醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

￡就就幸制盛

僵就感染管理制感

2016年9月編制

目錄

第一部分醫(yī)院感染管理相關(guān)制度...........................................................-4-

YG—001醫(yī)院感染管理委員會工作制度.................................................-4-

YG—002醫(yī)院感染管理科工作制度.....................................................-5-

YG-003科室醫(yī)院感染管理小組工作制度...............................................-7-

YG—004各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)...........................................-8-

YG-005醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度.....................................................-II-

YG—006醫(yī)院感染監(jiān)控信息反饋制度..................................................-12-

YG—007醫(yī)院感染病例報(bào)告管理制度..................................................-13-

YG—008醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度......................................................-14-

YG-009醫(yī)院感染消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度...............................-18-

YG-010重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃.............................-23-

YG—011無菌物品管理制度..........................................................-24-

YG—012物品滅菌失敗召回制度......................................................-26-

YG-013一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的醫(yī)院感染管理辦法...............................-27-

YG—014內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度....................................................-30-

YG—015手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度....................................................-37-

YG-016消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度................................................-45-

YG—017ICU相關(guān)醫(yī)院感染管理制度..................................................-50-

YG-018沐浴室、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度.........................................-56-

YG—019產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度......................................................-58-

YG—020口腔科診察室醫(yī)院感染管理制度..............................................-62-

YG-021檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理制度............................................-67-

YG—022抽血區(qū)醫(yī)院感染管理制度....................................................-69-

第二部分手衛(wèi)生相關(guān)制度.................................................................-70-

YG—023手衛(wèi)生管理制度............................................................-70-

第三部分醫(yī)院消毒隔離相關(guān)制度.........................................................-74-

YG—024醫(yī)院消毒與滅菌制度........................................................-74-

YG-025外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌制度..............................................-76-

YG—026醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒制度....................................................-78-

YG—027醫(yī)院隔離制度...............................................................-80-

YG—028保護(hù)性隔離制度............................................................-83-

YG—029消毒隔離制度...............................................................-85-

YG—030終末消毒制度...............................................................-89-

YG—031無菌技術(shù)操作原則..........................................................-90-

YG—032空氣凈化管理制度..........................................................-92-

YG-033急診科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度..........................................-94-

YG-034門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度............................................-95-

YG-035腸道門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......................................-96-

YG—036普通病房消毒隔離制度......................................................-98-

YG—037治療室、換藥室、注射室消毒隔離制度......................................-100-

第四部分抗菌藥物管理相關(guān)制度..........................................................-102-

YG—038抗菌藥物分線、分級管理制度...............................................-102-

YG-039圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程....................................-105-

第五部分多重耐藥菌管理相關(guān)制度........................................................-107-

YG-040多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)防控制制度......................................-107-

YG—041多重耐藥菌多部門管理制度.................................................-113-

YG—042多重耐藥菌防控措施.......................................................-115-

YG—043多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度...............................................-116-

YG-044細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制...................................................-118-

第六部分醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度..........................................................-119-

YG—045醫(yī)療廢物管理項(xiàng)目小組名單.................................................-119-

YG—046醫(yī)療廢物管理制度.........................................................-121-

YG—047醫(yī)療廢物處置登記制度.....................................................-128-

YG—048醫(yī)療廢物管理崗位責(zé)任制度.................................................-129-

YG—049醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度.............................................-130-

YG-050防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案........................-131-

YG-051胎盤處置管理制度.........................................................-133-

第七部分職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)制度..........................................................-134-

YG—052醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度.................................................-134-

YG—053HIV感染者有創(chuàng)操作職業(yè)防護(hù)工作制度......................................-137-

YG—054醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)制度.....................................................-138-

第八部分醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...............................................-139-

YG—055呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染（VAP）預(yù)防與控制制度................................-139-

YG-056呼吸機(jī)清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范...............................................-141-

YG-057導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度...........................................-144-

YG-058導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程................................-150-

YG—059手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度...............................................-154-

YG-060皮膚軟組織感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程......................................-157-

YG-061面部防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.............................................-159-

YG-062隔離衣、防護(hù)服使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...........................................-161-

YG-063手套使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.....................................................-164-

第九部分傳染病管理相關(guān)制度............................................................-166-

YG—064醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組.........................................-166-

YG—065傳染病病人管理制度.......................................................-168-

YG—066傳染病疫情報(bào)告管理制度...................................................-170-

YG—067傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度...............................................-171-

YG—068傳染病漏報(bào)自查制度.......................................................-172-

YG—069傳染病防治知識培訓(xùn)制度...................................................-173-

YG—070傳染病預(yù)檢分診工作制度...................................................-174-

YG—071不明原因肺炎病例報(bào)告及處理制度...........................................-175-

YG-072傳染病暴發(fā)事件和聚集性癥候群等異常情況的處理機(jī)制與流程.................-176-

第一部分醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

YG—001醫(yī)院感染管理委員會工作制度

__________________________________________修訂日期2016年6月

1.醫(yī)院感染管理委員會人員組成齊全，由院長任主任，分管醫(yī)院

感染管理工作的副院長主持工作。

2.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及管理制度，

并組織實(shí)施。

3.至少每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調(diào)和解

決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

4.醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參會，若有特殊情況不能如期

參會者，應(yīng)提前向醫(yī)院感染管理委員會主任請假批準(zhǔn)。

5.醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)并為醫(yī)院的醫(yī)院

感染工作出謀劃策。

6.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的

要求，對醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

7、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。

YG—002醫(yī)院感染管理科工作制度

修訂日期2016年6月

在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作。

一、建立健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，各病區(qū)設(shè)置感染管理質(zhì)量

控制小組，由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科

室的感染管理工作，并具體落實(shí)。

二、每月定期對全院消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋

并提出改進(jìn)意見。要求滅菌器械合格率達(dá)100%。

三、每季編寫一期“醫(yī)院感染通訊”，將各科室醫(yī)院感染發(fā)病率、

手術(shù)部位感染率、消毒滅菌效果監(jiān)測、病原微生物排序情況、病原微

生物耐藥趨勢等向全院進(jìn)行反饋。

四、每半年組織召開一次醫(yī)院感染委員會專題會議，匯報(bào)科室前

階段工作，討論研究下階段工作重點(diǎn)，聽取委員會指導(dǎo)，接受委員會

任務(wù)并具體實(shí)施。

五、定期或不定期下科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，將檢查結(jié)果、改進(jìn)措施

及時(shí)反饋給所查科室并進(jìn)行質(zhì)控。

六、開展目標(biāo)性監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對醫(yī)院感染暴發(fā)

及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，盡快采取有效控制措施，并立即上報(bào)告上級主管

部門。

七、協(xié)助各科制定消毒隔離制度，督促遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

八、協(xié)助感染管理委員會協(xié)調(diào)全院感染控制工作，審核消毒器械、

藥械資質(zhì)，推廣新的消毒方法，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和咨詢，并組織有關(guān)人

員培訓(xùn)。

九、參與藥劑科、醫(yī)務(wù)科對合理使用抗生素的管理。

十、加強(qiáng)醫(yī)療廢物安全管理，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)工

作。

十一、年初制定全年工作計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施，年終進(jìn)行工作總

十二、醫(yī)院感染管理工作流程

YG—003科室醫(yī)院感染管理小組工作制度

修訂日期2016年6月

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科

醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本

科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感

染管理科，并及時(shí)送病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并

積極協(xié)助調(diào)查。

四、指導(dǎo)監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

對多重耐藥菌控制落實(shí)情況、手衛(wèi)生、消毒隔離等工作自查自糾，進(jìn)

行總結(jié)、分析、整改、效果評價(jià)并記錄。

五、監(jiān)督檢查本科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用情況。

六、每季度至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與

考核，自查結(jié)果及原因分析、整改措施的專題會議，做好新調(diào)入、實(shí)

習(xí)生、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。

七、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生、清潔消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員

進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、控視人員手衛(wèi)生等知識的宣教和醫(yī)療廢物處置

工作。

八、負(fù)責(zé)本科室職業(yè)暴露的核對及登記，發(fā)生職業(yè)暴露及時(shí)上報(bào)

醫(yī)院感染管理科。

YG-004各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

_____________________修訂日期2016年6月

醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、

抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制

度。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開

展醫(yī)院感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對

病人的治療和善后處理。

護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1.將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

2.協(xié)助組織全院護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。

3.檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌

與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處理醫(yī)療廢物以及職

業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。

4.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源

的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。

5.加強(qiáng)對供應(yīng)室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。

總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1.負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

2.負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”

要求。

3.協(xié)助組織全院后勤工作人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。

4.對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1.負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情

況。

2.及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。

3.督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和使用

原則。

設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

L負(fù)責(zé)本院消毒設(shè)備的管理。

2.負(fù)責(zé)對本院所購置的消毒設(shè)備相關(guān)證件的查驗(yàn)。

3.負(fù)責(zé)本院消毒劑和一次性使用無菌醫(yī)療用品、器械的管理。

4.負(fù)責(zé)對本院所購置的消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療用品、器

械等相關(guān)證件的查驗(yàn)。

5.本院所有消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療用品、器械在儲存和

各流通環(huán)節(jié)中都應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求。

檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染特殊病原體的微生物學(xué)檢測。

2.開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的

耐藥性監(jiān)測，至少每季匯總各類數(shù)據(jù)并向醫(yī)院感染管理科反饋。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，配合醫(yī)院感染管理科承擔(dān)相關(guān)病

原微生物檢測工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)

章制度。

2.掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染

源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)報(bào)告感染管理科；發(fā)

現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)

法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5.參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6.掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防范職業(yè)暴露。

保潔員工作制度

1.保潔員必須穿潔凈的工作衣，必要時(shí)戴口罩、帽子、手套，嚴(yán)

格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

2.物體表面、地面等無明顯污染時(shí)，每天至少濕式清掃二次，隨

時(shí)保持各處潔凈；當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材

料去除可見的污染物，再清潔和消毒（用含有效氯500mg/L含氯消毒

液擦拭或拖地，作用30分鐘）。

3.擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾，布巾、地巾、保潔

手套等應(yīng)分區(qū)使用，用后統(tǒng)一清洗消毒（先清洗干凈，再用含有效氯

500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖凈消毒液），干燥備用。

4.醫(yī)療垃圾與生活垃圾嚴(yán)格分開，醫(yī)療垃圾置于有“醫(yī)療廢物”

標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)，由專人收至醫(yī)療廢物暫存間。生活垃圾置于黑

色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送到生活垃圾池。所有垃圾每天至少1次清理，

各垃圾桶內(nèi)物品不得超過包裝物的3/4容量。

5.每天必須清洗盛裝垃圾的容器，必要時(shí)消毒。

6.保潔員不得藏匿和隨意倒棄醫(yī)療廢物。

7.禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，違者將追究相應(yīng)法律責(zé)任。

YG—005醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

修訂日期2016年6月

一、培訓(xùn)要求

全院醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、全院進(jìn)修實(shí)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員與其他管理

人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交

流活動，每年不少于4學(xué)時(shí)。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

（一）國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)。

（二）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。

（三）職業(yè)安全與個(gè)人職業(yè)防護(hù)。

（四）醫(yī)療廢物管理。

（五）手衛(wèi)生與感染控制。

（六）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)。

（七）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（A）醫(yī)院感染監(jiān)測等。

三、醫(yī)院感染專職人員、院感重點(diǎn)控制部門培訓(xùn)制度

（一）醫(yī)院感染專職人員每年至少參加省級或以上的醫(yī)院感染相

關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)班或會議，每年不少于15學(xué)時(shí)，上崗人員必須取得合

格證。

（二）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制管理成員不定期參加省級或以上的

醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)班或會議。

四、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

（一）醫(yī)院感染管理科每年進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1?2

次，全院工作人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育

課程和學(xué)術(shù)交流活動二次。各科每月組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)

知識。包括本科室常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、自查結(jié)果及原因分析、

整改措施的專題會議。

（二）工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔和

消毒隔離知識，并在工作中正確運(yùn)用。

（三）新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識的崗

前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

YG—006醫(yī)院感染監(jiān)控信息反饋制度

修訂日期2016年6月

L醫(yī)院感染管理科依照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求全面負(fù)責(zé)醫(yī)

院感染的監(jiān)測及管理。

2.醫(yī)院感染管理科每季度必須將醫(yī)院感染病例監(jiān)測結(jié)果、消毒隔

離監(jiān)督檢查結(jié)果、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果、傳染病病例報(bào)告情況及時(shí)

匯總分析，每季以“醫(yī)院感染通訊”的形式，向全院各科進(jìn)行反饋。

3.感染管理科在日常監(jiān)督檢查中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)指出或以電

話、書面形式向科室反饋，下發(fā)整改表，一式二份，由科室主任或護(hù)

士長簽收，限期整改。

4.依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，感染管理科定期對全院的消毒、滅

菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)以書面形式反饋到

各科，對監(jiān)測不合格的，及時(shí)提出指導(dǎo)意見，限期整改。

5.感染管理科必須依照江西省醫(yī)院感染質(zhì)控中心的要求，定期上

報(bào)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)。

6.上述各種反饋單、報(bào)告單等資料均需分類、分年、妥善保存。

YG—007醫(yī)院感染病例報(bào)告管理制度

修訂日期2016年6月

1.臨床各科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感

染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主

任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)在院感上報(bào)系統(tǒng)準(zhǔn)確、完整、清

晰的填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。

2.對醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能地結(jié)

合微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本院同期醫(yī)院感染主要病原菌的藥敏

情況，合理使用抗菌藥物，從而預(yù)防或者減少耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。

3.感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例登記表的審核、匯總工作，并且

每季對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

4.感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測管理，制定相關(guān)

制度，定期檢查各科室的執(zhí)行情況并記錄。每季對漏報(bào)、遲報(bào)、錯報(bào)

進(jìn)行質(zhì)控，實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，對因漏報(bào)、遲報(bào)造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行嚴(yán)

重事件的追究其法律責(zé)任。

YG—008醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

修訂日期2016年6月

一、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測規(guī)程

為有效預(yù)防與減少醫(yī)院感染，傳染病暴發(fā)，將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心動靜脈插管相關(guān)感染、血液透析相關(guān)感染

等列為目標(biāo)性監(jiān)測。

（一）醫(yī)院感染管理科監(jiān)測方法

1.每月負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染的檢查、統(tǒng)計(jì)、報(bào)表，質(zhì)控每月進(jìn)行檢

查、監(jiān)督和不定期抽查以及改進(jìn)措施的制定。

2.負(fù)責(zé)監(jiān)控、收集資料。一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重事件及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管

理委員會并及時(shí)通報(bào)相關(guān)職能部門，共同制定預(yù)防與控制措施。

（1）每天查收重癥監(jiān)護(hù)室報(bào)表，不定期查詢重癥監(jiān)護(hù)室、各科患

者發(fā)熱及感染情況；

（2）每天通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)對重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)院感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)、

血常規(guī)、電子病例進(jìn)行查詢；對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感

染等防控措施進(jìn)行督查、指導(dǎo)。

（3）每季將目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果、原因分析等通過內(nèi)網(wǎng)反饋到各臨床

科室；

（4）指導(dǎo)科室做好消毒和控制措施。

（一）臨床科室監(jiān)測方法

1.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師每天觀察患者使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿、中心動

/靜脈置管情況；填寫“ICU”日志，月底通過內(nèi)網(wǎng)報(bào)送醫(yī)院感染管理

科；有感染者隨時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》通過內(nèi)網(wǎng)直接報(bào)送醫(yī)

院感染管理科，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行審查。

2.外科醫(yī)師每天觀察手術(shù)患者切口，有感染填寫《醫(yī)院感染病例

登記表》，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行審查。通過內(nèi)網(wǎng)直接報(bào)送醫(yī)院感染管理

科。

3.醫(yī)院各科室發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》

要求報(bào)醫(yī)院感染管理科。

4.同一區(qū)域一周內(nèi)出現(xiàn)同種同源感染病例3例或以上（多重耐藥

菌株1例），立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

5.醫(yī)院感染或傳染病暴發(fā)流行時(shí)醫(yī)院感染管理科立即核實(shí)，上報(bào)

醫(yī)院感染管理委員會，并與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤等相關(guān)部門共同參

與制定有效的控制措施。

二、醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測規(guī)程

（一）監(jiān)測對象

住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的

患者）和醫(yī)務(wù)人員。

（二）監(jiān)測內(nèi)容

1.基本情況：監(jiān)測月份、科室、姓名、性別、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)

歸、切口類型。

2.醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)

院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱，送檢日期、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果等。

3.監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記

錄出院人數(shù)，按科室和切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住

院日總數(shù)。

（三）監(jiān)測方法

1.由全院醫(yī)務(wù)人員參與、院感科專職人員每天對所有臨床科室的

全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測。

2.臨床科室醫(yī)師和醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組成員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

院感病例.專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查

醫(yī)院感染病例。

3.醫(yī)院感染管理科專職人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，以及以患者為基

礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染信息。

（四）資料分析及反饋

每季度將醫(yī)院感染發(fā)病率資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的

問題，向全院臨床反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告管理規(guī)定

（一）醫(yī)院感染管理科專職人員按《醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃》監(jiān)測全部

內(nèi)容，將監(jiān)測結(jié)果記錄于工作電腦中。

（二）臨床科室醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組成員認(rèn)真進(jìn)

行醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果記錄于科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制活動

記錄本中。

（三）醫(yī)院感染管理科專職人員定期進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測并收集整理相關(guān)

監(jiān)測數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素，每季度1小結(jié)，監(jiān)測數(shù)據(jù)

與省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心相比，分析原因，找出不足及時(shí)改正，并將

結(jié)果及時(shí)反饋給各臨床科室并與科室進(jìn)行交流，給予合理化建議。

（四）臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組成員關(guān)注本科各項(xiàng)監(jiān)

測，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，對存在的問題

進(jìn)行總結(jié)、分析、提出改進(jìn)措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測目錄與清單

目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測清單

重癥醫(yī)學(xué)科高危人群為目標(biāo)1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染

的監(jiān)測2、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染

3、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

4、多重耐藥菌監(jiān)測

手術(shù)病人為目標(biāo)的監(jiān)測1、不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率

2、外科手術(shù)部位感染率

血液透析病人血流感染為目血透病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染

標(biāo)的監(jiān)測

多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測1、MRSA

2、VRE

3、CR-AB

4、MDR/PDR-PA

5、MDR/PDR-AB

6、CRE

以上細(xì)菌分離情況及耐藥率變化

手衛(wèi)生依從性的目標(biāo)性監(jiān)測1、手衛(wèi)生依從性暗訪

2、手衛(wèi)生用品消耗量考核

YG-009醫(yī)院感染消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

修訂日期2016年6月

一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測

（一）預(yù)真空（包括脈動真空）每日第一鍋空鍋?zhàn)鯞—D試驗(yàn)。

（二）物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓

力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。

（三）化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。高度危險(xiǎn)

性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位；采用快速

壓力滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品

旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。

（四）生物監(jiān)測：

1.應(yīng)每周監(jiān)測一次，緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD

中加用5類化學(xué)指示物。生物監(jiān)測合格可做為提前放行的標(biāo)志。并將

結(jié)果及時(shí)通知使用部門；采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行

生物監(jiān)測；小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇該滅菌器（詳見該滅菌器說明

書）常用、有代表性的滅菌包制作生物測試包或生物PCD,置于滅菌

器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)；采用快速壓力滅菌程

序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅

菌周期后取出培養(yǎng)觀察結(jié)果。

2.滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測：應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生

物監(jiān)測，物理、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合

格后方可使用；小型壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次合

格后方可使用；預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B—D

測試并重復(fù)連續(xù)三次合格后方可使用。

（五）生物監(jiān)測方法：

L將生物指示物（嗜熱芽泡桿菌）置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包的中心部位。

標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包由16條41cm義66cm的全棉手術(shù)巾制成，制作方法：將每

條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層，然后疊放，制成23cmX

23cmX15cm大小的測試包。

2.經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，在無菌條件下取出標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包的指示菌片，

送檢。

二、干熱滅菌器的生物監(jiān)測方法

（一）將枯草桿菌芽孜菌片分別裝入無菌試管內(nèi)（1片/管）。

（二）滅菌器與每層門把手對角線內(nèi)，外角放置2個(gè)含菌片的試

管，試管帽置于試管旁，關(guān)好柜門。

（三）經(jīng)過一個(gè)滅菌周期后，待溫度降至8（TC時(shí)，加蓋試管帽后

取出試管，送檢。

（四）監(jiān)測周期：每周每鍋生物監(jiān)測一次。

三、山東新華低溫等離子體滅菌器生物監(jiān)測流程

四、山東新華低溫等離子體滅菌器生物監(jiān)測結(jié)果判斷流程

培養(yǎng)48小時(shí)后的生物指示劑

注：每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。

五、3M快速生物閱讀器操作流程（適用于壓力蒸汽滅菌）

3M快速生物閱讀器290監(jiān)測結(jié)果判斷流程

1.生物監(jiān)測應(yīng)每周一次。

2.滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，方

可放行。

六、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測。日常監(jiān)

測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外

線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2,使用中

燈管不得低于70uW/cm2。照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。

七、各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季監(jiān)測一次，進(jìn)入人體無菌組織、器

官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)

符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定。

八、定期對醫(yī)院各科室空氣及重點(diǎn)部門物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)

行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

九、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行目

標(biāo)微生物檢測。

YG—010重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃

修訂日期2016年6月

一、監(jiān)測范圍

將手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、新生兒相關(guān)

感染，等列入監(jiān)測范圍。

二、監(jiān)測方法

（一）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測：科室落實(shí)預(yù)防控制制度、院感專

職人員定期核查、院感專職人員每天在內(nèi)網(wǎng)上查看并收集感染病例報(bào)

表、查看病歷、臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。

（二）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測：科室落實(shí)預(yù)防控制制度、院感

專職人員定期核查、院感專職人員每天在內(nèi)網(wǎng)上查看并收集感染病例

報(bào)表、查看病歷、臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。

（三）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測：包括泌尿道插管相關(guān)泌尿道

感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染，科室落實(shí)預(yù)防

控制制度、院感專職人員定期核查、院感專職人員每天在內(nèi)網(wǎng)上查看

并收集感染病例報(bào)表、查看病歷、臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。

（四）不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染監(jiān)測：指定風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)

部位感染發(fā)病率，院感專職人員每天在內(nèi)網(wǎng)上查看并收集感染病例報(bào)

表、查看病歷、臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。

三、監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋

每季度將各監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，結(jié)果通過內(nèi)網(wǎng)

以及院感科的《醫(yī)院感染通訊》向各臨床科室反饋。

YG—011無菌物品管理制度

修訂日期2016年6月

一、經(jīng)過滅菌的物品應(yīng)標(biāo)有物品名稱、滅菌日期、滅菌器編號、

有效期和簽名。

二、無菌的物品應(yīng)放在干凈、干燥和無塵的臺架上，并按失效日

期的先后順序排列、使用。

三、購買的無菌物品在被放入無菌區(qū)之前應(yīng)除去外包裝箱，并由

院內(nèi)感染科每半年一次作隨機(jī)抽查。抽查內(nèi)容包括合格證、注冊證及

生產(chǎn)許可證是否齊全，包裝是否破損，消毒滅菌標(biāo)志、生產(chǎn)批號、廠

址、消毒日期及有效期等。

四、符合下列條件時(shí)，物品才可被認(rèn)為是無菌的：

（一）包裝完整并且沒有破損和潮濕。

（二）自動高效滅菌器及由兩層包布包裹的無菌包，經(jīng)高溫高壓

蒸汽滅菌，有效期7天。

（三）塑封后的經(jīng)高溫高壓蒸汽滅菌的無菌包，有效期6個(gè)月。

五、所有無菌物品在未受污染和有效期之內(nèi)均可使用。

六、所有的醫(yī)療用品必須常規(guī)檢查有效期，已經(jīng)過期的重新消毒,

將在1?2天內(nèi)過期的應(yīng)該及早使用：

（一）供應(yīng)室應(yīng)定期核對各相關(guān)臨床科室無菌物品的數(shù)量并記錄。

（二）護(hù)理部門每班檢查各自無菌物品的有效期及數(shù)量。

（三）醫(yī)院感染管理科隨機(jī)抽查各部門無菌物品管理情況。

（四）無菌包使用后必須正確處置：

1.無菌包使用后必須及時(shí)清理不可重復(fù)回收的物品，包括敷料、

縫針縫線、刀片等。

2.對于棉布或皺紋紙、無紡布包裝的物品可直接暴露物品放置在

待更換物品放置處。

3.對于硬質(zhì)容器包裝的物品，使用后必須打開蓋子放置，防止再

次使用。

七、使用所有無菌包之前，均應(yīng)檢查外部和內(nèi)部化學(xué)指示劑以確

保滅菌效果：

（一）無菌包外部化學(xué)指示劑只說明物品是否經(jīng)過消毒，并不表

明是否達(dá)到滅菌效果。

（二）無菌包內(nèi)部化學(xué)指示劑表明物品是否達(dá)到滅菌效果。

八、取放無菌物品前應(yīng)先洗手。

YG—012物品滅菌失敗召回制度

修訂日期2016年6月

一、生物監(jiān)測不合格時(shí)，立即通知使用部門停止使用，并盡快召

回該滅菌器上次生物監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。

二、立即停用監(jiān)測不合格的滅菌器，并書面報(bào)告相關(guān)管理部門,

包括滅菌器編號、上次生物監(jiān)測合格的時(shí)間，以及該期間所有滅菌物

品的名稱、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量等內(nèi)容。

三、相關(guān)管理部門通知使用部門，對已使用生物監(jiān)測不合格以來

的滅菌器所滅菌的物品患者進(jìn)行密切觀察、跟蹤、直至安全。

四、對召回的物品重新進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。

五、檢查滅菌過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找生物監(jiān)測不合格的可能原因,

采取相應(yīng)改進(jìn)措施并進(jìn)行生物監(jiān)測，連續(xù)3次合格后該滅菌器方可繼

續(xù)使用。

六、對該事件進(jìn)行總結(jié)、分析，制定防范措施并向相關(guān)管理部門

書面匯報(bào)。

YG—013一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的醫(yī)院感染管理辦法

修訂日期2016年6月

一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

（一）醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行

監(jiān)督管理。

（二）醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采

購，使用科室和個(gè)人不得擅自購買。

（三）醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從省級以

上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生

產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《經(jīng)營許可證》的企業(yè)購進(jìn)合格

產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理

部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，必須有有效期、滅菌日期的中文

標(biāo)識。

（四）每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨

地點(diǎn)及貨款匯集賬號應(yīng)于生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)、記錄

每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)

識和失效日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。外包裝是否

符合要求：包括標(biāo)記清楚、包裝清潔、沒有污漬、水漬、霉變、包裝

沒有破損、變形。要求每箱抽樣檢測有無破損、漏氣、潮濕等，并記

錄造冊。

（五）醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到

貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)

品批號、消毒或滅菌日期、失效日期、生產(chǎn)日期、衛(wèi)生許可證號、交

接雙方經(jīng)辦人姓名等。要求每箱抽樣檢測有無破損、漏氣、潮濕等，

并記錄造冊。

（六）物品存防于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面三20cm,

距墻壁三5cm,距頂250cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放

至使用科室。

（七）科室使用前應(yīng)逐一檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無

不潔凈等。

（A）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止發(fā)放

和使用，并通知相關(guān)部門。

報(bào)告流程：

發(fā)現(xiàn)問題科室

供應(yīng)室-----------設(shè)備科

（九）一次性無菌醫(yī)療使用后，禁止重復(fù)使用和回流市場，按醫(yī)

療垃圾分類分裝后處置。

（十）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、

管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

二、消毒藥械管理（索證驗(yàn)收）制度

（一）消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。

（二）醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行

監(jiān)督管理。

（三）購入消毒藥械前，醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)消毒藥械的類別,

審核相關(guān)證件并查驗(yàn)其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機(jī)構(gòu)是否相符，負(fù)責(zé)對

全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存

在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員，使用科室不得擅自采購。

（四）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅

菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)（索?。?/p>

必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記，使用科室

不得擅自采購。

（五）審核（索證驗(yàn)收）的證件及主要內(nèi)容：

1.消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件：生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)

放的《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進(jìn)口產(chǎn)品無）、《生產(chǎn)許可證或

經(jīng)營許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《消毒劑衛(wèi)生許可批件》國產(chǎn)（進(jìn)口）及

附件。

2.消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件：生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳

發(fā)放的《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進(jìn)口產(chǎn)品無）、衛(wèi)生部頒發(fā)

的《國產(chǎn)（進(jìn)口）消毒器械衛(wèi)生許可批件》及附件、FDA（食品藥品監(jiān)

督管理局）頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》（進(jìn)口產(chǎn)品無）、《經(jīng)營

許可證》和產(chǎn)品注冊證及附件。

3.取消了衛(wèi)生許可批件管理的消毒劑和消毒器械（75%單方乙醇、

次氯酸鈉、戌二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器）應(yīng)具備如下證件：

衛(wèi)生廳發(fā)放的《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進(jìn)口產(chǎn)品無）、由產(chǎn)

品生產(chǎn)單位加蓋公章的《衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)告》和省級衛(wèi)生行政部位

（CDC）出具的相應(yīng)批次的《檢驗(yàn)報(bào)告》。

4.其他證件的復(fù)印件：生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本、中

國計(jì)量認(rèn)證的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告、各級授權(quán)委托書原

件等。

（六）醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需

濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備

查驗(yàn)。

（七）使用中的管理：

1.科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況。

2.嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可批件審批的方法、范圍使用。

3.懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、

送檢，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

4.大批量不合格消毒劑（過期、污染）應(yīng)按醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)

操作規(guī)程中的化學(xué)廢物的要求處理。

YG—014內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

修訂日期2016年6月

一、工作人員管理

（一）工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入內(nèi)鏡室，但應(yīng)保持服

裝的清潔。但處置的病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí),

應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。在洗消間操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。

若工作衣或隔離衣被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

（二）口罩和面罩：在洗消間應(yīng)戴一次性外科口罩和面罩；在無

菌操作時(shí)應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、

SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。

（三）鞋套或更鞋：進(jìn)入內(nèi)鏡室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較

臟，或有可能被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)穿鞋套。

（四）工作帽：為無菌操作或可能會有體液噴濺時(shí)，需戴帽子；

但在洗消間操作時(shí)需戴帽子。

（五）手套：在內(nèi)鏡室操作或洗消間操作時(shí)應(yīng)戴雙層手套，內(nèi)層

可為薄膜手套，外層必須為乳膠手套；進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手

套；接觸病人或取活檢后及時(shí)更換外層手套；若發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)及

時(shí)更換雙層手套。

（六）手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況應(yīng)進(jìn)

行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、發(fā)

現(xiàn)手套有破損時(shí)，必須進(jìn)行手衛(wèi)生。

（七）人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。每個(gè)操作臺必須

保證一名護(hù)士和一名醫(yī)生。

（A）患有有傳染性疾病者應(yīng)休息至無傳染性時(shí)方可恢復(fù)上班。

（九）預(yù)防接種：建議注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者）。

（十）每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)

注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。

二、內(nèi)窺鏡的清洗消毒和滅菌

（一）基本原則

1.根據(jù)內(nèi)鏡在人體內(nèi)使用部位的不同，要求對其進(jìn)行消毒或滅菌

處理。

（1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室

的內(nèi)鏡入附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、活檢鉗、高頻電刀等必

須滅菌。

（2）凡進(jìn)入人體自然通道與官腔黏膜接觸的內(nèi)鏡、，如氣管鏡、

支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、等，用前應(yīng)達(dá)到高水平消毒。

2.選擇內(nèi)鏡消毒、滅菌方法的原則：內(nèi)鏡的消毒、滅菌應(yīng)首選物

理方法，對不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學(xué)方法消毒、滅菌。

(1)2%戊二醛浸泡消毒、滅菌：支氣管鏡、喉鏡浸泡消毒不少于

20min；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等感染患者使用后的內(nèi)鏡消毒時(shí)間不

少于45min；滅菌內(nèi)鏡及附件必須達(dá)到10小時(shí)。

(2)酸性氧化電位水消毒；適用于胃腸內(nèi)鏡的消毒。ORP等于

UOOmV,PH在2.7以下，有效氯含量一般為30—50mg/lo在清洗干凈

的條件下，流動浸泡消毒作用3min,或按照衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的方

法進(jìn)行。

(3)其他消毒、滅菌方法：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒劑和

消毒器，具體使用方法按產(chǎn)品使用說明。

3.軟式內(nèi)鏡的消毒

(1)2%戊二醛浸泡：將潔凈干燥后的內(nèi)鏡置于2%戊二醛消毒液

中浸泡消毒滅菌，具體時(shí)間詳見廠家說明書。

(2)自動清洗消毒器：經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消毒器，具體操作按使

用說明。

(3)其他消毒劑：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒劑，具體消毒方法

見使用說明。

(二)內(nèi)鏡附件的消毒

1.內(nèi)鏡附件：如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、

造影導(dǎo)管、異物鉗等應(yīng)作到一用一滅菌，消毒方法首選壓力蒸汽滅菌,

也可用2%戊二醛浸泡10h滅菌。

2.其他物件的消毒

(1)注水瓶及連接管的消毒：用高水平化學(xué)消毒劑(如500mg/L

的含氯消毒劑(或季胺鹽類消毒劑)或2000mg/l的過氧乙酸或2%戊

二醛)浸泡消毒30min,用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水

瓶內(nèi)的用水應(yīng)為滅菌水，每天更換。

(2)吸引瓶、吸引管的消毒：檢查結(jié)束后，先清洗污垢，然后用

500mg/L的含氯消毒劑(或季胺鹽類消毒劑)浸泡半小時(shí)，再沖洗、

干燥備用。

（3）軟式內(nèi)鏡的槽或容器：消毒軟式內(nèi)鏡的槽或容器應(yīng)每天清潔,

再用500mg/l的含氯消毒劑（或季胺鹽類消毒劑）擦拭，用于浸泡滅

菌的容器應(yīng)清潔后做滅菌處理。

3.軟式內(nèi)窺鏡的清洗步驟：

（1）預(yù)清洗：撥鏡后用含酶濕紗布或濕紗布擦去外表面污物，紗

布一用一換并反復(fù)送氣送水10秒鐘。

（2）測漏：取下內(nèi)鏡裝好防水蓋，清洗消毒前進(jìn)行測漏。

（3）刷洗：將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動水下徹底沖洗，用紗布

擦洗鏡身及操作部位，紗布一用一換。取下活檢口閥門和吸引器按鈕、

送水送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和吸引管道等部位至少

3次，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并清洗刷頭上的污物，清洗刷一用一

消毒。取下的各類閥門、按鈕等用清水沖洗干凈并擦干。刷洗活檢孔

道時(shí)分別以45度90度的角度進(jìn)行刷洗，先端見刷尖后，先洗凈刷尖

污物再將其退出。安裝清洗閥、管道插塞、防水帽，安裝全管道灌流

器，接50nli注射器向各管腔內(nèi)注水沖洗。用紗布擦洗鏡身，紗布一次

性使用。用50ml注射器向管腔內(nèi)注氣20秒，排除管腔內(nèi)的水分。

（4）酶洗：將擦干后的內(nèi)鏡放入已配置好的多酶洗液中浸泡5

分鐘。用50ml注射器向管腔內(nèi)注入多酶，鏡身用沾有多酶洗液的紗布

反復(fù)的擦洗，紗布隨時(shí)更換。多酶洗液每清洗一條內(nèi)鏡后應(yīng)更換。向

管腔內(nèi)注氣20秒，以排除管腔內(nèi)的多酶洗液。擦干后的附件、各類按

鈕等用多酶洗液中浸泡5分鐘。

（5）次清洗：從多酶洗液中取出內(nèi)鏡及附件等，放入流動水中清

洗。向各管腔內(nèi)注氣20秒，排除管腔內(nèi)的多酶洗液，排除管腔內(nèi)的水

分，以免稀釋消毒液。

（6）浸泡：將干燥后的內(nèi)鏡放入流動酸化水中浸泡3分鐘，每天

監(jiān)測酸化水的PH值（使用2%戊二醛或其他消毒液浸泡消毒滅菌時(shí)間

詳見廠家說明書）。

（7）末洗：更換手套，從酸化水中取出內(nèi)鏡，放入流動水中沖洗,

注氣20秒，排除管腔內(nèi)的水分。用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡滅菌后

在使用前直接用無菌水徹底沖洗。

(8)干燥、儲藏：將內(nèi)鏡放在干燥臺上，用氣槍吹除內(nèi)鏡表面的

水分，終末消毒處理用75%的酒精沖洗管腔。拆除全灌流系統(tǒng)，安裝

吸引器按鈕、送水送氣按鈕、活檢口閥門，使用內(nèi)鏡烘干機(jī)再次干燥。

將終末消毒處理完的內(nèi)鏡送入鏡房懸掛。

(9)工作結(jié)束后分別關(guān)閉工作照明燈、電氣設(shè)備電源開關(guān)，再關(guān)

閉電源總開關(guān)，并將水源和氣泵閥門關(guān)閉。

4.硬式內(nèi)鏡的清洗步驟：

(1)沖洗:將使用后的內(nèi)鏡立即用流動水徹底清洗，除去血液、

粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。

(2)洗滌:將擦干后的內(nèi)鏡及附件(拆至最小化)置于多酶洗液中

浸泡(浸泡時(shí)間按使用說明)，徹底清洗內(nèi)鏡各部件。

(3)超聲：附件用超聲清洗器清洗5-10分鐘，管腔用高壓水槍徹

底沖洗。

(4)漂洗:鉗夾部位張開用小牙刷輕輕刷洗;器械的軸節(jié)部、彎曲

部、管腔用軟毛刷徹底刷洗。

(5)終末漂洗:使用軟化水、純化水或蒸錨水再次進(jìn)行漂洗。

(6)干燥：用高壓氣槍將有內(nèi)腔通道、關(guān)節(jié)部位的水分吹干。

5.內(nèi)鏡消毒與滅菌的注意事項(xiàng)

軟式內(nèi)鏡在每天使用前應(yīng)用流動酸化水中浸泡3分鐘或2%戊二醛

浸泡消毒20min,用水充分沖洗后使用；當(dāng)天檢查結(jié)束徹底消毒(2%

戊二醛浸泡消毒30min),也可根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、病人管理

(一)應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。

(二)對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，病人病情允許，

應(yīng)為病人佩戴口罩。

(三)提醒病人不隨地吐痰，痰液和嘔吐物應(yīng)吐入加蓋的黃色垃

圾桶。

四、陪客管理

（一）盡量減少不必要的陪客。

（二）允許生活不能自理的病人有一名陪客進(jìn)入診區(qū)。

（三）禁止病人及陪客帶寵物進(jìn)入候診區(qū)和診間。

五、建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理

（一）診療區(qū)域、診療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員

生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。

（二）每個(gè)診間應(yīng)相對隔開，設(shè)有單獨(dú)操作臺和床簾。

（三）配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。每個(gè)診療區(qū)域，應(yīng)設(shè)置洗手池，

并配備擦手紙和手套。

（四）洗消間和各診間必須有窗戶，保證通風(fēng)。

（五）洗消間內(nèi)必須有足夠的清洗消毒槽，分上消化道和下消化

道；儲鏡柜必須保持清潔。

六、物品管理

（一）活檢鉗和細(xì)胞刷；如使用一次性活檢鉗和細(xì)胞刷，保證一

人一鉗。重復(fù)使用的活檢鉗和細(xì)胞刷必須高壓消毒或使用2%戊二醛滅

菌劑浸泡10小時(shí)。

（二）治療附件：最大限度使用一次性的附件，對重復(fù)使用的附

件保證一用一滅菌。

（三）其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性

物品，如監(jiān)護(hù)儀、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表等，尤其是頻繁接觸

的物體表面，如儀器的按鈕、作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用

75%酒精消毒。

（四）操作站桌面、診療床、床欄、治療車、門把手等，每天用

500mg/L含氯消毒劑（或季胺鹽類消毒劑）擦拭。電話按鍵、電腦鍵

盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75%酒精擦拭消毒。有血跡