內(nèi)科 10.心力衰竭課件 學(xué)習(xí)資料

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科謝晉國（HeartFailure）心力衰竭定義：

心力衰竭是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是持續(xù)性心臟負(fù)荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需求，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷（壓力或容量）過重1980-2000年我國42家醫(yī)院心衰住院患者病因變化:冠心病36.8%→45.6%風(fēng)濕性瓣膜病34.4%→18.6%高血壓8.0%→12.9%中華心血管病雜志2010,38:195誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.原有心臟病變加重（worsen）或合并其它疾病（otherdiseases）:如冠心病發(fā)生心肌梗死，或合并有甲亢、貧血等7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如停用洋地黃或降壓藥,或加用心臟抑制藥物等臨床類型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根據(jù)臨床表現(xiàn)

可分為前向型

（Forward）

和后向型

（Backword）慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、頭暈、少尿等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征＞右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音注意：基礎(chǔ)病因的臨床表現(xiàn)全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

2.X線檢查（ChestRoentgenogram）

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運動試驗（Exercisetesting）

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）診斷（Diagnosis）

根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水腫的特點，結(jié)合實驗室檢查，一般不難作出診斷。診斷時還應(yīng)包括基本心臟病的病因，病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級。

左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別（血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%）

右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別心功能分級（FunctionalClassification）

NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。2.藥物治療：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

或血管緊張素II受體拮抗劑（2）β受體阻滯劑（3）利尿劑（4）洋地黃（5）醛固酮拮抗劑（6）硝酸酯類和肼肽嗪3.非藥物治療：起搏器治療，心臟移植，心室輔助裝置等一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑

2.ACE抑制劑

3.

受體阻滯劑

4.地高辛

1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志

2002,30:7-23ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡中華心血管病雜志

2002,30:7-23未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物：

間歇靜脈滴注cAMP依賴性

正性肌力藥

營養(yǎng)藥、激素治療中華心血管病雜志

2002,30:7-23應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：

大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)

大多數(shù)抗心律失常藥(胺碘酮除外)

非類固醇抗炎藥中華心血管病雜志

2002,30:7-23V-HeFTII

Vasodilator-HeartFailureTrialIIMortality(p=0.016)18%Enalapril25%Hydralazine+isosorbide

dinitrate

suddendeath403Enalapril(20mg/day)401Hydralazine(75mg,qid)+isosorbidedinitrate(20mg,qid)NEnglJMed1991;325:303-310Followup:0.5~5.7year(average2.3years)MDC

MetoprololinDilatedCardiomyopathyTrial194metoprolol(10mg/day,To100~150mg/day)189PlaceboFollowup:12~18months34%MortalityLancet1993;342:1441-1446CAPRICORN

CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLVDysfunction

23%All-causeMortality(p=0.031)29%

All-causeMortalityornon-fatalrecurrentMI(p=0.002)LVEF<40%,AMI3~21day.98%withACEI;86%withAspirin975Carvedilol(6.25mg,Max25mg,bidin4~6wks)984PlaceboLancet2001;357:1383-1390Followup:mean1.3yearRALES

RandomizedAldactoneEvaluationStudy27%Mortality36%hospitalizationofCHF22%deathandhospitalizationforanyreasonN=1663NYHAIII~IV,EF<40%Spironolactone25mg/dayAmJCardiol1996;78:902-907NEnglJMed1999;341:709-717Followup:24months

7.其它血液超濾、Batista手術(shù)（左心室手術(shù)重構(gòu)術(shù)）、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置、心臟移植。雙心室起搏除顫器治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭病因（Causes）（一）左心衰病因

1.慢性心衰急性加重；

2.急性心肌壞死或損傷：缺血或梗死、心肌炎、圍產(chǎn)期心肌病、藥物所致等；

3.急性血流動力學(xué)障礙：瓣膜返流、狹窄、心包壓塞、高血壓、主動脈夾層、舒張性心衰等。（二）右心衰病因

多見于右室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病1980-2000年我國42家醫(yī)院心衰住院患者病因變化:冠心病36.8%→45.6%風(fēng)濕性瓣膜病34.4%→18.6%高血壓8.0%→12.9%中華心血管病雜志2010,38:195急性左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽、咯痰、咯血

咳粉紅色泡沫樣痰2.心排血量降低為主的癥狀

皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺等嚴(yán)重出現(xiàn)血壓下降、休克3.體征：(1)心臟體征：心率快，奔馬律原有雜音（或不清）(2)肺部體征：濕羅音、哮鳴音和干羅音治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵龋ㄒ唬尵却?/p>