2025急性胰腺炎外科診療進展及隨訪策略

2025急性胰腺炎外科診療進展及隨訪策略急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，約為110~140/10萬例[1]。由于病情兇險，死亡率床試驗的飛速發(fā)展，其對AP診療的諸多方面也產(chǎn)生了深遠影響，促進了化的臨床診療和隨訪工作，2020年底由中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組牽頭，在《重癥急性胰腺炎診治指南(2007)》和《急性胰腺炎診 (以下簡稱新版指南)。修訂后的指南在忠于舊版指南的原則下，進行了一定程度的更新，使得新版指南內(nèi)容更詳盡、更清晰，臨床指導性更強?，F(xiàn)結(jié)合近年來AP在外科診療過程中的研究進展和隨訪策略，對新版指南中修訂的主要內(nèi)容作一解讀，期望為進一步規(guī)范我國AP的臨床診(一)AP嚴重程度的分級標準標準定義得過于寬泛，導致臨床上同是診斷為SAP的患者，其疾病演進過程、臨床轉(zhuǎn)歸和病死率卻存在顯著差異，影響了醫(yī)師對AP嚴重程度的評估?；诖?，2013年《亞特蘭大分類標準(修訂版)》[5]和我國發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]均對舊版指南進行了修訂，提出了AP的三分類方法，即修訂版Atlanta分級(RevisedAtlanta將AP分為輕癥急性胰腺炎(mildacute中重癥急性胰腺炎(moderatelysevere能衰竭持續(xù)的時間，而器官功能衰竭的診斷標準則依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)(評分≥2)。其中，MSAP通常有一過性的器官功能衰竭，但持續(xù)時間不超過48h,伴或不伴有局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過積極治此期患者即使經(jīng)過積極治療后，其病死率仍較高。因此，新版指南建議，官功能的維持，這有助于減低MSAP向SAP轉(zhuǎn)變的概率，對降低AP患此外，2012年提出的基于決定因素的分級系統(tǒng)(determinant-basedclassification,DBC)[7],則依據(jù)器官功能和感染兩項指標將AP分為輕型AP、中型AP、重型AP和危重型AP(criticalacutepancreatitis,CAP)。然而DBC分級系統(tǒng)在AP嚴重程度的判斷上與RAC分級系統(tǒng)相分級均可應用于AP嚴重程度的判斷上，但是哪種評價系統(tǒng)最佳，尚無一(二)AP的分期由于AP病程遷延時間較長，在《亞特蘭大分類標準(修訂版)》中，將AP分為早期(發(fā)病≤2周)和后期(發(fā)病>2周)[5]。而我國在2014年發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》中則將AP分為早期(急性期)、中期(演進期)和后期(感染期)[6]。其中，早期治療的重點以加強監(jiān)次將AP病程劃分為早期和后期，其劃分的理由主要是對應AP病程中的兩個死亡高峰。早期是指發(fā)病時間≤2周，以局部胰腺損傷的宿主反應為主要特征，構(gòu)成了第1個死亡高峰，此期主要以維持器官功能為主。后期是指發(fā)病時間>2周，主要以持續(xù)存在的全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponse發(fā)癥為特點，構(gòu)成了第2個死亡高峰，此期主要以感染和并發(fā)癥的治療為(三)AP的局部和全身并發(fā)癥：新版指南修訂后，詳細闡釋了SIRS、器官功能障礙和腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndromACS)等全身并發(fā)癥在AP發(fā)生發(fā)展過程中的影響，對指導臨床治療具有重要意義。此外，依據(jù)有無液體積聚和組織胰周液體積聚(acuteperipancreatic壞死物集聚(acutenecrotic(pancreaticpseudocysts,PPs)和包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON),并系統(tǒng)性描述了局部并發(fā)癥的臨床特點，有助于臨床診斷和治療。目前，針對AP的治療已逐步向微創(chuàng)化、重點化、多手段治療和多學科交叉等方向發(fā)展，這主要體現(xiàn)在治療上更式；多學科聯(lián)合診治模式(multi-disciplinaryteam,MDT)的廣泛開展更有助于AP診療現(xiàn)狀的改善，造福更多的患者。而導致器官功能或微循環(huán)障礙，最終加重胰醫(yī)師有效評估AP患者的液體入量，更好地改善組織灌注，這充分體現(xiàn)了此模式在臨床治療中的優(yōu)勢[12]。該模式補整體內(nèi)液體分布兩個階段。以乳酸林格液和生制在5~10ml·kg1·h-1[13],必要時可使用血管活性藥物維持血壓。雖然，目前尚無一致的液體復蘇成功的指標，模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等。有研究報道，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的危重癥AP患者與未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，住院30d內(nèi)死亡率顯著下降[14]。然而，盡管硬膜外鎮(zhèn)痛對AP的恢復有促進作用，但是由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，目前最佳的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式尚無一助作用。3.營養(yǎng)支持在AP病程中的作用：SAP常合并腸道黏膜屏障功能的破壞，使得黏膜通透性增加，引起細菌異位，進表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于保護腸黏膜屏障，降低感染和SIRS的發(fā)AP治療過程中的作用，推薦在胃腸功能耐受的情況下，盡早開展經(jīng)口或但是，在營養(yǎng)支持方式的選擇上尚無一致意見。薈鼻空腸管在患者耐受性、安全性和可行性方面無明顯差異，均可用于AP及存在胃排空障礙或幽門梗阻的患者；而鼻胃管留結(jié)論，同時也為中國AP診治現(xiàn)狀提出了合理的指導建議。(二)AP后期局部并發(fā)癥的外科治療包括PPs、WON、出血和消化道瘺。其中，無癥狀的PPs及WON無需外科干預；而當胰腺壞死合并感染時需要手術治療，手術應遵循延遲、引流和清創(chuàng)的原則[18,19]。手術干預時機應至主的微創(chuàng)手術治療方式，只將開腹手術作為上述治療失敗后的一種補充手段。對于感染性胰腺壞死(infectiouspancreaticnecrosis,IPN為初始方案，多數(shù)患者可獲得不錯的療效。對于治療效果不佳者，進一步采用腹腔鏡壞死組織清除或腹膜后壞死組織清除，從而達到治愈的目的。目前，隨著更多高級別循證醫(yī)學證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布，微創(chuàng)“step-up”方式顯示出其優(yōu)越性的同時，仍存在一些爭論需要進一步的究對外科“step-up”和內(nèi)鏡“step-up”進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在死亡率(6%比9%)和新發(fā)器官衰竭(6%比9%)率方面無明顯差異，而在主要并發(fā)癥(12%比41%)和胰瘺發(fā)生率(0比48%)上，內(nèi)鏡“step-up”更具優(yōu)勢[22]。然而，內(nèi)鏡“step-up”并不適用于所有AP 治療失敗后，可選擇胰腺遠端切除術或Roux-en-Y引流在內(nèi)的外科手術治療。對于AP后門靜脈、脾靜脈血栓形成者，有研究發(fā)現(xiàn)其抗凝后并未提高血管再通率，反而增加出血風險[23]。因此，新版指南推薦AP后門轉(zhuǎn)流手術；對于出血患者，可施行血管栓塞治療，必要時予以手術干預。新了我國AP患者后期局部并發(fā)癥的診療方案，對AP的診療決策具有重對于AP的預防，需要基層醫(yī)療機構(gòu)、綜合三級醫(yī)療機構(gòu)和疾病預防控制中心的參與[24]。研究表明，21%的首發(fā)AP患者會發(fā)展為復發(fā)性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis,RAP)[25]。而病因治療是預防AP反復發(fā)作的主要方式。針對酒精性胰腺炎患者，短期戒酒干預可以顯著降低AP反復發(fā)作的頻率，極大程度改善患者的生活質(zhì)量[26]。PONCHO研究表明，與早期腹腔鏡膽囊切除術相比，延遲手術導致患者復發(fā)風險增加30%[27]。因此，對于膽源性胰腺炎患者，可依據(jù)具體情況同期或延期完成膽囊切除術，降低膽源性因素所致的AP反復發(fā)作的概率[28,29]。針對高脂血癥患者，需要定期監(jiān)測并控制血脂低于5.65mmol/L[30]。除了上述針對病因的治療之外，臨床醫(yī)師還需要制定出詳細的隨訪策略指導患者進行有針對性的隨訪?；诖耍抻喓蟮闹改显黾恿岁P于AP患者的隨訪策略；對于康復后的AP患者仍需要進行規(guī)律隨訪，每6個月對胰腺功能進行評估，關注是否出現(xiàn)遠期并發(fā)癥以及誘發(fā)AP的病因是否去除。對于MAP患者，需要隨訪至出院后6個