醫(yī)院培訓(xùn)課件：《十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度解讀》

十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度解讀前言

制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的規(guī)則有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)

“核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”醫(yī)療核心制度作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量

（2）防范醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全

（3）維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)目的：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序01首診負(fù)責(zé)制02三級醫(yī)師查房制度03疑難、危重病例討論制度04

會診制度醫(yī)療核心制度的內(nèi)容05危重患者搶救制度06手術(shù)分級管理制度07術(shù)前討論制度08手術(shù)安全核查制度醫(yī)療核心制度的內(nèi)容09查對制度1006死亡病例討論制度11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12值班與交接班制度醫(yī)療核心制度的內(nèi)容13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1406臨床用血審核制度15分級護(hù)理制度16危急值報(bào)告制度醫(yī)療核心制度的內(nèi)容17抗菌藥物分級管理制度1806信息安全管理制度醫(yī)療核心制度的內(nèi)容0101首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)：第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底01首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師：①按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄；②對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，同時(shí)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療01首診負(fù)責(zé)制診斷明確的急、危、重病人，及時(shí)收入院，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行遇危重病人需搶救時(shí)：首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任等主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救01首診負(fù)責(zé)制對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)醫(yī)務(wù)科：對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理01首診負(fù)責(zé)制急診病人就診：首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時(shí)請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，應(yīng)由當(dāng)事人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任01首診負(fù)責(zé)制核心——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報(bào)門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療02三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度02三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度02查房頻率：每日上、下午至少各一次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請上級醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。三級醫(yī)師查房制度——住院醫(yī)師查房頻率每日一次。內(nèi)容：要求對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。三級醫(yī)師查房制度——主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度——副主任及以上醫(yī)師查房頻率每周１～２次

內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。三級醫(yī)師查房制度新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃有目的地定期參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。三級醫(yī)師查房制度若病房有進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。03疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度0203疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證醫(yī)院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，而制定本制度。疑難、危重病例討論制度0203

要點(diǎn)目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院3天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例等等。

疑難、危重病例討論制度0203

要點(diǎn)主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。頻次—≥1次/月疑難、危重病例討論制度0203

要點(diǎn)要求—

疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容—病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估等。請?jiān)和鈱＜覅⒓右呻y（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。疑難、危重病例討論制度0203

要點(diǎn)討論程序：

經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；

主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；

醫(yī)療組長負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見；

參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。疑難、危重病例討論制度0203

全科病例討論

由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

多學(xué)科討論或院外專家參加的討論

由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。討論方式和討論范圍04會診制度

科內(nèi)會診科間會診急診會診院內(nèi)大會診院外會診外出會診會診分類04會診制度

04會診制度科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時(shí)，由管床醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄

04會診制度科間會診門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診

04會診制度科間會診會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診

04會診制度科間會診病房會診：院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，普通會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會診，急會診在接到會診通知后10分鐘內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理

04會診制度科間會診申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室申請會診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）

04會診制度科間會診被邀請科室會診時(shí)，病人的管床醫(yī)師陪同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療

04會診制度急診會診管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師發(fā)出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時(shí)，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作

04會診制度院內(nèi)大會診會診疑難病例需多個(gè)科室會診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員

04會診制度院內(nèi)大會診會診會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案

04會診制度院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄

04會診制度院外會診需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前

04會診制度外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任

04會診制度外出會診外院邀請本院會診時(shí)，必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見

04會診制度會診注意事項(xiàng)：1、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意3、切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案05危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。05危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。05危重患者搶救制度3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。05危重患者搶救制度5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。05危重患者搶救制度要點(diǎn)：合理安排參加搶救的人員，此時(shí)安排人員與家屬的溝通是很重要的。

手術(shù)分級-四級06手術(shù)分級管理制度一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低過程簡單技術(shù)難度低有一定風(fēng)險(xiǎn)過程復(fù)雜程度一般有一定技術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)較高過程較復(fù)雜難度較大風(fēng)險(xiǎn)高過程復(fù)雜難度大06手術(shù)分級管理制度低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上住院醫(yī)師106手術(shù)分級管理制度2低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上主治醫(yī)師06手術(shù)分級管理制度低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副主任醫(yī)師34主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)七、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵手術(shù)權(quán)限審批1、一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單2、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單3、三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單4、四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單手術(shù)審批權(quán)限-常規(guī)手術(shù)

07術(shù)前討論制度

07術(shù)前討論制度討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。●主持人——由科主任主持參加人員——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

07術(shù)前討論制度討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。●主持人——由科主任主持參加人員——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。●討論內(nèi)容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

08手術(shù)安全核查制度

08手術(shù)安全核查制度●手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

08手術(shù)安全核查制度●實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前

三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最后三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名

09查對制度

09查對制度臨床科室：

①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

09查對制度

輸血

輸血科輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

09查對制度

輸血

輸血科檢驗(yàn)科

①采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

④檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

09查對制度沒做好“查對制度”，有血的教訓(xùn)的，認(rèn)真查對！！請認(rèn)真執(zhí)行“查對制度”??！

10死亡病例討論制度

10死亡病例討論制度

●討論時(shí)限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。

★

疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

10死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄——

討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽字，出科歸檔。

10死亡病例討論制度總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭取做得越來越好??！

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度※病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的。2）文字、符號、圖表、影像、切片。3）包括門（急）診病歷和住院病歷?！v書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。※病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2023-01-01，10：01簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度不具備完全民事行為能力人1)未滿18周歲的未成年人2)不能辨認(rèn)不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：

因?qū)嵤┳o(hù)性療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。

1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷。

2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日期。

3）若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分根據(jù)并作出出院診斷，并寫明年，月，日。所做診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆（手寫病歷）注明過敏藥物名稱，無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性，陰性體征的詳細(xì)描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。

12值班與交接班制度

12值班與交接班制度

要點(diǎn)值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師●實(shí)行一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。●要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班?！裰蛋噌t(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外。但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行處理。

12值班與交接班制度

要點(diǎn)全院實(shí)行早班集體交班制度●交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)?！褡o(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接●病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。

12值班與交接班制度

明確責(zé)任，班班交接，體現(xiàn)出1人向多人交班及多人向1人交班。值班期間及時(shí)觀察患者病情變化，保障患者安全?。?/p>

13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

14臨床用血審核制度

14臨床用血審核制度流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā)血輸血

14臨床用血審核制度

一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，注意掌握臨床用血指征。

14臨床用血審核制度

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。七、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。八、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》

14臨床用血審核制度

八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。

分級護(hù)理制度15

分級護(hù)理制度一、特級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。15

分級護(hù)理制度二、一級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理，氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)15

分級護(hù)理制度三、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。15

分級護(hù)理制度四、三級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)15

危急值報(bào)告制度16

危急值報(bào)告制度16“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

危急值報(bào)告制度16具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

危急值報(bào)告制度162、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。4、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者5、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

危急值報(bào)告制度166、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。7、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

危急值報(bào)告制度16注意：處理“危急值”，做到無縫連接。出現(xiàn)問題可追溯！“危急值”處理后還要有效果評價(jià)！

抗菌藥物分級管理制度17

抗菌藥物分級管理制度17根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

抗菌藥物分級管理制度17（二）分級管理1、“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2、“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理