(jī)酸,pH值低發(fā)病機(jī)制2、機(jī)體得抗病能力泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢尿路器械得使用尿道口周圍或盆腔得炎性病灶機(jī)體抵抗能力下降女性尿道短而直發(fā)病機(jī)制3、易感因素膀胱輸尿管反流12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通,使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等得囊腫(常見于皮質(zhì)),致使正常腎組織受壓而萎縮,造成腎功能障礙。

13

多

囊

腎14

馬蹄腎

就是由于兩腎得下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄形得大腎,為腎上升時(shí)被腸系膜下動(dòng)脈根部受阻而致。

細(xì)菌得吸附能力就是重要得致病力致病力強(qiáng)得細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)得細(xì)菌引起發(fā)病機(jī)制4、細(xì)菌得致病力臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(一)占尿路感染得60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適,一般無明顯得全身感染癥狀尿檢異常:常有白細(xì)胞尿,30%有血尿,偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌,約為75％。膀胱炎膀胱刺激征病例1一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診,心情相當(dāng)緊張害怕,而通過簡(jiǎn)單得尿常規(guī)檢測(cè)尿白細(xì)胞紅細(xì)胞滿視野即可初步確診?；颊咂鸩〖?但經(jīng)過藥物治療2天后,病情恢復(fù)較快,肉眼血尿很快消失。急性膀胱炎得致病菌常見為大腸桿菌,另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。18臨床表現(xiàn)(二)

就是尿路感染中常見得臨床類型,主要就是由細(xì)菌引起得腎盂腎盞與腎實(shí)質(zhì)得感染性炎癥。急性腎盂腎炎

(1)全身表現(xiàn):起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。(2)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):尿頻、尿急、尿痛下腹部不適,腰痛,腎區(qū)叩擊痛,可有膿尿、血尿。

急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)(二)

慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)(二)癥狀較急性期輕,有急性腎盂腎炎病史腰酸背痛、乏力等病例2女性,懷孕6個(gè)月,“尿頻、尿急、尿痛半個(gè)月,高熱、畏寒2天”。半個(gè)前有癥狀,未治療入院前2天出現(xiàn)高熱、畏寒2天,伴腰痛,血常規(guī)2萬,尿常規(guī):白細(xì)胞滿視野、成團(tuán)分布,鏡個(gè)血尿(這類病人還需血培養(yǎng))——基本可確診經(jīng)治療三天后癥狀消失,體溫正常,二周后出院。22臨床表現(xiàn)(三)有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀,常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多見于老年人與孕婦,超過六十歲得婦女可達(dá)10％。菌尿可來自膀胱或腎,致病菌多為大腸桿菌,患者可長(zhǎng)期無癥狀,尿常規(guī)可無明顯異常,但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會(huì)影響老年人得壽命,如不治療,約20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎。無癥狀性菌尿腎乳頭壞死:高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫:原有癥狀加重,單側(cè)腰痛明顯,向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重臨床表現(xiàn)(四)并發(fā)癥尿路刺激征

腰痛

血尿

全身癥狀

肋脊角壓痛/叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎

有

有

可有

有,也

可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培養(yǎng)陽性,血培養(yǎng)可陽性,腎濃縮功能↓,可恢復(fù)

膀胱炎

有

無30％

無

無尿WBC↑,血培陰性,尿培養(yǎng)陽性

無癥狀細(xì)菌尿

無無無無

無僅有細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)比較鑒別實(shí)驗(yàn)室及其她檢查一、尿常規(guī):白細(xì)胞尿、血尿、膿尿(不能單獨(dú)診斷)蛋白陰性或微量白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎得診斷二、尿細(xì)菌學(xué)檢查(定量):

1、標(biāo)本采集:清潔中段尿

2、尿沉渣鏡檢(每個(gè)視野≥20個(gè)細(xì)菌)尿培養(yǎng)真性菌尿:排除假陽性得前提下,>105/ml;(可疑陽性:104～105/ml;污染<104/ml)膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性,就是診斷得金標(biāo)準(zhǔn)三、血液檢查:急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高,核左移

ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四、影像學(xué)檢查:1、IVP:尋找易感因素慢性腎盂腎炎:腎盂腎盞變形、縮窄,外形凹凸不平,兩腎大小不等2、B超:可確定腎周積液、腎大小以及腎實(shí)質(zhì)得細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%3、CT:疑有占位性病變時(shí)可用假陽性見于:中前尿收集不規(guī)范,尿被白帶污染;尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗(yàn),檢驗(yàn)技術(shù)有失誤。假陰性見于:患者1周內(nèi)用過抗生素;尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h;收集標(biāo)本時(shí),消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。白細(xì)胞尿(膿尿)

指清潔尿標(biāo)本沉渣得WBC≥5個(gè)／HP

膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助,但由于白帶污染,間質(zhì)性腎炎,結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn),因此不能單純依靠膿尿確診尿感。

適應(yīng)癥女性復(fù)發(fā)得尿感疑為復(fù)雜性尿感擬診為腎盂腎炎感染持續(xù)存在,對(duì)治療反應(yīng)差目得找尋有否能用外科手術(shù)糾正得易感因素男性首次尿感亦應(yīng)作IVP經(jīng)靜脈腎盂造影選藥原則未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G-桿菌敏感得抗菌藥膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高,腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高,且最好用殺菌藥物。抗感染治療單劑療法:磺胺類頓服or喹諾酮類頓服短程療法:磺胺類BidX3d

Or喹諾酮類TidX3d療程結(jié)束1周后

復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診初診抗感染治療(一)急性膀胱炎(一)急性膀胱炎

初診用藥

復(fù)診處理

無尿路刺激癥狀，且清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性：治愈，1月后復(fù)診。無尿路刺激癥狀，而清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性：復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎,予14天抗菌藥物療程。

有尿路刺激癥狀，且有細(xì)菌尿，白細(xì)胞尿，為腎盂腎炎。予14天抗菌藥物療程。有尿路刺激癥狀，無細(xì)菌尿，但有白細(xì)胞尿，為感染性尿道綜合癥。有尿路刺激癥狀，無細(xì)菌尿，也無白細(xì)胞尿，為非感染性尿道綜合癥。抗感染治療

一般治療癥狀明顯者臥床休息,多飲水－>2000ml/d

藥物治療嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果,2周療程堿化尿液提高藥效,減少尿路刺激癥狀抗感染治療(二)急性腎盂腎炎輕型

口服有效抗菌藥物(磺胺類與氟喹酮類)14天療程,72小時(shí)顯效,若仍未見效,按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者

青霉素類、頭孢類im／iv,藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時(shí)后,改口服有效抗菌藥物,療程共2周。抗感染治療(二)急性腎盂腎炎1、抗感染治療2、及早排除引流不暢無癥狀細(xì)菌尿非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素類、頭孢類毒性小得抗菌藥物:阿莫西林,呋喃妥因,頭孢菌素等。50歲以前,慢性細(xì)菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后,前列腺增生。2周療程。抗感染治療再發(fā)性尿路感染重新感染另一種新得致病菌侵入尿路引起得感染,占80%。停藥1月后發(fā)生。概念尿感經(jīng)過治療后,細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰,但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。分類復(fù)發(fā)原先致病菌再次引起得尿感。停藥1月內(nèi)發(fā)生。抗感染治療再發(fā)性尿路感染重新感染復(fù)發(fā)長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法: