鼻出血（Epistaxis）的臨床診療與查房要點

主講人:鼻出血（Epistaxis）的臨床診療與查房要點Catalogue目錄01鼻出血概述02解剖與病理生理03病因?qū)W分類與臨床特征04急診評估與分級05治療策略與技術(shù)創(chuàng)新06典型案例分析07并發(fā)癥與預(yù)防08預(yù)防與隨訪鼻出血概述0160%人群終生經(jīng)歷鼻出血，6%需醫(yī)療干預(yù)，兒童和老年人發(fā)病率較高，冬季干燥季節(jié)多發(fā)。鼻出血是急診常見癥狀，占耳鼻喉科急診的5%~10%，可能提示潛在全身疾病。01流行病學(xué)數(shù)據(jù)鼻出血可為孤立癥狀，也可能為全身疾病的局部表現(xiàn)，如血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病等。及時準(zhǔn)確診斷和治療鼻出血對改善預(yù)后、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。02臨床意義部分患者認(rèn)為鼻出血無大礙，自行處理不當(dāng)可能導(dǎo)致出血加重或延誤治療。臨床醫(yī)生需警惕鼻出血背后隱藏的嚴(yán)重疾病，避免漏診誤診。03常見誤區(qū)流行病學(xué)與臨床意義解剖與病理生理02Woodruff靜脈叢Woodruff靜脈叢位于鼻腔外側(cè)壁，與鼻腔后部出血有關(guān)。靜脈壁薄，缺乏彈性，易因靜脈壓升高或黏膜炎癥而破裂出血。Kiesselbach區(qū)Kiesselbach區(qū)位于鼻中隔前下部，由多條動脈分支構(gòu)成，是鼻出血的常見部位。該區(qū)域血管豐富，黏膜菲薄，易受外力損傷和干燥刺激而破裂出血。蝶腭動脈分支蝶腭動脈分支供應(yīng)鼻腔后部和鼻咽部，其損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重出血。鼻腔后部手術(shù)或外傷易損傷蝶腭動脈分支，需警惕出血風(fēng)險。關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)動脈性出血多因血管壁損傷，血流速度快，出血呈噴射狀，顏色鮮紅。靜脈性出血常因靜脈壓升高或黏膜炎癥，血流速度較慢，顏色暗紅。血管破裂血友病、維生素K缺乏等凝血功能障礙疾病，可導(dǎo)致出血難以自止。藥物如華法林、阿司匹林等影響凝血功能，增加鼻出血風(fēng)險。凝血功能障礙鼻腔黏膜干燥、萎縮、炎癥等病變，可使黏膜脆弱，易出血。長期使用鼻腔局部藥物如鼻腔減充血劑，可導(dǎo)致黏膜損傷出血。黏膜病變出血機制病因?qū)W分類與臨床特征03鼻骨骨折可損傷鼻腔黏膜和血管，導(dǎo)致出血，常伴有鼻部腫脹、疼痛。醫(yī)源性損傷如鼻腔手術(shù)、鼻腔插管等操作不當(dāng)，可引起鼻出血。創(chuàng)傷性萎縮性鼻炎導(dǎo)致鼻腔黏膜干燥、萎縮，血管脆性增加，易出血。真菌性鼻竇炎可引起鼻腔黏膜充血、水腫，血管擴張破裂出血。炎癥性鼻腔及鼻竇良性腫瘤如鼻息肉、血管瘤等可引起鼻出血。鼻腔惡性腫瘤早期癥狀不明顯，晚期可出現(xiàn)大量出血。腫瘤局部因素收縮壓>180mmHg時，血壓過高可導(dǎo)致鼻腔血管破裂出血。高血壓患者需控制血壓，避免情緒激動、勞累等誘因。高血壓危象遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT）是一種常染色體顯性遺傳病，患者易出現(xiàn)鼻出血。HHT患者需定期隨訪，監(jiān)測病情變化，預(yù)防出血。遺傳性疾病華法林、新型口服抗凝藥（DOACs）等藥物可影響凝血功能，增加出血風(fēng)險。血友病、血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致凝血功能障礙，易出血。凝血障礙全身因素急診評估與分級04ABCDE評估氣道（Airway）：檢查氣道是否通暢，有無分泌物或血凝塊阻塞。呼吸（Breathing）：觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無呼吸困難。循環(huán)（Circulation）：監(jiān)測血壓、心率，評估循環(huán)狀態(tài)。意識（Disability）：評估患者意識狀態(tài)，判斷有無腦損傷。暴露（Exposure）：檢查患者全身情況，尋找出血原因。休克指數(shù)休克指數(shù)=心率/收縮壓，正常值為0.5~0.7，>1提示失血性休克。休克指數(shù)可用于快速評估出血嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。初級評估前鼻鏡檢查可直接觀察鼻腔前部黏膜和血管情況，發(fā)現(xiàn)出血點。檢查時需注意鼻腔黏膜顏色、分泌物、有無腫物等。前鼻鏡檢查+鼻內(nèi)鏡檢查可清晰觀察鼻腔深部和鼻竇開口情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽出血點。檢查時需注意鼻腔后部、鼻咽部等部位，避免遺漏出血點。鼻內(nèi)鏡檢查+凝血功能檢查：包括PT、APTT、血小板計數(shù)等，評估凝血功能。血常規(guī)檢查：了解有無貧血、感染等情況。實驗室檢查+?？茩z查治療策略與技術(shù)創(chuàng)新05局部藥物應(yīng)用鼻腔局部應(yīng)用止血藥如腎上腺素、凝血酶等可收縮血管，促進止血。局部應(yīng)用抗生素軟膏可預(yù)防感染，促進黏膜愈合。前鼻孔填塞Merocel膨脹海綿填塞效果好，患者舒適度高，可減少換藥痛苦。傳統(tǒng)凡士林紗條填塞效果確切，但患者痛苦大，需注意填塞時間。內(nèi)鏡下電凝內(nèi)鏡下電凝可精準(zhǔn)止血，減少損傷，適用于鼻腔深部出血。操作時需注意電凝功率和時間，避免過度損傷黏膜。局部處理氨甲環(huán)酸可抑制纖溶酶活性，減少出血，適用于凝血功能障礙患者。使用氨甲環(huán)酸需注意劑量和療程，避免血栓形成?？估w溶藥物尼卡地平可降低血壓，減少出血，適用于高血壓患者。拉貝洛爾可同時阻斷α和β受體，降壓效果好，適用于心律失?；颊?。血壓控制對于失血過多的患者，需及時輸血，補充血容量，維持生命體征穩(wěn)定。輸血時需注意血型匹配和輸血速度，避免輸血反應(yīng)。輸血治療全身管理DSA血管造影可明確出血血管，栓塞治療效果確切，適用于難治性鼻出血。栓塞材料選擇需根據(jù)血管大小和出血部位，避免誤栓。頜內(nèi)動脈結(jié)扎可減少鼻腔后部出血，適用于鼻腔后部出血患者。手術(shù)需在鼻內(nèi)鏡下進行，減少損傷，提高手術(shù)成功率。對于鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄等引起的鼻出血，可進行鼻腔修復(fù)手術(shù)。手術(shù)可改善鼻腔通氣，減少黏膜干燥，預(yù)防出血。血管栓塞頜內(nèi)動脈結(jié)扎鼻腔修復(fù)手術(shù)介入/手術(shù)治療典型案例分析06患者，男，72歲，因反復(fù)鼻出血1個月入院，既往有房顫病史，長期服用利伐沙班?；颊呷朐呵?天再次出現(xiàn)大量鼻出血，伴頭暈、心慌，急診就診。病史急診行前鼻孔填塞，止血效果不佳，行DSA血管造影，發(fā)現(xiàn)頜內(nèi)動脈分支出血。行頜內(nèi)動脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者未再出血，痊愈出院。新型抗凝劑如利伐沙班需謹(jǐn)慎使用，必要時可應(yīng)用Andexanetalfa進行反轉(zhuǎn)。對于難治性鼻出血，血管造影和栓塞治療是有效的手段。診療路徑教學(xué)點頑固性后鼻孔出血病史患者，男，14歲，因反復(fù)鼻出血6個月入院，每次出血量不多，但頻繁發(fā)作?；颊邿o其他基礎(chǔ)疾病，家族無類似病史。確診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部有一紅色腫物，增強MRI提示鼻咽纖維血管瘤。確診后行術(shù)前栓塞，減少術(shù)中出血。教學(xué)點青少年復(fù)發(fā)性鼻出血需警惕鼻咽纖維血管瘤，增強MRI是重要診斷手段。術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。在鼻內(nèi)鏡下進行腫瘤切除，術(shù)中視野清晰，出血少，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后定期隨訪，未再出現(xiàn)鼻出血。術(shù)式青少年復(fù)發(fā)性鼻衄并發(fā)癥與預(yù)防07填塞時間過長、填塞物不潔等可導(dǎo)致感染，引發(fā)中毒性休克綜合征。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作、控制填塞時間、使用抗生素等。中毒性休克綜合征01長期填塞可導(dǎo)致鼻中隔黏膜缺血壞死，形成穿孔。預(yù)防措施包括避免過度填塞、使用保濕劑等。鼻中隔穿孔02填塞相關(guān)并發(fā)癥腦梗死血管栓塞術(shù)中誤栓可導(dǎo)致腦梗死，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)范。術(shù)后需密切觀察患者意識狀態(tài)和肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)腦梗死。失明頜內(nèi)動脈栓塞可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，引起失明。術(shù)中需注意保護視網(wǎng)膜中央動脈，避免誤栓。血管栓塞并發(fā)癥預(yù)防與隨訪08保持室內(nèi)濕度在40%~60%，可使用加濕器，減少鼻腔黏膜干燥。避免長時間處于干燥環(huán)境，如空調(diào)房間。鼻腔局部可使用生理鹽水噴霧，保持黏膜濕潤。避免使用刺激性藥物，