DB44-T 2626-2025 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫中西醫(yī)健康管理指南

DB44/T2626—2025乳腺癌相關(guān)淋巴水腫中西醫(yī)健康管理指南ofbreastcancer-relatedlymphedema2025-03-12發(fā)布2025-06-12實施廣東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布I 引言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14臨床表現(xiàn) 15輔助檢查 26診斷標(biāo)準(zhǔn) 27鑒別診斷 28分期分級標(biāo)準(zhǔn) 29治療 3 6附錄A(規(guī)范性)預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的18條建議 7附錄B(規(guī)范性)乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實施。本文件由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(GD/TC31)歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)。本文件主要起草人：任黎萍、陳前軍、方琛、許銳、王志宇、仉瑋、吳加花、黃麗梅、付攸緣、溫嘉槐、宋雪、李文霞。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breastcancer-relatedlymphedema,BCRL),是乳腺癌術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。制定乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的中西診療指南，能充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢、指導(dǎo)臨床實踐。本文件采用病證結(jié)合制定乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、辨證和治療方案，通過規(guī)范的診療流程，提高乳腺癌相關(guān)淋巴水腫治療的規(guī)范程度和臨床療效，為患者提供最佳的診療服務(wù)，助力中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和現(xiàn)代化發(fā)展。1乳腺癌相關(guān)淋巴水腫中西醫(yī)健康管理指南1范圍本文件提出了乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的術(shù)語和定義、健康管理、中醫(yī)辨證分型和中西醫(yī)治則治法。本文件適用于各級中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機構(gòu)以及開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)對乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征的中西醫(yī)綜合健康管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫breastcancer-relatedlymphedema,B乳腺癌患者在接受腫瘤相關(guān)手術(shù)、放療后有患側(cè)肢體的不同程度的非凹陷性水腫，需排除感染、充血性心力衰竭、血管異常、低蛋白血癥等疾病。4臨床表現(xiàn)4.1上肢腫脹上肢腫脹是本病最常見的臨床癥狀，可在肢體近心端，也見于遠(yuǎn)心端(包括手指),呈慢性進(jìn)展性無痛性水腫。同側(cè)乳房或上胸壁也可能發(fā)生水腫。腫脹早期呈凹陷性，后期呈非凹陷性。4.2感覺異?；颊叱８杏X沉重、緊繃、酸脹、疼痛等不適感。4.3皮膚改變可見橘皮樣改變、局部水皰形成、皮膚顏色改變、過度角化、濕疹、潰瘍、疣狀物贅生、指甲改變4.4活動受限常伴肩膀、手肘、手腕的關(guān)節(jié)活動受限。并可見患肢運動模式改變、姿勢不良、肌肉平衡失調(diào)、關(guān)4.5反復(fù)感染易發(fā)生反復(fù)細(xì)菌感染，引起蜂窩織炎或淋巴管炎，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛及全身感染癥狀。25輔助檢查可使用核素淋巴閃爍造影、磁共振淋巴造影、吲哚菁綠造影、超聲淋巴水腫檢查、生物電阻抗分析法等協(xié)助淋巴水腫的診斷，了解淋巴系統(tǒng)的功能，明確水腫的部位和程度，輔助指導(dǎo)治療與康復(fù)，根據(jù)實際情況選擇。6診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有乳腺癌病史，曾行腋窩淋巴分期手術(shù)，有上肢淋巴水腫的臨床表現(xiàn)(見本文件第4章),可診斷為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，必要時結(jié)合輔助檢查(見本文件第5章)進(jìn)一步評估水腫程度、淋巴系統(tǒng)功能等。注意與其他原因引起的水腫相鑒別。7鑒別診斷在初次乳腺癌手術(shù)多年后出現(xiàn)上肢水腫且無明顯創(chuàng)傷，需要評估是否腫瘤影響的可能，尤其是乳腺癌在腋窩區(qū)域復(fù)發(fā)或者淋巴管肉瘤。7.2上肢急性感染性淋巴管炎臨床表現(xiàn)為網(wǎng)狀淋巴管炎(丹毒)與管狀淋巴管炎，可以引起全身反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲減退、局部紅腫等癥狀。經(jīng)積極治療原發(fā)感染灶，應(yīng)用抗菌藥物等可緩解。但病變?nèi)舴磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液淤滯，最終也會導(dǎo)致本病。7.3急性深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)包括單側(cè)肢體出現(xiàn)急性腫脹、疼痛及皮膚發(fā)紺，伴有不同程度的淺靜脈擴張；上肢疼痛大多以酸脹為主，伴有上肢活動受限；上肢腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)手指皮溫降低、橈動脈搏動減弱等?？赏ㄟ^上肢靜脈彩超等輔助檢查，區(qū)分急性深靜脈血栓形成和淋巴水腫。包括血栓形成后綜合征、靜脈畸形骨肥大綜合征、黏液性水腫等都有可能出現(xiàn)上肢的淋巴水腫，可根據(jù)病史及具體臨床表現(xiàn)、輔助檢查予以鑒別。8分期分級標(biāo)準(zhǔn)8.1國際淋巴學(xué)會ISL分期系統(tǒng)根據(jù)肢體的柔軟度或硬度(反映纖維化軟組織改變)以及肢體抬高后的結(jié)局，淋巴水腫分為以下4a)0期：淋巴水腫是亞臨床或潛伏狀態(tài)?；颊叨酂o癥狀，但部分患者自述有肢體沉重感。b)I期：表現(xiàn)為肢體抬高后水腫可消退，通常在24h內(nèi)消退?？砂枷?，此期有時稱為可逆性水3I-Ⅲ期病變可根據(jù)肢體的體積差異，分為輕度(體積增加10%～20%)、中度(增加20%～40%)、重度(增加≥40%)。適合陽腫患者。可使用金黃散(由姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、粉組成，制成粉末),或使用雙柏散(由側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、大黃、薄荷組成),加用蜂蜜或凡士林定。每日1次～2次，每次2h~4h(視皮膚過敏反應(yīng)有無適當(dāng)調(diào)整),治療4周為1個療程。適合陰腫的患者。選用白芥子、紫蘇子、萊菔子、吳茱萸，等量混合，將其炒熱至40℃~50℃,4適合陰腫的患者。穴位可選用肩中俞、肩井、天泉、曲池、曲澤、內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、關(guān)元、水分、天宗、合谷、太沖、足三里、光明、陰陵泉等，將艾條截取為約4cm長的艾段(1壯),依次置于對應(yīng)穴位，每次施灸1壯，時間15min,以局部溫?zé)岬恢伦茻?、局部皮膚呈紅暈為宜，艾灸結(jié)束后可再次沿經(jīng)絡(luò)走行方向按摩各穴位。隔日1次，治療4周為1個療程。9.1.4針刺適合陰腫的患者。以手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)穴位為主，具體可取阿是穴、肩髃、肩井、肩醪、合谷、外關(guān)、曲池、列缺、水分、陰陵泉穴等，采用毫針針刺以上穴位，施針手法均為捻轉(zhuǎn)提插補法，每日1次，留針30min,治療4周為1個療程。本療法應(yīng)由有針灸專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行操作，操作過程應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，避免引起患肢感染。同時，施術(shù)者密切關(guān)注暈針、斷針、滯針、皮下血腫等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止治療并采取合適的對癥處理措施。9.1.5推拿按摩除陽腫急性紅腫期患者以外，均適合。穴位可選用魚際、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲澤、少海、手三里、手五里、臂膈、肩髃、肩醪等，先采用拿揉法沿患肢遠(yuǎn)心端向近心端松解患肢，時間持續(xù)約15min,再依次按壓上述穴位：用指掐法指掐穴位1min,再用按揉法用拇指指尖對準(zhǔn)穴位向內(nèi)、下方固定施壓，程度以患者感覺酸脹、局部皮膚發(fā)熱為宜，然后持續(xù)均勻地旋轉(zhuǎn)揉動，頻率約為120次/min,持續(xù)時間3min,每日2次。9.1.6中醫(yī)內(nèi)治法9.1.6.1脾虛濕蘊證主證：患肢腫脹，皮色不變，按之凹陷，有沉重感。兼證：汗出惡風(fēng)，或肢節(jié)不利，食少便溏，氣短乏力，舌淡苔白或白膩，脈濡或略浮。治法：健脾利水，通絡(luò)消腫。方藥：參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減(由黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、桑枝、白扁豆、姜黃、防己、陳皮組成)。用法：日1劑，水煎服。9.1.6.2氣虛血瘀證主證：患肢腫脹，皮色不變或稍暗，按之凹陷或不凹陷，有麻木感或肢節(jié)疼痛。兼證：氣短乏力，舌淡暗，或有瘀斑，或舌下青紫，苔薄，脈微澀。治法：益氣活血，化瘀消腫。方藥：黃芪桂枝五物湯合桃紅四物湯加減(由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、木瓜、威靈仙、黃芪、桂枝、莪術(shù)、薏苡仁、地黃、桑枝組成)。用法：日1劑，水煎服。9.1.6.3濕熱壅盛證主證：患肢皮膚炊紅腫脹，邊界清楚，疼痛和壓痛。兼證：可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，祛濕通絡(luò)。方藥：五味消毒飲合四妙勇安湯加減(由金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花，玄參、當(dāng)歸、甘草、敗醬草、黃柏、桑枝、薏苡仁、木瓜、威靈仙組成)。5用法：日1劑，水煎服。9.1.6.4脾腎兩虛證主證：患肢腫脹，皮膚厚硬，按之不凹陷，或發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合。兼證：面色少華，食少乏力，腰背酸痛等，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)澀或沉細(xì)。治法：益氣溫陽，利水消腫。方藥：真武湯合六味地黃丸加減(由牡丹皮、澤瀉、熟地黃、茯苓、山藥、白術(shù)、仙茅、黃芪、附子、桂枝、黨參、山茱萸組成)。用法：日1劑，水煎服。9.2西醫(yī)治療9.2.1.1手法淋巴引流遵循上肢淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑，用特定的手法(推壓和滑按)按摩，一般按摩方向從末梢往心臟區(qū)域進(jìn)行。9.2.1.2壓力繃帶治療使用低延展性彈力繃帶進(jìn)行規(guī)范包扎，肢體遠(yuǎn)心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂選擇低彈性繃帶包扎。功能鍛煉應(yīng)與彈性壓力包扎聯(lián)合使用，在日常生活和工作中進(jìn)行手指運動、拳腕運動、前臂運動、擺臂運動、擴胸運動、肩部運動和拉環(huán)運動等。9.2.1.4皮膚護理主要包括皮膚清潔、保持皮膚濕潤、檢查皮膚有無感染或刺激的跡象等?？噹О陂g應(yīng)密切觀察手指末梢皮溫、皮膚顏色，手指及手掌是否活動自如。9.2.2分階段進(jìn)行綜合消腫治療第一階段：臨床治療。臨床治療包括：手法淋巴引流、多層短拉伸壓力繃帶治療、功能鍛煉和皮膚護理。根據(jù)患者個體臨床表現(xiàn)和需求每周進(jìn)行5次。一般至少需要3周的臨床治療才能獲得比較明顯的水腫緩解。當(dāng)上肢周徑縮小穩(wěn)定后即可進(jìn)入第二階段。第二階段：家庭護理。當(dāng)患側(cè)肢體腫脹達(dá)至穩(wěn)定減輕時，即開展家庭護理，主要包括手法淋巴引流、壓力繃帶治療、功能鍛煉和皮膚護理。并參照附錄A實施日常施護。9.2.3手術(shù)治療9.2.3.1基于吲哚菁綠造影分期的術(shù)前及術(shù)后評估在患者皮下組織注射少量吲哚菁綠后，使用近紅外線對皮膚表面照射進(jìn)行淋巴造影成像。正常淋巴引流的影像是線性模式，淋巴水腫的影像是飛濺、星塵或彌散模式。根據(jù)淋巴系統(tǒng)實時動態(tài)熒光示蹤顯影，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，在術(shù)前及術(shù)后評估使用：——0期：淋巴管正常。6——1期：大量淋巴管通暢，伴有少量斑片狀真皮回流?！?期：適量淋巴管通暢，伴節(jié)段性真皮回流?！?期：未見淋巴管通暢，伴真皮回流，累及整個上肢，并延伸至手指。立淋巴-靜脈回流通路。手術(shù)選擇的靜脈應(yīng)具備合適的直徑、位置以及較小的靜當(dāng)患肢癥狀較重，淋巴管已經(jīng)增生硬化、功能——中醫(yī)及CDT治療療程宜為4周，可適當(dāng)延長治療療程，——患者宜進(jìn)行每3個～6個月一次的長期隨訪。差值較治療前減少≥50%,屬于顯效；減少20%～49%屬于有效；減少<20%屬于無效。使用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(breastcancerandlymphedemasymptomexperienceindex)評估患者的淋巴水腫相關(guān)癥狀，若患者存在3種及以上自覺癥狀可以判斷為淋巴水腫。量表包括癥狀出分別代表“沒有”至“非常嚴(yán)重”,得分范圍為0分～96分，得分越高說明癥狀程度越重。癥狀困擾部至“影響非常大”,得分范圍為0分~128分。以治療前后得分差異評價療效。具體量表參照附錄B。7(規(guī)范性)預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的18條建議a)決不能忽視上肢或胸部水腫輕微的加重，及時報告上肢的水腫；b)避免在患肢進(jìn)行抽血和注射，d)保持患肢皮膚清潔干燥，注意褶皺和手指間e)避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運動，如擦洗或推拉；f)不提過重的物體(5kg以上),在健側(cè)挎包；h)淋浴或洗碗盤時，避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品；p)淋巴水腫患者日間要戴彈力袖套，4個~6個月治療師檢查1次，如果袖套過松，及時更換；q)出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時要及時報告就診；8(規(guī)范性)乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表表B.1給出了乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表。表B.1乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(一)您的患側(cè)肢體有無活動受限，若有，嚴(yán)重程度如何?無(0分)(1分)(2分)(3分)(4分)1.肩部5.手臂(二)您的患肢有無以下癥狀，若有，嚴(yán)重程度如何?無(0分)(1分)(2分)(3分)(4分)1.上肢腫脹3.胸部(胸壁)腫脹5.患肢緊繃7.患肢皮膚變硬、粗糙或增厚10.患肢皮膚溫度升高11.患肢發(fā)紅12.患肢皮膚起水泡13.患肢疼痛/隱痛/酸痛14.患肢麻木15.患肢有燒灼痛或火辣辣的痛16.患肢刺痛17.患肢有針扎樣感覺18.患肢疲乏19.患肢無力9(三)關(guān)于以上癥狀對您生活的改變或影響1.上述癥狀對您日?；顒釉斐啥啻蟮牟涣加绊?0分)無影響(1分)稍有影響(2分)有些影響(3分)(4分)(5分)(1)做飯做菜(2)用刀切割食物(3)寫字/打字/使用電腦(4)打掃衛(wèi)生，清理房間(5)使用吸塵器(6)洗衣服(7)獨立洗澡(8)照顧孩子(如抱孩子、換尿布、喂孩子)(9)搬運或提重物(10)做園藝或整理花園(11)穿衣、梳妝打扮(12)駕駛汽車(13)鋪床(14)其他(請說明)常社交活動有多大的不良影響?3.上述癥狀對您日常休閑活動有多大不良影響?請列舉出具體休閑活動：的心理困擾?5.上述癥狀對您與家人、朋友、鄰居或社會團體的正常社交活動有多大的不良影響?(1)挫折感，沮喪(2)難過，悲傷(3)內(nèi)疚感，自責(zé)(4)擔(dān)心(5)煩躁，暴躁，易怒(6)恐懼，害怕(7)生氣，惱怒(8)孤獨(9)無助或無奈感(10)絕望或無望感(11)焦慮(12)憂郁或抑郁表B.1乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(續(xù))(0分)無影響(1分)稍有影響(2分)有些影響(3分)(4分)(5分)6.上述癥狀如何改變您對自己的看法?(例如，人們可能會認(rèn)為自己已經(jīng)成為"疼痛不離身的人")、“水腫不離身的人"、“沮喪孤獨的人"、“需要別人幫助的人"、“沒有吸引力或缺乏性感的人"、“有殘疾的人”8b.上述癥狀對您與配偶或伴侶的親密關(guān)系或感情有多大不良影響?請具體說明[1]Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema:2020ConsensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology[J].Lymph[2]Guideto