廣東省建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表

有關(guān)公布《廣東省建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表》時(shí)告知

各監(jiān)理企業(yè)：

國務(wù)院2023年2月頒布實(shí)行的《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》從行政法規(guī)上明確

了監(jiān)理單位口勺安全監(jiān)理責(zé)任，即“工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工

程建設(shè)強(qiáng)制性原則實(shí)行監(jiān)理，并對建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任”。從此，實(shí)行安全

監(jiān)理是國家為保證建設(shè)工程安仝生產(chǎn)的重要舉措，安仝監(jiān)理已成為建設(shè)單位必須委托監(jiān)

理單位的重要工作內(nèi)容之一。

為了深入貫徹《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》，切實(shí)加強(qiáng)本省安全監(jiān)理工作，統(tǒng)一

本省監(jiān)理人員對安全監(jiān)理工作責(zé)任、范圍、措施、深度及規(guī)定等方面的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)本省

建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理，我協(xié)會(huì)通過一年多時(shí)間調(diào)研，組織有關(guān)專業(yè)人士編寫了本《廣

東省建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表》（試行），共包括26份表格及填表闡明，以此來規(guī)范

本省現(xiàn)階段施工安全監(jiān)理的工作及其資料管理，請各監(jiān)理企業(yè)遵照實(shí)行。對于在實(shí)踐過

程碰到的困難和問題，請及時(shí)并與本協(xié)會(huì)秘書處聯(lián)絡(luò)，，83181730c

廣東省建設(shè)監(jiān)理協(xié)會(huì)

二。0七年六月十八日

附：《廣東省建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表》

《廣東省建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表》

目錄

1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系登記表

2、安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)行登記表

3、施工安全波及強(qiáng)制性規(guī)定貫徹狀況登記表

4、安全監(jiān)理專題活動(dòng)登記表

5、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表

6、施工安全技術(shù)方案、措施貫徹狀況監(jiān)理檢查登記表

7、建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查登記表

8、施工安全管理資料監(jiān)理檢查登記表

9、安全隱患整改跟蹤記錄匯總表

10、安全隱患整改告知單

11、安全隱患整改告知單答復(fù)

12、安全隱患臨時(shí)停工告知書

13、安全整改復(fù)工報(bào)審表

14、施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表

15、施工安全監(jiān)理月報(bào)表

16、施工安全監(jiān)理總結(jié)評價(jià)表

17、施工單位安全管理體系審查登記表

18、分包單位安全資格報(bào)審表

19、專題施工安全方案與措施審查登記

20、專題安全施工方案（技術(shù)措施）報(bào)審表

21、特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記

22、施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄

23、施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表

24、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表

25、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報(bào)審表

26、施工安全事故監(jiān)理分析匯報(bào)表

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系登記表

安監(jiān)A-O1

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位施工單位

安全培訓(xùn)、崗位

姓名資歷、資格材料電話

證書狀況

監(jiān)理

企業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人

安全

管理主管安全監(jiān)理

機(jī)構(gòu)技術(shù)負(fù)責(zé)人

安全監(jiān)理管理

部門負(fù)責(zé)人

總監(jiān)

項(xiàng)目

監(jiān)理總監(jiān)代表

實(shí)行狀況與問題記錄：

記錄人：

填表說明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)FI

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況：

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。

3、隨表應(yīng)附對應(yīng)安全監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文獻(xiàn)保留在項(xiàng)H監(jiān)理機(jī)構(gòu)（也可報(bào)建設(shè)單位、施工安

全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）。

施工安全波及強(qiáng)制性規(guī)定貫徹狀況登記表

安監(jiān)A-03

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位施工單位

施工安全主控內(nèi)容強(qiáng)制性規(guī)定的原則或規(guī)范及J良條款號(hào)貫徹執(zhí)行狀況

存在問題及整改記錄：

記錄人：

填表說明

I、本表一式一份，由項(xiàng)目監(jiān)埋機(jī)構(gòu)保留；監(jiān)埋單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢食，并考核項(xiàng)

目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)如實(shí)、及時(shí)和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國家法律、法規(guī)規(guī)定，和

國家規(guī)范與原則的強(qiáng)制性條款方面保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。

3、當(dāng)工程波及安全強(qiáng)制性原則或規(guī)范H勺條款不予貫徹或貫徹不充足時(shí)，監(jiān)埋應(yīng)發(fā)出整度告知書，督

促有關(guān)方限期改正，仍未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)部門匯報(bào)。

安全監(jiān)理專題活動(dòng)登記表

安監(jiān)A-04

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位

序號(hào)活動(dòng)名稱參與人員狀況與效果評價(jià)

活動(dòng)尤其過程、狀況及處理記錄：

記錄人：

填表闡明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留；監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況;

2、本表所稱安全監(jiān)理專題活動(dòng)是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理日勺工程項(xiàng)目上開展口勺安全專題分析評價(jià)、安全

專題評審、安全專題處理、安全專題會(huì)議、安全專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；

3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在平常監(jiān)理工作中，應(yīng)重視專題安全監(jiān)理活動(dòng)，并將所作的工作及成效填報(bào)本表，

以體現(xiàn)監(jiān)理水平和貨任，對專題活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的安全問題，及時(shí)簽發(fā)整改告知單；

4、安全監(jiān)理專題活動(dòng)日勺詳細(xì)狀況需要保持書面記錄時(shí)，表后應(yīng)另附對應(yīng)資料。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表

安監(jiān)A-05

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位施工單位

文獻(xiàn)編號(hào)、

序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度存在安全隱患和整改規(guī)定狀況

發(fā)出日期

總監(jiān)填表人

填表闡明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工安全檢查原則進(jìn)行一定口勺安全檢查，將定量考

核與定性分析相結(jié)合，對危險(xiǎn)性較大口勺工程作業(yè)定期巡查，通過多種安全監(jiān)理活動(dòng)發(fā)現(xiàn)施工中日勺安

全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤貫徹存在的問題；

3、每次安仝檢查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計(jì)檢查登記表（如安監(jiān)A06、安監(jiān)A07、安監(jiān)人08

等），本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的處理成果，定期向總監(jiān)理工

程師匯報(bào)；

4、安全檢查及平常安全監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改告知，

未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門匯報(bào)。

施工安全技術(shù)方案、措施貫徹狀況監(jiān)理檢查登記表

安監(jiān)A-06

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單4立

序方案及審批實(shí)行過程督促實(shí)行實(shí)行負(fù)存在問題

號(hào)安全監(jiān)理事項(xiàng)手續(xù)程序與安全交底及驗(yàn)收與責(zé)人與記錄

否完善與否充足否完善否明確

發(fā)包方與承包方

1簽訂的安全管理

協(xié)議

總包方對分包進(jìn)

2場時(shí)的安全總交

底

3臨時(shí)用電施工

組織設(shè)計(jì)

4樁基施工方案

特殊類腳手架

5

施工方案

6基坑施工方案

7模板施工方案

8塔吊搭、拆方案

人貨電梯搭、拆

9

方案

10起重吊裝方案

11井架裝、拆方案

落地操作平臺(tái)

12

搭、拆方案

懸挑鋼平臺(tái)施工

13

方案

拆除爆破工程

14

施工方案

監(jiān)理記錄人：總監(jiān)理工程師：

填表闡明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)FI

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對施工安全技術(shù)方案、措施貫徹狀況進(jìn)行檢查，對存在的安

全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改告知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門匯

報(bào)；

3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實(shí)際狀況調(diào)整，以便切合實(shí)際。

建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查登記表

安監(jiān)A-07

工程名稱

檢查范圍

監(jiān)理單位施工單位

項(xiàng)目名稱及分值

“二物料

應(yīng)得分/安全腳手寶四施工提高

文明基坑支塔吊起重施工

實(shí)得分管理架口”用電機(jī)與

施工護(hù)與模（滿吊裝機(jī)具

（總計(jì)（滿（滿防護(hù)（滿外用

（滿分板工程分分（滿（滿

滿分值分分分分（滿分分電梯

分值（滿分值為分分分分

為100值為值為分分值為（滿分

為20分值為10值為值為

分）1010值為10分值

分）10分）分）5分）5分）

分）分）10分）為10

分）分）

存在的

重要問

題記錄

監(jiān)理

意見

總監(jiān)理工程師：年月曰

填表闡明

1、本表?式?份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理競?cè)螤顩r；

2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工現(xiàn)場安全管理進(jìn)行檢查，對存在日勺安全問題和安

全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改告知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門匯報(bào)：

3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實(shí)際狀況調(diào)整，以便切合實(shí)際。

施工安全管理資料監(jiān)理檢查登記表

安監(jiān)A-08

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位

序有或共檢查序有或檢查成

資料名稱資料名稱

號(hào)無幾頁成果號(hào)無果

安全網(wǎng)檢查驗(yàn)收

1安全管理目的13

表

工程項(xiàng)目部管理模板工程安全檢

214

人員名冊表查驗(yàn)收表

安全生產(chǎn)技術(shù)措中小型施工機(jī)具

315

施的編制與交底檢查驗(yàn)收表

4文明施工資料16塔吊準(zhǔn)用證

有關(guān)安全管理的

17外用電梯準(zhǔn)用證

5會(huì)議紀(jì)要

施工人員安全教施工機(jī)械防雷接

618

育記錄地?fù)u測記錄

特種作業(yè)人員名附著式升降腳手

719

冊和操作證復(fù)印架準(zhǔn)用證

安全生產(chǎn)檢查制

820安全網(wǎng)準(zhǔn)用證

度及記錄

企業(yè)自檢的安全洞口臨邊防護(hù)措

921

檢查評分表施檢查記錄

消防工作檢查記高處作業(yè)防護(hù)措

1022

錄施檢查記錄

臨時(shí)用電檢查職工獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰

1123

驗(yàn)收表登記

外腳手架分段檢安監(jiān)站簽發(fā)U勺檢

1224

查驗(yàn)收表查意見、告知書等

檢查總評：

參與檢查人員簽名：總監(jiān)理工程師：年月日

填表闡明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，開考核項(xiàng)FI

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況;

2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工安全管理資料進(jìn)行檢查，對存在日勺安全問題應(yīng)及

時(shí)簽發(fā)整改告知；

3、本檢查表內(nèi)的I檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實(shí)際狀況調(diào)整，以便切合實(shí)際。

安全隱患整改跟蹤記錄匯總表

監(jiān)A-09

工程名稱

監(jiān)理單位施工單位

序號(hào)發(fā)現(xiàn)安全問題安全問題或隱患整改處理規(guī)定處理問題的

或隱患時(shí)間狀況與程度（發(fā)文編號(hào)、發(fā)出日期）狀況或成果

總監(jiān)填表人

填表說明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢杳，并考核項(xiàng)目

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，應(yīng)通過多種安全監(jiān)理活動(dòng)關(guān)注施工安全，對危險(xiǎn)性較大的工程

施工作業(yè)還應(yīng)定期巡查，對發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)《安全隱患整改告知單》或《安

全隱患臨時(shí)停工告知書》，并填寫本表，跟蹤貫徹整改；

3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的處理成果，定期向總監(jiān)理工程師匯報(bào)；

4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險(xiǎn)性較大H勺工程項(xiàng)目，本表也可按監(jiān)理人員各自口勺崗位分別由負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)填

報(bào)，總監(jiān)理工程師督促檢杳，項(xiàng)目監(jiān)理部定期進(jìn)行考核、總結(jié)與評價(jià)。

安全隱患整改告知單

監(jiān)A-10

項(xiàng)目名稱ris￥~~

致：（承包單位）

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在下列安全隱患：

限于年日前完畢整改，并向我單位提出整改復(fù)查申請。

總監(jiān)理工程師（簽章）:

年月口

簽收人:職務(wù):簽收日期：年月日

有關(guān)方跟蹤處理記錄:

簽名：年月日

填表闡明

1、本表一式二分，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保留一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)

檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)安全監(jiān)理活動(dòng)與工作過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出

《安全隱患整改告知單》，規(guī)定施工單位限期整改，防止安全事故發(fā)生；

3、《安全隱患整改告知單》簽收人視不一樣狀況應(yīng)為項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管

理員；

4、發(fā)出《安全隱患整改告知單》后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗(yàn)證H勺記錄，施

工單位也要做好跟蹤處理記錄；

5、本表后可附存在安全隱患檢查紀(jì)錄或相片等證據(jù)材粒。

安全隱患整改告知單答復(fù)

安監(jiān)A-11

項(xiàng)目名稱編號(hào)

致：

我方接到編號(hào)__________」內(nèi)安全隱患整改告知后，已按規(guī)定完畢了對應(yīng)整改處理工作，請

于_______年—月一日一—時(shí)復(fù)查。

附報(bào)上對應(yīng)證據(jù)資料：

］、__________________

2、__________________

3、_

承包單位（章）—

項(xiàng)目經(jīng)理_________

年月日時(shí)

復(fù)查意見：

安全監(jiān)理工程師一

年月日時(shí)

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)_

總監(jiān)理工程師_

日期：一_年__月一日

填表闡明

1、本表一式二份，施工單位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保留一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)

檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、施工單位接到監(jiān)剪發(fā)出《安全隱患整改告知單》后，要及時(shí)整改，整改完畢要及時(shí)填報(bào)本《安全

隱患整改告知單答復(fù)》，項(xiàng)目監(jiān)埋機(jī)構(gòu)及時(shí)復(fù)審，以防止安全事故發(fā)生；

3、施工單位對《安全隱患整改告知單》提出的I整改規(guī)定不予貫徹及I,不得進(jìn)行下一道施工工序，監(jiān)

埋人員應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)方面匯報(bào)。

安全隱患臨時(shí)停工告知書

監(jiān)A—12

工程名稱編號(hào)

致：（承包單位）

經(jīng)檢杳發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在如下重大安全隱患：

1、;

2、；

3、________________________________________；

現(xiàn)告知你方必須于_____年一月一日一時(shí)起，對本工程日勺_____________________部位（工

序）實(shí)行臨時(shí)停止施工，井按下述規(guī)定做好各項(xiàng)整改工作：

總監(jiān)理工程師（簽章）：

年月日

簽收人：職務(wù)：簽收日期：年月日

各方跟蹤處理記錄：

簽名：年月日

填表闡明

1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)也許危及人身和財(cái)產(chǎn)重大損失的嚴(yán)重安全事故隱患的，應(yīng)發(fā)出

《安全隱患臨時(shí)停工告知書》，規(guī)定施工單位臨時(shí)停止施工，進(jìn)行整改，并及時(shí)匯報(bào)建設(shè)單位和施工

安全監(jiān)督機(jī)構(gòu);

3、施工單位按規(guī)定整改完畢時(shí)，應(yīng)及時(shí)填報(bào)《安全整改復(fù)工報(bào)審表》申請復(fù)工;

4、發(fā)出《安全隱患臨時(shí)停工告知書》后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合規(guī)定時(shí)及時(shí)簽

發(fā)《安全整改復(fù)工報(bào)審表》。

5、本表最終一欄中，有關(guān)四方各自填寫跟蹤處理狀況的記錄。

安全整改復(fù)工報(bào)審表

監(jiān)A—13

工程名稱~~

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)年月日貴單位發(fā)出的“臨時(shí)停止施工告知書（編號(hào)）”規(guī)

定，工程現(xiàn)以整改完畢，具有了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并簽發(fā)復(fù)工審查意見。

附：

承包單位（章）：_____________________

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：________________________

日期：年一月一日

復(fù)查意見:

安全專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月一日

審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽章）：

日期：年月一日

填表闡明

1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和施工安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份；

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送日勺整改匯報(bào)進(jìn)行實(shí)地核查，安全除患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)行

整改；安全隱患已消除，符合復(fù)工條件的I,需由總監(jiān)理工程師在《安全險(xiǎn)患藥工報(bào)審表》上簽訂同

意復(fù)工意見后，施工單位方可施工。

施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表

監(jiān)A—14

致：_________________________:（建設(shè)行政主管部門及施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）

由_________________________施工W、J______________________工程，仍存在嚴(yán)重安全事

故隱患。我單位已于____年_____月_____日發(fā)出《安全隱患整改告知單》/《臨時(shí)停止施工告

知書》編號(hào)為：____________。但施工單位拒不整改/停工。特此匯報(bào)！

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月口

簽收入：職務(wù)：簽收日期：年月日

匯報(bào)事項(xiàng)

詳述

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

或其他有

關(guān)單位已

經(jīng)采用的

措施及貫

徹狀況

提出處理

提議和其

他應(yīng)闡明

日勺狀況

填表闡明

1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門各一份；

2、本表根據(jù)廣東省建設(shè)廳粵建管字[2023]77號(hào)告知規(guī)定編制，與其中《監(jiān)理快報(bào)》相似；

3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)行安全監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在嚴(yán)重安全隱患，發(fā)出《安全隱患整改告

知單》或《安全隱患停工告知書》后，施工單位拒不整改或者不停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用本表及時(shí)向建設(shè)

單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門匯報(bào)；

4、本表后應(yīng)附對應(yīng)《安全隱患檢查紀(jì)錄》、《安全隱患整改告知單》或《安全隱患停工告知書》等證

明監(jiān)理人員所作安全監(jiān)理工作的有關(guān)文獻(xiàn)資料；支持材料。

施工安全監(jiān)理月報(bào)表

安監(jiān)A—15

項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)

建設(shè)單位施工單位

施工進(jìn)度（填寫規(guī)定：對上月的形象進(jìn)度作闡明）

（填寫規(guī)定：

建設(shè)程序?qū)ㄔO(shè)單位發(fā)包H勺專業(yè)施工許可證的辦理狀況及總包單位分包的專業(yè)二程分包

的完畢狀協(xié)議立案狀況作闡明。對總包及專業(yè)分包企業(yè)與否獲得安全生產(chǎn)許可證及三類人

況員與否獲得安全生產(chǎn)考核合格證作闡明）

（填寫規(guī)定：

建設(shè)各方對建設(shè)各方的安全管理制度的貫徹及人員到位狀況作闡明。對專題安全措施費(fèi)的

責(zé)任主體支付和使用狀況作闡明。對總承包及專業(yè)分包企業(yè)安全責(zé)任的劃分狀況作闡明。

安全行為對專題施工方案的制定、評審和實(shí)行狀況作闡明）

（填寫規(guī)定：

對現(xiàn)場存在的安全隱患與否提出整改意見并督促施工單位貫徹整改措施作闡明

整改處理

（附《監(jiān)理工程師告知單》、《工程暫停令》等）。對安全監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出的安全文書

狀況

的整改狀況進(jìn)行評價(jià)）

（填寫規(guī)定：

現(xiàn)場管理第一次施工安全監(jiān)理月報(bào)表應(yīng)填寫建設(shè)各方現(xiàn)場安全管理人員的名單及聯(lián)

機(jī)構(gòu)人員絡(luò)。后來若有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)填寫，無變動(dòng)則不填。當(dāng)有新的）分包隊(duì)伍或?qū)I(yè)承

變更狀況包隊(duì)伍進(jìn)場施工時(shí)，要填寫對應(yīng)的安全管理人員名單及聯(lián)絡(luò)）

（填寫規(guī)定：

其他應(yīng)闡對施工單位現(xiàn)場安全教育、地方安全行政法規(guī)等貫徹狀況作闡明）

明際狀況

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日

填表闡明

1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；

2、本表根據(jù)廣東省建設(shè)廳粵建管字[2023]77號(hào)告知規(guī)定編制，與其中《施工安全監(jiān)理匯報(bào)》相似;

3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對所監(jiān)理項(xiàng)目的施工安全監(jiān)理狀況進(jìn)行小結(jié)，及時(shí)填報(bào)本表。

施工安全監(jiān)理總結(jié)評價(jià)表

安監(jiān)A—16

項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)

建設(shè)單位施工單位

總結(jié)評價(jià)階看殳：自年月至年月

本階段重

要施工內(nèi)

容概況

本階段施

工安全狀

況概述

施工企業(yè)

安全管理

重要工作

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

安全監(jiān)理

重要工作

與措施

尚存在的

施工安全

管理問題

及整改規(guī)

定

下一階段

重要安全

監(jiān)理工作

其他要闡

明的事項(xiàng)

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日

填表闡明

I、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和進(jìn)展?fàn)顩r，分階段對施工安全監(jiān)理進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)填報(bào)本

表;

3、在各階段安全監(jiān)理分析總結(jié)中，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源的調(diào)查、分析和預(yù)測、防止?fàn)顩r,

以嚴(yán)格防備安全事故發(fā)生，尤其是防備重大事故時(shí)發(fā)生。

施工單位安全管理體系審查登記表

安監(jiān)A—17

施工企業(yè)

項(xiàng)目名稱

fe名資質(zhì)、資歷及崗位證書狀況聯(lián)絡(luò)備注

企業(yè)安全

企業(yè)

負(fù)責(zé)人

安全

安所有門

管理

負(fù)責(zé)人

組織

主管本項(xiàng)目

安全負(fù)責(zé)人

fe名資質(zhì)、資歷及崗位證書狀況聯(lián)絡(luò)備注

項(xiàng)目經(jīng)理

項(xiàng)目技術(shù)

項(xiàng)目

負(fù)責(zé)人

安全

管理

專職安全

組織

生產(chǎn)人貝

名稱形式監(jiān)理審查記錄

企業(yè)

安全

管理

制度

體系（不夠時(shí)另加頁）

評價(jià)

及實(shí)

行過

程狀

況記

錄項(xiàng)目總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)堂）：年月日

填表闡明

1、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；動(dòng)J2前填報(bào)完畢，施，過

程中如有變化，應(yīng)重新添填報(bào)本表，監(jiān)理單位及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀

況；

2、本表所規(guī)定填報(bào)的內(nèi)容監(jiān)理要審查與否符合有關(guān)法規(guī)規(guī)定，不符合規(guī)定時(shí)應(yīng)發(fā)整改告知，項(xiàng)目監(jiān)

理機(jī)構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查；并不得簽發(fā)動(dòng)工令；

3、本表后應(yīng)附施工單位日勺有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件安全生產(chǎn)許可證等材料（可僅限監(jiān)理單位

保留）。

分包單位安全資格報(bào)審表

安監(jiān)A-18

工程名稱：

致：

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的____________________________（分包單位）具有承擔(dān)

下列工程日勺安全生產(chǎn)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項(xiàng)目按協(xié)議的規(guī)定進(jìn)

行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的所有責(zé)任。請予以審查和同

意。

附：1、分包單位安全資質(zhì)材料；

2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。

分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程協(xié)議額分包工程占所有工程

承包單位（章）____________

項(xiàng)目經(jīng)理_______________

B期______________

復(fù)查意見：

安全專業(yè)監(jiān)理工程師__________

日期_________________

審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

總監(jiān)理工程師

日期

填表闡明

1、本表一式二份，由施工承包單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和

安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、凡分包單位安全資格不報(bào)監(jiān)理進(jìn)行安全審查U勺，或?qū)彶椴缓细馯勺，分包單位不得進(jìn)場施工；

3、項(xiàng)FI監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位加強(qiáng)對分包單位的安全管理，管理過程中存在問題與局限性時(shí)應(yīng)書

面告知施工單位限期整改；

4、本表后應(yīng)附分包單位對應(yīng)安全資格的證明材料。

專題施工安全方案與措施審查登記

安監(jiān)A—19

施工企業(yè)

項(xiàng)目名稱

序

審查結(jié)論及發(fā)

號(hào)專題施組、方案與措施名稱報(bào)審日期審查日期

文編號(hào)

實(shí)行過程中問題記錄:

記錄入：總監(jiān)：（簽章）

填表闡明

I、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目

監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、本表所填各項(xiàng)施工安全施組、方案與措施等內(nèi)容，在實(shí)行之前，監(jiān)理人員要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和

規(guī)定詳細(xì)審查，不符合規(guī)定時(shí)應(yīng)規(guī)定施工單位整改后重新報(bào)審，符合規(guī)定時(shí)簽訂確認(rèn)意見，并督促

施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員逐項(xiàng)貫徹；

3、本表后應(yīng)附施工單位口勺各專題施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文獻(xiàn)。

專題安全施工方案（技術(shù)措施）報(bào)審表

安監(jiān)A-20

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位

致：

我方已根據(jù)施工協(xié)議日勺有關(guān)規(guī)定完畢了專題安全施工方案（安

全技術(shù)措施）報(bào)審的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查同意，請予以審查。

附：1、專題安全施工方案（安全技術(shù)措施）報(bào)審文本

承包單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理______________

日期______________

審查意見：

安全專業(yè)監(jiān)理工程師

_________________________________________________日期—

復(fù)審意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)_____________

總監(jiān)理工程師—

日期

填表闡明

1、本表一式二份，由施工承包單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各i份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和

安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況：

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位對危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程做好安全管理，嚴(yán)格按規(guī)定日勺程序和規(guī)

定編制專題安全施工方案與技術(shù)措施、組織實(shí)行和內(nèi)部驗(yàn)收，專題安全施工方案與技術(shù)措施實(shí)行前

要填報(bào)本表，監(jiān)理人員要嚴(yán)格審查：

3、凡影響施工安全日勺施工方案與技術(shù)措施不報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全審查日勺，或?qū)彶椴缓细馠勺，不

得予以實(shí)行。

特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記

安監(jiān)A—21

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位施工單位

工種名稱姓名崗位證書號(hào)審查記錄

機(jī)械

作

操

工

電工

焊工

各

工

種

施

工

過

抽

程

記

查

錄

記錄人：

填表闡明

I、木表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況；

2、本表所填內(nèi)容及有關(guān)證書證件，在整個(gè)安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時(shí)對照檢查，保證多種

狀況下特種作業(yè)人員是相符的和到位日勺，存在問題與局限性時(shí)應(yīng)書面告知施工單位整改；

3、監(jiān)理單位要核查施工單位各工種人員叢J證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。

施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄

安監(jiān)A—22

施工企業(yè)

項(xiàng)目名稱

時(shí)間安全培訓(xùn)教育或技術(shù)交底內(nèi)容經(jīng)辦人員主管負(fù)責(zé)人監(jiān)理登記人

安全

育

教

訓(xùn)

培

技

及

交

術(shù)

記

底

錄

填表闡明

I、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；

2、本表所填內(nèi)容要真實(shí)、精確、全面，在整個(gè)安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分部分項(xiàng)工程及危

險(xiǎn)崗位的安全教育與安全交底的貫徹狀況，并評價(jià)其實(shí)際效果，分析施工安全管理態(tài)勢，存在問題

與局限性時(shí)應(yīng)書面告知施工單位整改；

3、本表后宜附施工單位多種安全教育培訓(xùn)H勺教材、記錄，和書面技術(shù)交底等資料。

施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表

安監(jiān)A—23

施工企業(yè)

項(xiàng)目名稱

安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)計(jì)劃實(shí)行時(shí)間與狀況實(shí)際實(shí)行狀況存在問題狀況

詳細(xì)問題記錄

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：記錄人：日期:

填表闡明

1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；

2、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及同意的J施工方案等規(guī)定要做的安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)與實(shí)際與否做到

進(jìn)行對比檢查所保留的記錄；

3、當(dāng)施工單位不能按照規(guī)章制度與施工方案等規(guī)定規(guī)定進(jìn)行有關(guān)安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)，而影響施工

安全時(shí)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出書面整改告知，責(zé)令施工單位限期整改，保證各項(xiàng)安全措施貫徹；

4、本表后宜附施工單位多種安全檢杳與驗(yàn)收日勺證據(jù)成果資料

施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表

安監(jiān)A—24

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位施工單位

機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱安全資料、手續(xù)與程序狀況完畢的時(shí)間審查狀況

施工過程安全問題記錄：

記錄人：總監(jiān)：日期：

填表闡明

1、本表?式?份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保留，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任狀況：

2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查影響施工安全的機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施與否符合有關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性原則的

規(guī)定，不符合規(guī)定時(shí)應(yīng)發(fā)書面整改告知，只有按規(guī)定通過安全審查，才能進(jìn)行施工；

3、本表后應(yīng)附施工單位的施工機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施的有關(guān)安全證書、驗(yàn)收證明、書面簽認(rèn)資料等材

料（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)查驗(yàn)有關(guān)原件后可僅保留復(fù)印件）。

施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報(bào)審表

安監(jiān)A-25

工程名稱

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)建設(shè)工程安全監(jiān)理工作規(guī)定，

工程的（□施工機(jī)械設(shè)備口施工安全設(shè)

施）已安裝施工完畢，并經(jīng)我單位組織有關(guān)技術(shù)與安全管理人員驗(yàn)收（檢測）為合格，

驗(yàn)收和有關(guān)報(bào)批手續(xù)己齊全，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)送給你們，請審查。

附有關(guān)資料：1、________________

2、________________

3、________________

施工承包單位_____________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期

監(jiān)理意見：

符合施工方案規(guī)定，驗(yàn)收報(bào)批手續(xù)齊全，同意投入使用口

不符合施工方案規(guī)定，驗(yàn)收報(bào)批手續(xù)不齊全，整改后再報(bào)口

安全專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：

日期：年月日日期：年月曰

填表闡明

1、本表一式二份，由