內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

■重癥肺炎的表現(xiàn)和治療措施。表現(xiàn)：呼吸困難；有敗血癥表現(xiàn)，皮膚黏膜有出血點(diǎn)，鞏膜

黃染；消化系統(tǒng)表現(xiàn)，腸脹氣，腸麻痹；肺性腦病表現(xiàn)，神態(tài)模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、

澹妄、昏迷等。治療：首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲

得性肺炎常用P一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類；青霉素過敏者用氟喳諾酮類和氨

曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喳諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的P—內(nèi)酰胺類、廣譜

青霉素/B一內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可

聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈哇胺。

■社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病

原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

■醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而

于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

■肺結(jié)核

1、臨床表現(xiàn)：癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，午后潮熱。體征：滲出性病變范

圍較大或干酪樣壞死時，肺實(shí)變體征。較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)

胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征：

氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管

結(jié)核可有局限性哮鳴音。

2、診斷：病史，可疑癥狀和體征，影像學(xué)檢查（胸部正、側(cè)位X線檢查），痰液檢查（痰涂

片、痰培養(yǎng)）

3、分類：（1）原發(fā)型肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影。（2）血行播散型肺結(jié)核。（3）繼發(fā)型

肺結(jié)核：好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。1）浸潤性肺結(jié)核：好發(fā)在肺尖和鎖骨下。2）空洞性

肺結(jié)核。3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎。5）纖維空洞性肺結(jié)核。（4）結(jié)核性胸膜炎。（5）其他肺外結(jié)核。

（6）菌陰肺結(jié)核。

4、治療：原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。藥物：異煙腓H、利福平R、鏈霉素S、

毗嗪酰胺Z、乙胺丁醇E

■結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)素（0T）,結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD）方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射

0.1ml（5IU）48~72h結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑＜5mm陰性，5~9mm弱陽性，10?19mm陽性，Q

20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性。

■慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。診斷：臨床上以

咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、

喘息癥狀的其他疾病。

■慢性阻塞性肺疾?。–oPD）：是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈

進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。

1、臨床表現(xiàn)：癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。體征：桶狀胸、呼吸

運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等。

2、治療：⑴穩(wěn)定期治療：戒煙；支氣管舒張藥，B2受體激動劑，抗膽堿能藥，茶堿類；祛

痰藥；糖皮質(zhì)激素；長期家庭氧療（LTOT）。⑵急性加重期治療：舒張支氣管：B2受體

激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類；控制性吸氧；糖皮質(zhì)激素。

■支氣管哮喘：是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、

氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。

1、臨床表現(xiàn)：癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。體征：廣

泛呼氣性哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)。

2、哮喘的藥物治療與分類：治療哮喘藥物主要分為兩類：1.緩解哮喘發(fā)作此類藥物主要作

用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。（l）p2腎上腺素受體激動劑。（2）抗膽堿藥。（3）

茶堿類。2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。（1）

糖皮質(zhì)激素。⑵LT調(diào)節(jié)劑。（3）其他藥物：酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪哇、

曲尼斯特、氯雷他定。

■肺源性心臟病：是指由支氣管一肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動

脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。

■慢性肺源性心臟?。汉喎Q慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織

結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴

或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

■慢性肺源性心臟病1、臨床表現(xiàn)：（一）肺、心功能代償期：癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動

后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。體征：可有不同程度的發(fā)綃和肺氣腫體征。

偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng),

提示有右心室肥厚。頸靜脈充盈。（二）肺、心功能失代償期：呼吸衰竭（1）癥狀：呼吸困難加

重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、

追妄等肺性腦病的表現(xiàn)。（2）體征：明顯發(fā)絹，顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)病理反射。右心衰竭（1）癥

狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。（2）體征：發(fā)絹更明顯，頸靜脈怒張，心

率增快，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢

水腫。

2、急性加重期的治療：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴

留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。⑴控制感染：常用青霉素類、氨基糖昔類、喳

諾酮類及頭泡菌素類抗感染藥物。⑵氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。⑶控制心

力衰竭：作用輕的利尿藥，小劑量使用。正性肌力藥：劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2

或2/3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物。應(yīng)用指征是①感染已被控制、呼吸功

能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染

的患者；③合并急性左心衰竭的患者。血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降

低心肌耗氧量。⑷控制心律失常。⑸抗凝治療。⑹加強(qiáng)護(hù)理工作。

■上腔靜脈阻塞綜合征：由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺

癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹,

頸靜脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。

■Homer綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳

孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、

向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

■呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣

體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床

綜合征。

■按動脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,

PaCO2（衛(wèi)降低或正常。主要見于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動一靜

脈分流）疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、問質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。II型呼吸衰竭即高

碳酸性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,同時伴有PaCO2>50inmHg。系肺泡通氣

不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，

則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。

■急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)絹，精神神經(jīng)癥狀，錯亂、狂躁、抽搐、昏迷，心

動過速，心肌損害，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。消化與泌尿系

統(tǒng)癥狀，ALTtBUNT胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍引起消化出血。治則：保持呼吸

道通暢，改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，積極治療基礎(chǔ)疾

病和誘發(fā)因素。

■心力衰竭：是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮

力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和

（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

■慢性心衰1、臨床表現(xiàn)：⑴左心衰竭：癥狀：肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難一夜間陣發(fā)

性呼吸困難-端坐呼吸f急性肺水腫，咳嗽、咳痰、咯血，心輸出量下降，疲勞、乏力、神

志異常，少尿、腎功能損害。體征：肺部濕性啰音，心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及

舒張期奔馬律。⑵右心衰竭：癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹

痛、黃疸、夜尿增多。體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、水腫：下肢、

全身、胸水、腹水，周圍性紫絡(luò)。2、藥物治療：⑴利尿劑：氫氯嚷嗪、吠塞米、螺內(nèi)酯。⑵

腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，副作用有低血壓、腎功

能一過性惡化、高血鉀及干咳；血管緊張素受體阻滯劑，作用等同ACEI,但不引起干咳；醛

固酮受體拮抗劑。⑶P受體阻滯劑：小量開始，逐漸增加劑量，禁忌證為支氣管痙攣性疾病、

心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。⑷正性肌力藥：洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最

重要的反應(yīng)是各類心律失常，最

常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房

顫動及房室傳導(dǎo)阻滯。⑸磷酸二酯酶抑制劑。

■急性心力衰竭（AHF）是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官

灌注不足和急性淤血綜合征。1、臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?

40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)絹、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重

者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下

降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒

張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X線片示：早期間質(zhì)水腫時，

上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫時,

為彌漫滿肺的大片陰影。2、搶救措施：⑴患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。⑵吸氧

高流量。⑶嗎啡鎮(zhèn)靜，減少心臟負(fù)擔(dān)。⑷快速利尿吠塞米靜注。⑸血管擴(kuò)張劑硝酸甘油、

硝普鈉靜脈滴注。⑹正性肌力藥。⑺洋地黃類藥物，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率

并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。⑻機(jī)械輔助治療。

■心律失常：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。按其發(fā)

生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。1、分類沖動形成異常⑴竇性心律失

常①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。⑵異位心律被動性

異位心律①逸搏、②逸搏心律。主動性異位心律①期前收縮、②陣發(fā)性心動過速、③心房

撲動、心房顫動、④心室撲動、心室顫動。

沖動傳導(dǎo)異常⑴生理性干擾及房室分離。⑵病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯、②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、③

房室傳導(dǎo)阻滯、④束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯。⑶房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。

■病態(tài)竇房結(jié)綜合征：1、臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥

狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動過速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、

心絞痛等癥狀。2、心電圖特點(diǎn)：①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由于

藥物引起；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；④心動

過緩一心動過速綜合征，這是指心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性

心動過速）交替發(fā)作。病竇綜合征的其他心電圖改變?yōu)椋孩僭跊]有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心

房顫動的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和（或）第一度房室傳導(dǎo)阻滯；②房室交

界區(qū)性逸搏心律等。

■室速的心電圖特性：連續(xù)三個以上的室早，QRS寬大畸形，常超過0.12秒，心室率為100?

250次/分，節(jié)律規(guī)則，P波與QRS無關(guān)系（室房分離），心室奪獲與室性融合波（確診室速

的重要依據(jù)）。

■房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)：第一度房室阻滯：P-R間期超過正常最高值（正常P-R間期的

長短與心率年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。第二度I型房室阻滯：P-R間期逐漸延長，直至脫落一

個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。第二度H型房室阻滯：P-R間期

固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。第三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P間期相等,R-R間

期相等、P波與QRS波群無固定時間關(guān)系（P-R間期不等）、心房率快于心室率（P-P間期＜R-R

間期）、QRS波群正常（提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)）。

■原發(fā)性高血壓：是以血壓升高埃主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，

通常簡稱為高血壓。血壓升高（收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg）為主要臨床

表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。

1、高血壓的并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎功能衰竭、主

動脈夾層。

2、常見降壓藥物：（1）利尿劑：適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖

尿病、更年期女性和老年人高血壓。（2）B受體阻滯劑：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，

尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房

結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。（3）鈣通道阻滯劑：不宜在心力衰竭、竇房

結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：高血鉀癥、妊娠婦女

和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。（5）血管緊張素n受

體阻滯劑：不引起刺激性干咳。

■高血壓急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮

壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則：迅速降低血

壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等），控制性降壓，合理選擇降壓藥物，避免使

用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。

■心肌梗死：是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少

或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心電圖特征性改變：有