杭州持居民醫(yī)保的病人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)1/5杭州持居民醫(yī)保的病人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程一、就醫(yī)前準(zhǔn)備確認(rèn)參保狀態(tài)：參保居民可通過(guò)“浙里辦”App，搜索“浙里醫(yī)?！边M(jìn)入專(zhuān)區(qū)，在“參保信息查詢(xún)”功能中，查看自己的居民醫(yī)保參保狀態(tài)是否正常，確保醫(yī)保費(fèi)用已按時(shí)繳納，處于有效參保期。例如，每年11月至12月為下一年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，若未在此期間完成繳費(fèi)，將影響次年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：杭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，包括各級(jí)公立醫(yī)院、部分民營(yíng)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。居民可在“浙里辦”App的“浙里醫(yī)?！睂?zhuān)區(qū)，通過(guò)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)”功能，按區(qū)域、醫(yī)院等級(jí)等條件篩選適合自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如日常小病可選擇家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大病需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院時(shí)，要確保轉(zhuǎn)診醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)且在轉(zhuǎn)診規(guī)定范圍內(nèi)。準(zhǔn)備就醫(yī)憑證：參保居民務(wù)必?cái)y帶本人醫(yī)保電子憑證（可在“浙里辦”App、“支付寶”或“微信”中激活領(lǐng)?。┗蛏绫？?。若未辦理社保卡，可前往當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，新辦理社?？ㄒ话阍赱X]個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取。此外，建議攜帶身份證，以便在特殊情況下核實(shí)身份。二、就醫(yī)過(guò)程門(mén)診就醫(yī)：掛號(hào)：到達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，前往掛號(hào)處，出示醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM(jìn)行掛號(hào)，告知工作人員自己是杭州居民醫(yī)保參保人員。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號(hào)時(shí)，工作人員會(huì)根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)信息，自動(dòng)識(shí)別參保身份，按居民醫(yī)保掛號(hào)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。就診：在醫(yī)生處就診時(shí)，主動(dòng)告知醫(yī)生自己的醫(yī)保參保情況。醫(yī)生開(kāi)具處方、檢查單等診療項(xiàng)目時(shí)，會(huì)盡量選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目。如開(kāi)具藥品時(shí)，優(yōu)先選擇甲類(lèi)藥品（醫(yī)保基金全額支付），若需使用乙類(lèi)藥品（參保人先行自付一定比例，一般為3%、1%或5%等，剩余部分由醫(yī)?；鹬Ц叮?，醫(yī)生會(huì)提前告知患者自付比例及費(fèi)用情況。結(jié)算：就診結(jié)束后，前往收費(fèi)處結(jié)算。將醫(yī)保電子憑證或社?？ń唤o收費(fèi)人員，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人需自付金額。例如，某次門(mén)診費(fèi)用共300元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用250元，假設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%，則醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為（250-100）×50%=75元，個(gè)人需自付300-75=225元。住院就醫(yī)：辦理入院：患者持醫(yī)生開(kāi)具的住院通知單，前往醫(yī)院住院處辦理入院手續(xù)。同樣需出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，住院處工作人員會(huì)將患者信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，進(jìn)行醫(yī)保住院登記。登記成功后，患者需按醫(yī)院要求繳納一定數(shù)額的住院押金，押金金額根據(jù)醫(yī)院及病情不同而定，一般在[X]元至[X]元之間。住院治療：住院期間，醫(yī)院會(huì)按照醫(yī)保政策和臨床規(guī)范進(jìn)行治療。每天會(huì)為患者提供費(fèi)用清單，詳細(xì)列出當(dāng)天的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，患者可對(duì)照清單查看費(fèi)用是否合理，如有疑問(wèn)可及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。例如，若清單中出現(xiàn)某項(xiàng)費(fèi)用較高的檢查項(xiàng)目，患者可詢(xún)問(wèn)醫(yī)生該檢查的必要性及是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。辦理出院：患者康復(fù)準(zhǔn)備出院時(shí)，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具出院小結(jié)等相關(guān)材料?；颊叱殖鲈盒〗Y(jié)、費(fèi)用清單等材料，前往住院處辦理出院結(jié)算。與門(mén)診結(jié)算類(lèi)似，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)核算報(bào)銷(xiāo)金額，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用后，即可辦理出院手續(xù)。例如，住院總費(fèi)用為10000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，則醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為（8000-800）×70%=5040元，個(gè)人自付10000-5040=4960元。三、報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)（特殊情況）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)：備案：若參保居民在杭州統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，如在外地工作、學(xué)習(xí)、旅游期間突發(fā)疾病就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案?？赏ㄟ^(guò)“浙里辦”App，在“浙里醫(yī)?！睂?zhuān)區(qū)的“異地就醫(yī)備案”模塊進(jìn)行線(xiàn)上備案，選擇備案類(lèi)型（如異地長(zhǎng)期居住人員、臨時(shí)外出就醫(yī)人員等），填寫(xiě)相關(guān)信息（如就醫(yī)地、預(yù)計(jì)就醫(yī)時(shí)間等），提交備案申請(qǐng)。審核通過(guò)后，即可在備案就醫(yī)地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。費(fèi)用結(jié)算：若在異地就醫(yī)時(shí)未進(jìn)行備案或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不支持直接結(jié)算，患者需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)結(jié)束后，攜帶醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（電子票據(jù)需打?。?、門(mén)診病歷（住院則需出院小結(jié)）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件或復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或有效身份證或社?？ā⒈救算y行卡等材料，回杭州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。例如，杭州參保居民李先生在上海旅游時(shí)突發(fā)急性腸胃炎住院，未提前備案，出院后李先生需將上述材料準(zhǔn)備齊全，前往杭州市醫(yī)保管理局一樓大廳（杭州市上城區(qū)中河中路248號(hào)）或市民中心醫(yī)保窗口（西湖大道149號(hào)，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員外）辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。外傷就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)：因外傷就醫(yī)時(shí)，若屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍（如意外摔傷、燙傷等，酗酒、打架斗毆、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故、非精神性疾病的自殘自殺、其他賠付責(zé)任方的損傷等情況急診醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)），患者在就診時(shí)需向醫(yī)院說(shuō)明醫(yī)保參保情況，并填寫(xiě)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷病人情況備案表》。該表可在杭州市醫(yī)保（一卡通）參保病人外傷就診醫(yī)院的指定地點(diǎn)領(lǐng)取，如湖濱院區(qū)門(mén)診大廳一站式服務(wù)臺(tái)醫(yī)保窗口、骨傷科（湖濱）本科護(hù)士站等。就醫(yī)結(jié)束后，除攜帶上述普通就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)所需材料外，還需提供外傷經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明，涉及責(zé)任認(rèn)定或商業(yè)保險(xiǎn)賠付的，需同時(shí)提供交警事故認(rèn)定書(shū)、法院判決書(shū)、法院執(zhí)行說(shuō)明、調(diào)解協(xié)議書(shū)或保險(xiǎn)理賠單原件及復(fù)印件各一份，前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。四、報(bào)銷(xiāo)支付直接結(jié)算支付：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，若實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診看病，結(jié)算時(shí)患者支付完自付金額后，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)劃轉(zhuǎn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需患者再進(jìn)行額外操作。手工報(bào)銷(xiāo)支付：對(duì)于異地就醫(yī)未直接結(jié)算