護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)常用于臨床實(shí)踐

第二部分常用護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分原則

鼻飼并發(fā)癥-誤吸處置（護(hù)理）評(píng)分原則

扣分及實(shí)際

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值

原因得分

評(píng)估：

1鼻飼操作評(píng)估：評(píng)估患者病情、心理、意識(shí)狀態(tài)及合作程度、患

者鼻腔黏膜有無異常、傾聽病人的需要和反應(yīng)3

2發(fā)生誤吸時(shí)日勺評(píng)估：

理解患者病情（年齡、意識(shí)、與否行氣管插管或切開既往病史等）2

評(píng)估患者體位、鼻飼星、頻次或鼻飼滴入速度，胃管管徑及胃管

準(zhǔn)與否在位，鼻飼過程中患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋程度3

備患者有無呼吸加緊、口唇紫組、口腔或鼻腔及痰液中鼻飼液殘留2

質(zhì)狀況

量護(hù)士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩2

標(biāo)物品：準(zhǔn)備齊全，放置合理。2

準(zhǔn)環(huán)境：整潔、安全、安靜、溫濕度合適。2

20體位：鼻飼時(shí)去半坐臥位或抬高床頭30°

分誤吸發(fā)生后，昏迷、神志不清日勺患者平臥位頭偏向一側(cè)或頭低右4

側(cè)臥位（根據(jù)病情）

準(zhǔn)備好鼻飼用物推車至病房，查對(duì).、調(diào)整患者體位（半坐臥位或

抬高床頭30°）2

檢查胃管長(zhǎng)度及固定狀況，檢查有無胃潴留狀況、檢查胃管與否

在胃內(nèi)（有三種措施）4

注入溫水30-50ml、注入鼻飼液2

鼻飼過程中患者出現(xiàn)嗆咳或憋喘，立即停止鼻飼，告知醫(yī)生，按

操評(píng)估規(guī)定立即進(jìn)行評(píng)估6

作平臥位頭偏向一側(cè)或頭低右側(cè)臥位（根據(jù)病情），叩拍背部6

流連接吸引裝置負(fù)壓吸弓清理分泌物盡量吸出氣道內(nèi)誤吸物6

程氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸出6

質(zhì)如患者出現(xiàn)神志小清，呼吸、心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)

量蘇、人工呼吸、氣管插管、加壓/臺(tái)氧心、電監(jiān)護(hù)等急救措施8

標(biāo)

遵醫(yī)囑予以急救用藥4

準(zhǔn)患者嗆咳或憋喘等癥狀減輕或消失后，繼續(xù)觀測(cè)患者呼吸、心率

60

及缺氧癥狀，遵醫(yī)囑予以對(duì)應(yīng)的處理再次確認(rèn)及處理胃管，等待8

分病情許可再進(jìn)行鼻飼

及時(shí)精確記錄急救通過（病情-處理-轉(zhuǎn)歸）8

終末評(píng)估精確，操作純熟、規(guī)范、動(dòng)作輕重合適、處理及時(shí)有效8

質(zhì)量患者臥位及處理符合規(guī)定,精確及時(shí)6

原則6

操作過程中注意觀測(cè)患者病情變化

20分

合計(jì)100

肌肉注射并發(fā)癥-斷針處置（護(hù)理）評(píng)分原則

實(shí)際

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因

得分

評(píng)估：1發(fā)生斷針前：評(píng)估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度、環(huán)境、

準(zhǔn)2

藥物性質(zhì)

備

2發(fā)生斷針時(shí)：使用中注射器、針頭損壞狀況，注射部位或局部皮

質(zhì)6

膚狀況、藥液劑型及注射藥量、理解患者心理狀況

量

標(biāo)護(hù)士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。3

準(zhǔn)

物品：準(zhǔn)備齊全，放置合理。4

20

環(huán)境；整潔、安全、安鄢、溫濕度合適。2

分

體位：對(duì)的的J注射體位，注意保暖3

查對(duì)醫(yī)囑

檢查藥物及滅菌物品

操注射前再次查對(duì)

作對(duì)的選擇注射部位

流消毒皮膚范圍措施對(duì)的1()

程排氣手法對(duì)的

質(zhì)注射部位定位精確、進(jìn)針對(duì)的

量發(fā)生針頭折斷，護(hù)士保持冷靜，告知醫(yī)生，按評(píng)估規(guī)定進(jìn)行評(píng)估患

標(biāo)者局部及全身狀況8

準(zhǔn)穩(wěn)定患者情緒4

60囑患者保持原體位不動(dòng)，勿移動(dòng)肢體或做肢體收縮動(dòng)作10

分固定局部組織，防止針頭斷端在患者體內(nèi)移位10

迅速用無菌止血鉗將斷端夾出，處理局部創(chuàng)面6

如斷端針體已埋入體內(nèi)，立即請(qǐng)外科醫(yī)生處理6

做好病人心理護(hù)理，記錄，上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助不良事件上報(bào)6

肢體未移動(dòng)，固定部位精確5

操作過程中使用無菌鉗5

針體已完全埋入體內(nèi)，立即匯報(bào)醫(yī)生處理3

記錄及時(shí)，符合規(guī)定3

評(píng)估精確，操作純熟規(guī)范4

肢體未移動(dòng)，固定部位精確5

操作使用過程中使用無菌鉗5

終針體已完全埋入體內(nèi)，立即匯報(bào)醫(yī)生處理3

=T7rt.LTr/r入_1E

JL.不儀陽(yáng)，可口或在入工口?kM3

11侏IF上■拂什變*/y陸4rl/,R心田r\

目IX小保16芟水)i1afl-19J及人1H不付zT

100

￥評(píng)1rl估1U31

備理解簡(jiǎn)易人工呼吸器的使用目的、措施、注意事項(xiàng)、4

質(zhì)呼吸器的狀況、完好性

量患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、配合程度3

簡(jiǎn)易人工呼吸器使用技術(shù)操作評(píng)分原則

林環(huán)境安全，無有毒氣體3

準(zhǔn)

護(hù)士：著裝整潔、手消2

20

物品：簡(jiǎn)易人工呼吸器、氧氣裝置，放置合理、安3

分

全

環(huán)境：清潔、安全、空氣流通3

體位：仰臥去枕頭后仰2

聽到急救呼喚器，攜用物至床旁，呼喚姓名，判斷5

心電

3

&&農(nóng)帶，.爭(zhēng)舉呼吸道5

同步告知患者及家眷操作U勺目的及注意事項(xiàng)5

操

圖有俗住時(shí)的5

作

樁草理談簡(jiǎn)易人工孽吸學(xué)5

流

加緊面罩5

程

擠壓、松呼吸氣囊5

質(zhì)????????

頻率、.節(jié)律那到5

量觀測(cè)4氧上心.安慰患者與患者家眷溝通

5

標(biāo)

根據(jù)醫(yī)囑停用取下簡(jiǎn)易人工呼吸器2

準(zhǔn)

擦凈學(xué)甘皿那2

60

擎頓本帶織本單便4

分

行道到住2

@頓府場(chǎng)2

'融2

熱

終末患者體位對(duì)的，呼吸道暢通5

質(zhì)量面罩扣緊口鼻，無漏氣5

原則擠壓呼吸囊節(jié)律、頻率規(guī)范5

20分與患者及家眷溝通好5

合計(jì)100

口腔護(hù)理并發(fā)癥一窒息護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因?qū)嵱浀梅?/p>

準(zhǔn)評(píng)估：引起窒息的1原因（義齒棉球或其他）2

備異物所在的位置2

質(zhì)患者的神志、呼吸、意識(shí)狀況及配合程度3

量患者的基礎(chǔ)疾病吞咽功能3

標(biāo)護(hù)士：著裝整潔、儀表端莊2

準(zhǔn)

準(zhǔn)備：備齊用物，放置合理3

20

分環(huán)境：安靜、光線充足2

體位：符合規(guī)定2

1.叩擊患者背部，刺激患者咳嗽2

2.一摳手法對(duì)的），無損傷2

3.二轉(zhuǎn)措施對(duì)的，有效6

4.三壓措施對(duì)的無并發(fā)癥5

操

作5使用開口器、舌鉗壓舌板措施對(duì)的6

流6及時(shí)消除呼吸道異物5

程

7使用負(fù)壓吸引器操作符合規(guī)定6

質(zhì)

量8置入口咽通氣管措施對(duì)口勺5

標(biāo)9異物已進(jìn)入氣管行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開，應(yīng)急配

5

準(zhǔn)合好

6010予以氧氣吸入4

分

11安撫患者，做好心理護(hù)理5

12測(cè)量生命體征，spoz3

13清理用物3

14洗手、記錄3

1操作措施對(duì)的、動(dòng)作純熟、輕柔、節(jié)力、處置及時(shí)5

終末

質(zhì)量2患者體位擺放對(duì)日勺5

原則3氣道梗阻解除，呼吸暢通5

20分

4處置過程觀測(cè)病情，與患者溝通語(yǔ)言恰當(dāng)5

合計(jì)10()

密閉式靜脈輸液技術(shù)評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分原因?qū)嶋H得分

3

評(píng)估：1.輸液的目的、藥物作用、注意事項(xiàng)

準(zhǔn)

2.患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、藥物過敏史

備3

3.心理狀態(tài)及配合程度

質(zhì)2

4.穿刺部位的皮膚、血管及肢體活動(dòng)狀況

量2

標(biāo)護(hù)士：著裝整潔、洗手、戴口罩3

準(zhǔn)

物品：齊全、合適患者，放置合理3

20

環(huán)境：安全、整潔、光線合適、符合無菌技術(shù)操作規(guī)定C2

分

體位：舒適體位、保暖2

1.處置醫(yī)囑，查對(duì)2

2.檢查藥物質(zhì)量2

3.貼輸液標(biāo)簽配藥規(guī)范5

4.檢查輸液器質(zhì)量，插入液體，三查八對(duì)5

5.查對(duì)患者床頭卡、手腕帶問姓名3

操

6.與患者溝通選擇穿刺靜脈2

作

7.排氣符合規(guī)定，一次成功3

流

8.扎止血帶對(duì)的1

程

9.皮膚消毒規(guī)范3

質(zhì)

10.檢查有無氣泡，再次查對(duì)及告知3

量

11.進(jìn)針規(guī)范5

標(biāo)

12.輸液貼固定規(guī)范3

準(zhǔn)

13.調(diào)整滴數(shù)，再次查對(duì)2

60

14.協(xié)助患者取舒適的體位，整頓床單元4

分

15.手消，記錄2

16.健康教育5

17.巡視病房符合規(guī)定2

18.停止輸液拔針規(guī)范4

19.對(duì)的處置用物4

5

終末1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無菌技術(shù)操作。

5

質(zhì)量2.操作規(guī)范、純熟一針見血

原則3.輸液滴數(shù)符合醫(yī)囑，病情

5

20分4.與患者溝通交流，做好健康教育：患者及家眷知曉注意事項(xiàng)

5

合計(jì)100

輸液并發(fā)癥-急性肺水腫處置流程（護(hù)理）評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因?qū)嶋H得分

評(píng)估：

準(zhǔn)患者病情、年齡、神志、呼吸頻率、節(jié)律，咳嗽及咳6

備痰狀況，心率、心律及血氧飽和度。

質(zhì)輸入藥物及速度。2

量理解患者的心理狀況。2

標(biāo)護(hù)上：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。2

準(zhǔn)

物品：準(zhǔn)備齊全，放置合理。2

20

環(huán)境：整潔、安全、安靜、溫濕度合適。2

分

體位：端坐位，雙下肢下垂。4

1.患者輸液過程中出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰、

心率增快等癥狀，立即招輸液速度降至最低。5

2.按評(píng)估規(guī)定評(píng)估患者，告知醫(yī)生緊急處理。5

3.調(diào)整氧流量（高流量給氧6-8L/分），松開被尾，

操搖搞床頭，協(xié)助病人取端坐位（病情許可）雙下肢下5

作垂。6

流4.更換氧氣濕化瓶（20-30%乙醇液）5

程5.解除患者的緊張情緒（心理護(hù)理）遵醫(yī)囑給藥（鎮(zhèn)6

質(zhì)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥）

量6.必要時(shí)四肢輪扎1癥狀不緩和或加重）6

標(biāo)7.觀測(cè)生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度及血壓）、8

準(zhǔn)尿量等狀況

608.患者癥狀緩和后及時(shí)更換濕化瓶（蒸儲(chǔ)水）調(diào)整氧6

分流量（2-4L/分）

9.手消毒，及時(shí)記錄急救通過8

終評(píng)估精確，操作純熟，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉?/p>

5

末至最低，立即告知醫(yī)生

質(zhì)給患者體位對(duì)時(shí):觀測(cè)患者呼吸困難、胸悶、咳嗽及

5

量咯痰狀況予以對(duì)應(yīng)處理

標(biāo)

觀測(cè)患者心率、心律，給氧及更換濕化瓶符合規(guī)定4

準(zhǔn)

20理解患者心理狀況及予以對(duì)應(yīng)日勺處理3

分記錄符合規(guī)定3

合計(jì)100

膀胱沖洗技術(shù)操作評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因?qū)嶋H得分

評(píng)估：患者病情、留置尿管狀況2

患者心理狀態(tài)和合作程度2

準(zhǔn)備護(hù)士：著裝整潔，儀表端莊2

質(zhì)量洗手，戴口罩2

原則患者：向患者解釋膀胱沖洗目的，消除緊張情緒獲得合作3

25分采用舒適臥位，充足暴露尿管2

物品：備齊用物，放置合理10

環(huán)境：清潔、安靜、光線合適2

準(zhǔn)備沖洗液5

查對(duì)并做好解釋5

遮擋患者并協(xié)助采用合適臥位3

排液待用，掛“沖洗液”標(biāo)識(shí)牌3

暴露尿管，消毒雙手3

操作

將無菌治療巾鋪于留置尿管尾端接頭下5

流程

消毒導(dǎo)尿管接口處5

質(zhì)量

沖洗液與導(dǎo)尿管連接5

原則

少許多次沖洗，觀測(cè)沖洗液性質(zhì)、色澤，保證暢通5

55分

沖洗,消毒接口3

撤去治療巾3

整頓床單元及用物5

消毒雙手，觀測(cè)引流狀況并記錄輸入量，觀測(cè)引流顏色、性質(zhì)

5

和量

終末處置查對(duì)，有效溝通5

質(zhì)量嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作5

原則沖洗時(shí)注意觀測(cè)病情變化5

20分沖洗液與導(dǎo)尿管連接方式對(duì)時(shí)5

合計(jì)100

鼻飼技術(shù)操作評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因?qū)嶋H得分

評(píng)估：患者病情、心理、意識(shí)狀態(tài)及合作程度4

準(zhǔn)備患者鼻腔粘膜有無異常4

質(zhì)量護(hù)士：著裝整潔，洗手，戴口罩3

原則物品：準(zhǔn)備齊全，放置合理3

20分環(huán)境：安靜、清潔、安全3

體位：體位舒適，符合插管、鼻飼規(guī)定3

查對(duì)醫(yī)囑（三查八對(duì)），告知患者4

清潔并檢查鼻腔3

頜下鋪巾、放置彎盤合理2

潤(rùn)滑鼻飼管，測(cè)量鼻飼管長(zhǎng)度并標(biāo)識(shí)4

插管措施規(guī)范，深度合適8

操作處理插管中出現(xiàn)狀況5

流程對(duì)口勺判斷鼻飼管在胃內(nèi)5

質(zhì)量胃管固定牢固、美觀、舒適2

原則鼻飼環(huán)節(jié)規(guī)范、速度合適5

60分鼻飼液的I量、溫度合適6

操作中觀測(cè)患者反應(yīng)4

鼻飼前后用溫水沖洗管腔，規(guī)范處理管末端4

拔管措施規(guī)范4

妥善安頓患者，整頓床單元2

用物處理對(duì)的，記錄，簽全名2

執(zhí)行查對(duì)制度，操作措施規(guī)范，動(dòng)作純熟、輕巧5

終末

掌握昏迷患者插管技巧5

質(zhì)量

鼻飼前確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)，掌握鼻飼液的量、溫度、間隔

原則5

時(shí)間

20分

溝通有效合適，態(tài)度和藹，患者及家眷知曉告知內(nèi)容5

合計(jì)100

穿脫隔離衣操作評(píng)分原則

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因?qū)嶋H得分

評(píng)估：隔離的環(huán)境條件及物品5

患者H勺病情、需要隔離H勺種類5

準(zhǔn)備

護(hù)士：儀表端莊，服裝整潔5

質(zhì)量

卷衣袖至肘上3

原則

取下手表，洗手、戴口罩符合規(guī)定3

10分

檢查隔離衣有無破損5

環(huán)境；清潔、安靜、安全5

拿取隔離衣清潔面4

穿衣袖措施對(duì)時(shí)5

系領(lǐng)扣無污染6

扎袖口無污染6

操作

后襟對(duì)齊折疊措施對(duì)的，不污染工作服5

流程

系腰帶、打結(jié)措施對(duì)的4

質(zhì)量

解腰帶、打結(jié)措施對(duì)的3

原則

解袖口、塞袖，不污染6

60分

消毒雙手范圍、措施、侵泡時(shí)間對(duì)時(shí)5

解衣領(lǐng)無污染6

脫袖，雙手退出脫衣措施對(duì)的6

掛衣措施對(duì)的4

動(dòng)作純熟、精確3

終末

保持衣領(lǐng)清潔，扣領(lǐng)扣時(shí)，袖口不觸及衣領(lǐng)3

質(zhì)量

不污染清潔面、帽子及面部3

原則

隔離衣無破損。長(zhǎng)短合適，衣領(lǐng)蓋住工作服3

15分

清潔面、污染面的J概念清晰，隔離衣掛放符合規(guī)定3

合計(jì)100

床上洗頭技術(shù)操作評(píng)分原則

實(shí)際得

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值扣分及原因

分

評(píng)估：患者的病情、生命體征、自理能力、心理反應(yīng)及合作程

4

度

準(zhǔn)備患者的頭發(fā)衛(wèi)生狀況、頭發(fā)長(zhǎng)短及有無頭皮損傷等狀況4

質(zhì)量患者的清潔習(xí)慣及需求2

原則護(hù)士：著裝整潔，洗手，戴口罩，必要時(shí)修剪指甲3

20分物品：準(zhǔn)備齊全，放置合理3

環(huán)境：整潔、安靜、溫度合適2

體位：患者取仰臥位2

查對(duì)、解釋操作目的的、措施8

根據(jù)需要關(guān)閉門窗，調(diào)整溫室、水溫4

患者取仰臥位，上半身斜向床邊4

操作枕頭、馬蹄形墊放置措施對(duì)U勺，患者體位舒適、便于操作8

流程洗發(fā)前眼睛、耳朵保護(hù)對(duì)的4

質(zhì)量洗頭措施、次序?qū)?向，時(shí)間合適10

原則洗發(fā)后對(duì)H勺處理眼睛、耳朵和面部4

60分電吹風(fēng)吹干頭發(fā)，梳理成型5

協(xié)助患者取舒適體位，整頓床單元5

清理用物，洗手4

記錄4

與患者溝通語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹4

終末

操作時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)、節(jié)力、保證患者安全4

質(zhì)量

洗頭過程中無水流入患者眼及耳內(nèi)，患者無不適4

原則AJ

洗頭后患者感覺清潔、舒適4

20分

床單元清潔、未沾濕患者衣服及床鋪4

合計(jì)100

大量不保留灌腸技術(shù)操作評(píng)分原則

扣分及實(shí)際

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值

原因得分

評(píng)估：患者的病情、年齡、臨床診斷、灌腸H勺目的3

患者的意識(shí)、心理狀態(tài)、合作程度3

準(zhǔn)備

患者的耐受程度及排便習(xí)慣2

質(zhì)量

護(hù)士：著裝整潔、洗手，戴口罩3

原則

物品：備齊用物，放置合理4

20分

環(huán)境：清潔、安靜、安全、隱蔽（關(guān)門窗、擋上屏風(fēng)）2

體位：患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀部與床沿平齊3

遵醫(yī)囑對(duì)的配制灌腸液（濃度、量、溫度）5

查對(duì)醫(yī)囑，“三查八對(duì)”，解釋操作目的及配合措施5

協(xié)助患者取對(duì)的、舒適體位3

灌腸筒高度合適（40?60cm）3

排氣措施對(duì)的5

操作插管動(dòng)作輕、措施對(duì)H勺5

流程版管插入深度合適3

質(zhì)量妥善固定肛管3

原則觀測(cè)液體入流狀況，不暢時(shí)及時(shí)處理4

60分建時(shí)理解患者耐受狀況并予以指導(dǎo)5

拔出肛管措施對(duì)的5

協(xié)助患者取舒適體位，整頓床單元3

向患者告知注意事項(xiàng)5

整頓用物，洗手或消毒雙手3

記錄3

與患者溝通交流語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹4

終末

認(rèn)真查對(duì)、操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔、注意保暖4

質(zhì)量

灌腸溶液選擇對(duì)的，灌腸筒高度及肛管插入深度合適4

原則

床單元清潔、無污染、排便效果好4

20分

熟知灌腸禁忌癥4

合計(jì)100

動(dòng)脈血標(biāo)本采集技術(shù)操作評(píng)分原則

扣分及實(shí)際

項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定分值

原因得分

評(píng)估：病情及治療狀況3

意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力3

準(zhǔn)備對(duì)動(dòng)脈血標(biāo)本采集的認(rèn)識(shí)和合作程度3

質(zhì)量穿刺部位的J皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)狀況3

原則護(hù)士：衣帽整潔，洗手，戴匚罩2

20分物品：準(zhǔn)備齊全、放置合理2

環(huán)境：清潔、安全、光線合適2

體位：平臥位2

查對(duì)床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目5

向患者解釋采血的目口勺、措施、配合要點(diǎn)3

安頓合適體位，暴露穿刺部位3

消毒皮膚措施對(duì)的3

注射器取肝素液措施對(duì)時(shí)3

消毒操作者左手示指和中指或戴手套3

操作再次查對(duì)床號(hào)、姓名、檢查目的5

流程動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處固定動(dòng)脈于兩指之間5

質(zhì)量垂直或與動(dòng)脈呈40度角穿刺3

原則采集措施對(duì)的3

評(píng)分按壓措施對(duì)的3

60分標(biāo)本與空氣隔絕措施對(duì)口勺3

對(duì)日勺處理血標(biāo)本3

再次查對(duì)5

協(xié)助患者取舒適體位