重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識解讀2025

重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識解讀重癥血液凈化臨時血管通路使用及維護(hù)目錄總論及重癥血液凈化臨時血管通路建立重癥血液凈化導(dǎo)管并發(fā)癥防治成

人ECMO血管通路及兒科重癥血液凈化通路臨床使用探討01總論及重癥血液凈化臨時血管通路建立PARTONE口重癥血液凈化主要包括血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、ECMO、ECCO?R

及一些組合技術(shù)。口重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術(shù)所使用的透析導(dǎo)管，也包括ECMO使用的動靜脈插管。一、總論1.良好的血管通路是保證血液凈化治療質(zhì)量的重要因素。一、總論2.推薦依據(jù)重癥患者的實際情況，在血管通路的建立及維護(hù)過程中進(jìn)行決策。3.推薦建立血管通路的醫(yī)生經(jīng)過包括理論知識及模擬人操作的系統(tǒng)培訓(xùn)。一、總論4.推薦將"透析導(dǎo)管"

更名為“血液凈化導(dǎo)管”。(ECMO插管具有特殊性，因此這里所說的血液凈化導(dǎo)管不包括ECMO插管)一、總論5.推薦重癥患者進(jìn)行血液凈化治療時，選用臨時血液凈化導(dǎo)管。不建議使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液凈化治療。由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法對血流量的要求不如CRRT高，可在滿足流量要求前提下，采用單根針或?qū)Ч芙⑼庵莒o脈-靜脈穿刺血管通路。02重癥血液凈化臨時血管通路使用及維護(hù)PARTTWO血液凈化導(dǎo)管材質(zhì)要求：口體外部分稍硬，體內(nèi)部分柔軟?？谏锵嗳菪院茫灰仔纬裳?。口不透X

線，可攝片觀察位置，能安全留置。

口推薦聚氨酯，聚乙烯材質(zhì)導(dǎo)管。二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>6

.推薦選用生物相容性好的血液凈化導(dǎo)管。存在感染高危因素的重癥患者可考慮

使用抗菌血液凈化導(dǎo)管。推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導(dǎo)管的型號。推薦頸內(nèi)靜脈置管時應(yīng)用彎形

(

鵝頸)

導(dǎo)

管

。重癥患者使用頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血液凈化

治療時優(yōu)先選擇三腔血液凈化導(dǎo)管。推薦根據(jù)臨床具體情況選擇置管部位。導(dǎo)

管的

類

型

：按照分腔來劃分：

單腔雙腔三腔7891011血液抽出負(fù)壓二、重癥血液凈化臨時血管通路建立二、重癥血液凈化臨時血管通路建立口選擇頸內(nèi)靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處?？谶x擇股靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)留置在骼總靜脈。口右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇的血液凈化導(dǎo)管長度在12~15

cm?？谧箢i內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20

cm?？诠伸o脈導(dǎo)管長度應(yīng)在19~24

cm。二維超產(chǎn)血管整的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜

·

內(nèi)皮細(xì)胞組成等回聲中膜一平滑肌細(xì)胞低回聲外膜--纖維組織

高回聲測量內(nèi)-中膜厚度(IMT)正常IMT<1.0mm分叉部<1.2mm推薦在超聲引導(dǎo)下建立臨時血管通路。推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上確切固定并避免損傷血液凈化導(dǎo)管。推薦根據(jù)患者和導(dǎo)管的具體情況決定原位更換導(dǎo)管

還是重新穿刺置管。血管通路建立及維護(hù)時采用2%氯己定醇消毒。推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。推薦上腔靜脈內(nèi)的血液凈化導(dǎo)管尖端位置采用影像學(xué)定位。161312二、重癥血液凈化臨時血管通路建立二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>17.如果患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房

(ICU)

之前已經(jīng)置有長期血液凈化導(dǎo)管，可直接使用，使用前應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管評估，注意有無感染及血栓形成。FV右頭附V左頭臂v領(lǐng)外V二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>18.沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風(fēng)險時，優(yōu)先選擇全身抗凝，有利于減少血栓的形成。>19.推薦在血液凈化過程中，密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙。cWHDF

進(jìn)行

20:50:37①~

壓實對幽絲

116*X255827820-158.737.0天

此

肺140

8.0

12001200150天象

+100

設(shè)置27856coK+3574en3595620二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>

20.推薦血液凈化導(dǎo)管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。>

21.存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷料。>22.推薦根據(jù)患者出血風(fēng)險及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險選擇封管液及封管頻次。>23.不推薦常規(guī)采用抗生素封管預(yù)防及治療臨時血液凈化導(dǎo)管相關(guān)血流感染?？谡_封管先用生理鹽水“脈沖式”沖洗導(dǎo)

管再用“彈丸式”推注抗凝劑

(按照管腔容積)透析管路環(huán)形固定在手臂上決不能將透析管路

粘在椅子或床頭柜等物體上口導(dǎo)管內(nèi)血流速度與導(dǎo)管半徑的四次方成正比，與導(dǎo)管的長度

成

反比

。口同等條件下，導(dǎo)管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時，血

栓

發(fā)

生的

風(fēng)險

更

低。口超聲評估目標(biāo)穿刺血管內(nèi)徑，在血管條件允許的情況下，建

議

導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0

.

45。口臨床中成人重癥血液凈化患者外徑范圍通常以12Fr最常用。口若使用三腔血液凈化導(dǎo)管，選擇管徑大1F的導(dǎo)管?？诟呷萘垦簝艋委煏r，宜采用13~14

Fr的血液凈化。三、泊肅葉定律的推導(dǎo)在r處的流速公式：

管壁：r=R

時

，v=0,

管軸：r=0時，二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>24.推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導(dǎo)管的型號。傳統(tǒng)評估方法：使用注射器抽吸血液凈化導(dǎo)管引血端，如果6s內(nèi)能順利抽出20mL,

證明導(dǎo)管的血流量可達(dá)到200mL/min。中國重癥血液凈化護(hù)理共識提出：1

s內(nèi)能順利抽出3~4mL

封管液及血液，即證明導(dǎo)管可正常使用。二、重癥血液凈化血管通路使用及維護(hù)>推薦上機(jī)前評估血液凈化導(dǎo)管的通暢性。二、重癥血液凈化血管通路使用及維護(hù)>25.推薦留置血液凈化導(dǎo)管患者，在無抗凝禁忌時，使用預(yù)防性抗凝措施，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。口普通肝素是目前最為常用的抗凝

劑；口合并出血風(fēng)險且未接受抗凝藥物治療的患者，只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用局

部

枸

櫞

酸

抗

凝

。14

推薦意見(IB)局部構(gòu)櫞酸抗凝時建議使用傳統(tǒng)無鈣置換液也可使用含鈣置換液地我們是平幾人《連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝管理指南》通1

為

重心

傳

事

。重

色

國主,03重癥血液凈化導(dǎo)管并發(fā)癥防治PARTTHREE正常血流>26.推薦對留置血液凈化導(dǎo)管的重癥患者常規(guī)應(yīng)用超聲評估穿刺血管內(nèi)有無血栓形成

。>27.推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。個

個看這里!是平人深靜脈血栓栓子是不是有了血栓就一定要拔?>

28

.推薦對存在導(dǎo)管周圍血栓形成的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留

，導(dǎo)管所帶來的的風(fēng)險，決定導(dǎo)管拔除時機(jī)?？?9.推薦對存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的的風(fēng)

險。口決定導(dǎo)管拔除時機(jī)：①導(dǎo)管出口感染：導(dǎo)管距離出口2cm

以內(nèi)的感染。導(dǎo)

管口皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性

分

泌物

。②皮下隧道感染：

導(dǎo)管沿隧道距離出口2cm

以內(nèi)的感染。沿皮下隧道紅腫，疼痛、出口處可見膿性分泌物

。③

導(dǎo)管相關(guān)血流感染：透析后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘出現(xiàn)：

畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱排除其他感染灶前提下，考慮導(dǎo)

管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能。孝

感

市

中

心

醫(yī)

院武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院導(dǎo)管血栓尿激酶溶栓失敗導(dǎo)管造影拍片調(diào)整導(dǎo)管位置!

導(dǎo)管移位導(dǎo)管位置異常引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管

連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴尿激酶剝離器剝離纖維蛋白鞘血栓摘除術(shù)腔內(nèi)血栓30.不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理臨時血液凈化導(dǎo)管功能不良。①

狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血

管狹窄>50%,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)；②遠(yuǎn)端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等林臨床

癥

狀

；③左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管出現(xiàn)中心靜脈疾病比

例高于留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈；④

同一血管反復(fù)進(jìn)行穿刺；⑤導(dǎo)管尖端位置不佳；⑥

留置導(dǎo)管時間過長；⑦

發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染及血栓均增加了中

心靜脈疾病發(fā)生。推薦積極預(yù)防血液凈化導(dǎo)管相關(guān)的中心

靜

脈

疾

病

。04成人/小兒ECMO及兒科重癥血液凈化PARTFOUR成人ECMO血管通路>32.根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO

輔助方式。>33.推薦根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管通路。>34.推薦在影像學(xué)指導(dǎo)下穿刺置管并判斷插管的位置。>35

.推薦ECMO置管首選經(jīng)皮穿刺策略，若經(jīng)皮穿刺失敗，行外科切開置管。>36

.推薦VA-ECMO

采用股動脈或腋動脈插管時行遠(yuǎn)端肢體灌注。>37.對于預(yù)估適合進(jìn)行清醒VV-ECMO

治療并且右頸內(nèi)靜脈滿足流量要求的患者，可采用DLSC。

>38.推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上，采用有效措施確切固定ECMO

插管，在皮膚上縫合固定至少2處。39.推薦VV-ECMO時，對再循環(huán)率進(jìn)行監(jiān)測及優(yōu)化。>40.推薦經(jīng)皮穿刺外周型VA-ECMO

撤除動脈插管時采用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)。>41

.推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)?？谕扑]ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMC兒科重癥血液凈化血管通路>42

.推薦選擇兒童的血液凈化方式。首選CRRT,

對于建立血管通路困難而非腹部外科圍手術(shù)期的新生兒、嬰兒或兒童采用腹透。腹透建議采用單腔或雙腔軟質(zhì)導(dǎo)管，導(dǎo)管通路建議采用左側(cè)反麥?zhǔn)宵c進(jìn)針，并將導(dǎo)管置入腹腔。>43.推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管型號和置管位置。>44.推薦根據(jù)超聲評估結(jié)果選擇合適的血液凈化導(dǎo)管并在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。>45

.推薦兒科ECMO選用適合兒童的動脈插管或靜脈插管。46.推薦根據(jù)年齡及超聲評估選擇兒科ECMO的插管位置。>47

.推薦兒童ECMO同時行CRRT,

首先嘗試將CRRT管路并聯(lián)至ECMO管路?；純后w重導(dǎo)管規(guī)格插管位置新生兒6Fr-7Fr雙腔導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈若血管內(nèi)徑過細(xì)，可選擇在頸內(nèi)靜脈及股靜脈分別置入5Fr中心靜脈置管3-6KG6Fr-7Fr雙腔導(dǎo)管頸內(nèi)或鎖骨下靜脈>6-30KG8Fr-9Fr雙腔導(dǎo)管頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈>30KG10Fr-12Fr雙腔導(dǎo)管頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈兒童血液凈化導(dǎo)管型號及置管位置選擇臨床使用探討PARTFIVE3.患者需要輸液，

當(dāng)時輸液困難，醫(yī)

生要求從血液凈化

通路里輸白蛋白，

可以嗎?1.已置血液凈化通

路患者在ICU

完

成

CRRT

后，轉(zhuǎn)普通

病房后，如何維護(hù)?4.

已置血液凈化通

路患者在置管后10

天出現(xiàn)發(fā)熱，怎么

做?2.

已置血液凈化通

路患者夜間在病房

內(nèi)出現(xiàn)滲血，如何

處置?5.從外院轉(zhuǎn)入的已

置血液凈化通路患

者如何護(hù)理?6

.在拔管前，如何評

估

?探討患者自行剪斷血液凈化通路，值班護(hù)士如何做?被剪斷的生命線2019年11月23日23:28尖銳的呼救聲打破了病房的沉靜，只見27床患者的家屬慌慌張張的跑到護(hù)士站來，"護(hù)士護(hù)士，救命啊，老頭子脖子上的管子斷了，留了好多血”

……患者右頸靜脈導(dǎo)管蝶翼上方2cm

處斷裂，仍持續(xù)滲血，導(dǎo)管的上半部分脫落在地，見頸部、患服、床單位、床邊的地面上大量血漬，出血量約100mL。>1

.

立即予以止血鉗夾閉體內(nèi)導(dǎo)管末端，拔除患者右頸靜脈體內(nèi)殘留導(dǎo)管，查看導(dǎo)

管管壁及尖端皆完整，予傷口紗布覆蓋，鹽袋加壓止血，指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，減少活動。>2

.

立即建立靜脈通道，予氧氣吸入、行心電監(jiān)護(hù)，查體患者無頭暈、心慌、胸悶等不適，無面色蒼白及皮膚濕冷，患者情緒穩(wěn)定，