冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規(guī)范（2022年版）

1冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規(guī)范（2022年版）一、前言 2二、冠狀動脈球囊成形術 3 3 11 13 16 20 22三、冠狀動脈支架植入術 25 25 33 35附錄冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規(guī)范編寫專家委員會 40參考文獻 412一、前言（percutaneouscoronaryintervention，PCI）技術和器械快速發(fā)展，至今已經(jīng)成為治療冠心病的重要方法之一。我國從1984年開始開展PTCA技術，20世紀90年代開展冠狀藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES到生物可吸收支架（bioresorbablescaffold，BRS一代又一代中國心血管醫(yī)生不斷探索進步，無論是在冠心病介入技術上，還是在治療策略，新器械研發(fā)，都取得了巨大的成就，目前已經(jīng)成為全球開展PCI數(shù)量最多的國家，部分相關技術已經(jīng)位居世界前列。2002年中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組編寫了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》。2009年，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會修訂了指南，對于PCI成功的定義、開展PCI的醫(yī)療機構資質及術者的要求、血管重建策略選擇，包括PCI方法的選擇等相關內容做了詳細的闡述，對開展臨床工作有重要的指導意義。隨著PCI相關技術的不斷發(fā)展，新器械、新技術不斷涌現(xiàn)，結合基于中國人群的大型隨機臨床試驗結果和我國國情及臨床實踐，參考國際最新發(fā)布的相關指南，中3華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家組，對PCI治療領域的熱點和焦點問題不斷進行全面討論并達成一致共識，于2012年及2016年分別對指南進行了更新，編寫了《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》。2016年，國家心血管病中心組織編寫發(fā)表了指征選擇提出了規(guī)范性建議。目前我國冠狀動脈介入治療臨床實踐主要遵循上述指南和建議。為規(guī)范冠狀動脈支架植入術和球囊成形術操作，促進冠狀動脈支架和球囊的合理使用，保障醫(yī)療質量安全，維護患者權益，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家心血管病中心（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）牽頭承擔操作規(guī)范制定工作，在進一步廣泛征求國內各冠狀動脈介入診療領域專家意見的基礎上，多方組織撰稿，編寫《冠狀動脈球囊成形術與支架植入二、冠狀動脈球囊成形術冠狀動脈球囊成形術是將球囊擴張導管沿導絲軌道送達冠狀動脈的靶病變處，利用球囊加壓充盈后產(chǎn)生膨脹力而使狹窄的冠狀動脈擴張的一種介入治療方法，也是所有冠心病介入治療技術的基礎。球囊擴張導管（簡稱球囊）在PCI4中的作用已從最初的單純球囊血管成形術（plainoldballoonangioplasty，POBA）逐步擴展，被賦予了病變預擴張、輔助支架的輸送釋放和后擴張以及載藥（藥物涂層球囊，drugcoatedballoon，DCB）治療等諸多功能。球囊根據(jù)設計特性分為順應性、半順應性和非順應性球囊；根據(jù)操作特點分為快速交換和整體交換球囊（over-the-wire，OTW根據(jù)特殊功能已從支架問世前的灌注球囊發(fā)展到目前臨床常用的切割球囊、棘突球囊、雙導絲球囊和DCB等新型球囊系列。2.技術特點。（1）基本組成：球囊擴張導管結構包括尖端、球囊、移行段和推進桿，均與球囊的通過性密切相關。球囊材料決定了球囊的順應性、柔軟性和通過病變的性能。長軟頭尖端有利于引導球囊通過扭曲血管，短硬頭尖端則有利于通過嚴重狹窄病變。推送桿決定球囊的推送能力及摩擦力。球囊和推送桿之間的移行段主要體現(xiàn)球囊的推送性、靈活性、同軸性和抗折能力。（2）順應性：順應性是指球囊直徑隨壓力變化的能力。順應性球囊即順應性較大的球囊，隨擴張壓力的增加其直徑明顯增加。因其容易變形而損傷冠狀動脈導致急性閉塞并發(fā)癥，目前已不再使用。半順應性球囊的直徑隨擴張壓力的增加趨勢介于順應性和非順應性球囊之間。其優(yōu)點是可以將球囊導管外徑做得較小，球囊囊體回抱良好，通過病變能力強，5精確擴張的能力弱，爆破壓力較低。半順應性球囊通常用于病變的預擴張。非順應性球囊隨擴張壓力的增加其直徑變化較小。其優(yōu)點是耐高壓，抗穿刺和精確擴張的能力強，爆破壓力比較高；缺點是材料相對堅硬，球囊本身外徑偏大，影響了球囊回抱能力、通過性和跟蹤性。非順應性球囊多用于后擴張，也可以用于某些較硬病變和支架內再狹窄病變的預（3）推送性：推送性是指球囊擴張導管推送球囊前行的能力，主要取決于球囊頭端和移行區(qū)設計以及推送桿的材料，推送性能越大越好。（4）靈活性：靈活性是指球囊導管順應彎曲血管前行的能力。遠端導管的材料、外徑和移行段的設計在很大程度上決定了球囊擴張導管的靈活性。（5）球囊的基本參數(shù)：①球囊大?。撼Ｓ玫那蚰抑睆?.0-5.0mm，長度通常為8-20mm。1.0-1.5mm直徑的球囊多用于慢性完全閉塞（chronictotalocclusion，CTO）或嚴重狹窄病變的預處理；②球囊外徑：球囊外徑指未擴張狀態(tài)的球囊的外徑數(shù)值，是評價球囊性能的常用指標，與球囊材料、折疊方式、標記方式、球囊肩角度、球囊與推送桿連接技術與材料以及球囊形態(tài)和表面涂層相關；③球囊壓力參數(shù)：包括公稱壓力、爆破壓力和工作壓力范圍。公稱壓力指球囊擴張到標準直徑時的壓力，通常為3-10個大氣壓（atm）。6爆破壓力即是通常所說的額定爆破壓力，定義為統(tǒng)計學上95%置信區(qū)間球囊成功擴張不會發(fā)生破裂的最高的擴張壓，通常為6-16個atm。工作壓力范圍指球囊導管額定爆破壓力與公稱壓力之間的差值，差值越大安全范圍越寬。3.適應證和禁忌證。（1）適用的情況：①POBA，是最早期的介入治療方法，但再狹窄率高達30%～60%；②球囊預擴張，適用于大多數(shù)支架植入前的病變預處理，還可以輔助測定血管直徑、評估病變長度，在一定程度上了解病變的性質；③球囊后擴張，主要適用于支架植入后支架內進一步高壓擴張，確保支架完全膨脹和貼壁。④DCB，也稱為藥物洗脫球囊（drugelutingballoon在球囊擴張的同時通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達到抑制血管內膜增生的效果。2016年《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》推薦DCB用于治療支架再狹窄病變、包括小血管病變和分叉病變在內的冠狀動脈原發(fā)病變、有高出血風險的患者、有血管內皮功能障礙或既往有亞急性支架內血栓史的患者。（2）不適用的情況：①冠狀動脈狹窄<50%，無心肌缺血客觀證據(jù)者；②嚴重多支彌漫病變，單純球囊擴張或支架植入效果差而冠狀動脈搭橋手術更安全、預后好。4.操作程序及技術要點。快速交換的單軌（monorail）球囊目前應用最廣，下面以單軌球囊為例，介紹球囊擴張的操作程序和技術要點。7（1）選擇合適的球囊導管。支架植入前的病變預處理選擇小于血管直徑0.5-1mm的球囊進行預擴張，可減少由于球囊擴張所致的夾層的發(fā)生，球囊長度應適當。（2）沿導絲送入球囊導管。球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓充盈，用壓力泵將1∶1稀釋的對比劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。一般病變6-10個atm即可到達滿意的擴張效果（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例以及病變特征而較硬的病變或鈣化病變則需給予更高充盈壓力10個atm加壓過程中持續(xù)密切觀察病變對球囊擴張的反應。此時，需注意球囊的公稱壓力、爆破壓力。充盈時間以6-10秒為宜，可反復加壓多次，直至擴張結果滿意為止。（3）預擴張后避免反復用力造影，以免加重血管的撕（4）對于狹窄程度重、較復雜的病變，或預計支架通過較困難時應常規(guī)充分預擴張。若擴張效果不滿意，可在透視下逐漸增加擴張壓力直至滿意，注意觀察有無夾層和破裂，原則上擴張壓力不超過爆破壓力。必要時選擇切割球囊、棘突球囊、雙導絲球囊進行預擴張，也可選擇非順應性球囊進行高壓預擴張，但要注意夾層發(fā)生情況。（5）支架植入后的后擴張球囊可根據(jù)腔內影像指導，8原則上選擇相同直徑的球囊高壓擴張，擴張時不建議超出支架的邊緣。不可盲目追求所有病例的大球囊高壓力后擴張，以免增加無復流和冠狀動脈破裂的風險。（6）特殊病變：慢性完全閉塞病變初始擴張常選擇單標記、小外徑（1.0-1.5mm）球囊，也可使用OTW球囊。分叉病變推薦首選雙導絲球囊或切割球囊，以降低斑塊移位分支閉塞風險。扭曲病變及鈣化病變應選擇外徑較小、推送性好的球囊。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈痙攣：冠狀動脈內推注硝酸甘油每次100-200μg，也可冠狀動脈內推注維拉帕米每次0.1-0.2mg或地爾硫?每次0.2-0.5mg，應注意負性肌力和心動過緩副作用，心力衰竭患者慎用。依據(jù)痙攣緩解情況和不良反應情況，必要時可重復應用。（2）冠狀動脈夾層及壁內血腫：冠狀動脈夾層是球囊擴張后常見的情況，也是PTCA撕裂斑塊、擴大血管管腔的必然結果。一般情況下，輕度內膜撕裂對心肌梗死溶栓治療（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流無明顯影響，通常不影響手術結果。如果由于球囊/血管比過大或過度擴張造成嚴重的夾層，如對比劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀夾層、管腔內充盈缺損、血流減慢或完全閉塞時，應在保證指引導管及導絲系統(tǒng)穩(wěn)定性的同時，迅速植入支架覆蓋夾層，封閉壁內夾層入口。9冠狀動脈壁內血腫是導致血管急性閉塞的一種高危但常容易被忽視的原因，發(fā)生機制主要是由于血管內膜在球囊機械作用下發(fā)生撕裂且深達中膜，血流由撕裂入口進入血管壁內，但由于缺乏出口而導致血流在壁內積聚，致假腔不斷擴大而壓迫真腔，嚴重時甚至導致血流中斷。多數(shù)血腫向遠段延展，少數(shù)也發(fā)生于支架近段。壁內血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆。擴張血管藥物對壁內血腫無效，可用于術中初步鑒別。由于壁內血腫常無法顯示明確的夾層征象和撕裂內膜片，因此早期在造影下常不易發(fā)現(xiàn)。所以，對于可疑壁內血腫的患者，應盡快行血管內超聲（intravascularultrasound，IVUS）檢查明確診斷，以免貽誤最佳處理時機而使病情進一步惡化。目前關于壁內血腫的處理并無一致意見。通過造影或IVUS明確血腫延展的范圍是決定處理措施的關鍵。在早期血腫范圍較局限時，挽救性支架植入（bailoutstenting）完全覆蓋夾層和入口可有效阻止血腫的進一步伸展。如果血腫位于支架遠段，則挽救性支架植入順序應為由遠及近，避免支架釋放導致血腫向前推移延展，并有利于血腫內積存的血液從入口流出。造影下管腔顯影不清、血腫范圍難以判斷時，不可盲目行球囊擴張，否則可能進一步擴大血腫范圍，此時可考慮采用切割球囊切割血管內膜。理論上可以通過切透真腔與血腫之間的管壁制造出口，使血腫內的血液進入真腔，減少血腫內的壓力，利于真腔顯影并恢復冠狀動脈血流。（3）分支閉塞：小分支閉塞可無缺血癥狀，或有胸痛但對預后無顯著影響。大分支閉塞則可能發(fā)生嚴重后果，必須預防其發(fā)生。術中應根據(jù)分支大小、發(fā)出角度、分支開口有無病變及病變分布情況等，決定是否應用導絲或球囊保護策略。主支血管支架植入術后如分支血管明顯受累或閉塞，建議送入另一根導絲穿支架網(wǎng)眼至分支血管內，并送入球囊進行擴張重建血流，必要時進行球囊對吻。對于大分支（直徑＞2.5mm如果單純球囊擴張后效果不滿意，可考慮植入（4）冠狀動脈破裂或穿孔：球囊導管過大或壓力過高造成冠狀動脈破裂，導絲選擇或操作不當可導致冠狀動脈穿孔。一旦發(fā)生冠狀動脈破裂或穿孔，應立即用球囊在破裂或穿孔處近端低壓擴張間斷阻斷血流，促進破裂或穿孔部位封閉，并降低心包填塞發(fā)生風險或減少心包積液。無效時，對于直徑>3mm、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮植入覆膜支架，封閉穿孔或破裂部位。遠端血管穿孔可使用微導管局部持續(xù)負壓吸引，也可選擇使用明膠顆粒、可吸收縫線、彈簧圈栓塞等方法封堵。若已出現(xiàn)心包填塞，應迅速行心包穿刺引流，盡量維持血流動力學穩(wěn)定。心包引流出的自身不凝血液可以迅速經(jīng)動脈鞘管回輸，以防止失血性休克。經(jīng)上述處理無效者應急診外科手術。（5）球囊破裂或嵌頓：當擴張壓力超過球囊爆破壓力或擴張部位存在尖銳的鈣化小結時，可以造成球囊破裂。球囊破裂可對血管壁產(chǎn)生沖擊傷，破裂球囊里殘留的氣體也可造成冠狀動脈氣栓而使TIMI血流下降。所以在操作中，應盡量避免過高壓力擴張球囊，也要警惕壓力泵指示針故障導致對球囊的過度擴張。球囊嵌頓相對少見，多發(fā)生于處理復雜鈣化病變或通過未充分擴張的支架網(wǎng)眼擴張分支時。操作球囊回撤應在透視下完成，避免在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，在解剖形態(tài)復雜病變處操作時尤其應該注意，以免造成器械更嚴重的變形或血管損傷。如果出現(xiàn)球囊嵌頓，不要盲目強行拖拽，可考慮將指引導管包括導絲球囊系統(tǒng)整體撤除；或將嵌頓球囊送遠，另進一根導絲及球囊在嵌頓附近部位擴張；或通過延長導管輔助回撤，上述方法均無效時需及時外科會診。（6）無復流或慢血流：無復流或慢血流可能與斑塊擠壓后脂質壞死核心物質或附壁血栓脫落造成冠狀動脈血管床微栓塞等因素有關。可冠狀動脈內推注硝普鈉、腺苷、地爾硫?、尼可地爾等處理，經(jīng)微導管給藥作用效果更明顯。有時可聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或血栓抽吸術。無復流或慢血流嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定，需給予血管活性藥物和循環(huán)輔助支持裝置。（二）半順應性球囊。爆破壓力14-16個atm。在工作區(qū)間內充盈壓力每增加1個atm，球囊直徑增加約8%-10%。2.器械特點。常用的半順應性球囊直徑1.0-3.0mm，長度8-20mm。（1）優(yōu)點：①通過性好，能迅速通過大部分狹窄病變到達靶目標，對于特別嚴重的狹窄，小直徑的球囊能提供更好的通過性；②安全性好，在爆破壓力的范圍內擴張，一般都能有效安全地擴張病變。球囊肩部良好的設計可以避免對兩端血管損傷；③球囊兩端的標記可以幫助測量病變的長度，為后續(xù)器械選擇提供參考。（2）缺點：①擴張斑塊時多造成不規(guī)則的撕裂，嚴重時可形成不可控的夾層；②擴張過程中容易滑動，特別是用短的球囊擴張比較硬的病變時，產(chǎn)生“西瓜子效應”，不能有效擴張病變；③中重度鈣化或致密的纖維斑塊，半順應性球囊擴張往往不能獲得充分的預處理效果。3.適應證和禁忌證。（1）適用的情況：①常規(guī)病變的預擴張；②單純PTCA治療的球囊擴張；③分叉病變治療中穿越支架小梁并擴張支架網(wǎng)眼；④分叉病變治療中對吻球囊擴張時用于分支擴張；⑤用作錨定球囊；⑥用作拘禁球囊。（2）效果不佳或不適用的情況：①高阻力病變球囊不能通過時；②嚴重鈣化病變的預處理。4.操作程序及技術要點。在透視下沿導絲把球囊送到病變處，如果病變長度超過球囊的長度，應從病變的遠端開始擴張。確認球囊位置正確后，用壓力泵將1∶1稀釋的對比劑注入逐漸充盈球囊，一般需擴張至球囊的公稱壓力（8-10個atm必要時可以適當增加壓力，但不要超過球囊的爆破壓力。在X線透視下，觀察球囊是否完全充盈，如有“狗骨頭現(xiàn)象”，則需要加大球囊擴張壓力直至球囊腰部完全膨脹，如果擴展到最大壓力且維持時間足夠，球囊仍然不能完全充盈，則需要使用非順應性球囊或切割球囊等工具作更積極的預處理。球囊直徑的選擇根據(jù)目的不同而有所不同。如果只是單純做PTCA或者不準備植入支架，一般選擇2.0-2.5mm球囊把病變充分擴張開來即可，球囊擴張時逐漸緩慢增加壓力，至最大擴張壓力時維持10-15秒，釋放壓力同樣緩慢進行，并可在低壓狀態(tài)時維持30-60秒，選擇過大直徑容易造成嚴重夾層而使操作失敗，如果是為支架植入做預處理，就不須如此嚴格。藥物球囊處理前的病變準備詳見相應章節(jié)。球囊擴張完成后，壓力泵回抽成負壓后應稍作等待，使球囊充分回抱后再回撤球囊，以免回撤過程中造成近端血管損傷，或者形成反作用力將指引導管深插造成冠狀動脈損傷以及球囊嵌頓等并發(fā)癥。有時回撤球囊時，可能與導絲纏繞或咬合，也應在透視下密切觀察。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。（三）非順應性球囊。非順應性球囊隨擴張壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更高的爆破壓力，多用于支架植入術后的后擴張、鈣化病變和支架內再狹窄等高阻力病變的預擴張。2.器械特點。爆破壓力高，但材料硬、通過外徑大、回抱能力差，通過能力差。其公稱壓力通常10-12個atm，爆破壓力高至20個atm。在工作區(qū)間內，隨著充盈壓力的增加，球囊直徑增加3.適應證及禁忌證。（1）適用的情況：①鈣化或纖維化嚴重的高阻力病變可使用非順應性球囊進行預處理；②推薦在支架膨脹不全時使用非順應性球囊進行后擴張?zhí)幚恚虎鄄∽儾课贿h端參考血管與近端參考血管直徑相差較大時，使用非順應性球囊優(yōu)化近端支架形態(tài)，可改善參考血管直徑落差大造成的支架貼壁不良情況；④長支架由于長球囊壓力不均勻，無法使支架均勻擴張，產(chǎn)生“狗骨頭現(xiàn)象”，使用短的非順應性球囊進行高壓擴張，可改善支架形態(tài)；⑤支架重疊部位阻力相對較高，支架球囊不能使其充分擴張，也可選用短的非順應性球囊進行擴張；⑥使用雙支架術式的分叉病變，非順應性球囊可優(yōu)化近端支架形態(tài)，減少支架貼壁不良的發(fā)生；⑦支架內再狹窄病變，如存在原支架膨脹不良，或支架內膜增生導致擴張阻力較大，可使用非順應性球囊高壓力預擴張病變。（2）不適用的情況：①血栓負荷重；②慢血流或無復流；③支架已膨脹貼壁完全。4.操作程序及技術要點。壓力為輔”的原則，按參考血管直徑選擇非順應性球囊，若無法成功擴張，可選擇直徑小0.25mm或0.5mm的非順應性球囊，使用更高壓力進行擴張（此時球囊破裂或血管穿孔風險高，需特別小心或嘗試冠狀動脈旋磨術、準分子激光或沖擊波碎石技術。高壓擴張下，球囊實際直徑大于命名直徑，應充分了解球囊的順應性參數(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，在選擇后擴張球囊時，長度應比支架短，以保證擴張時球囊完全在支架內。在進行后擴張時，要由遠及近處理病變；逐漸升高壓力擴張支架，后擴張壓力使支架達到理想的膨脹效果即可，并非壓力越高越好；在患者能耐受的情況下，延長擴張時間，獲得充分的壓力傳遞；待非順應性球囊充分回抱后進行下一次擴張。研究表明，腔內影像學指導下的后擴張，遠期獲益分叉病變采用球囊對吻技術時，推薦選擇與參考血管直徑匹配的非順應性球囊，按照以高壓力順序擴張主支與分支，再以低壓力同步對吻的次序進行操作。最后，采用與支架近端參考血管直徑相匹配的較短的非順應性球囊進行近端優(yōu)化操作。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。（四）修飾性球囊。修飾性球囊一般指切割球囊、棘突球囊和雙導絲球囊，其原理有相似之處（切割球囊為顯微外科刀片，棘突球囊為尼龍棘突棱，雙導絲球囊為金屬絲）。相比普通球囊，修飾性球囊具備以下優(yōu)點：（1）對于輕中度鈣化等高阻力病變，修飾性球囊能夠使內膜鈣化斷裂，從而提高球囊擴張效果。（2）普通球囊無序擴張造成的撕裂容易導致夾層血腫，增加血管急性閉塞風險，修飾性球囊擴張后引導斑塊撕裂多發(fā)生在血管長軸方向，從而減少限流性夾層形成。（3）修飾性球囊擴張容易固定于斑塊表面，避免球囊而減少正常節(jié)段的意外損傷。就病變的切割作用而言，切割球囊＞棘突球囊＞雙導絲球囊；就病變的通過性而言，剛好相反，切割球囊＜棘突球囊＜雙導絲球囊。2.器械特點。切割球囊的直徑范圍為2.0-4.0mm，在直徑2.0-3.25mm的球囊表面有3組縱向平行的刀片，在直徑3.5-4.0mm的球囊表面則有4組刀片。球囊長度分別為6mm、10mm、15mm，表面的刀片每5mm有一個折疊點，以便于球囊彎曲。球囊未擴張時刀片包裹在球囊的折疊縫中，擴張時刀片突出于球囊表面，對血管斑塊起到切割作用。棘突球囊表面有3條縱向平行的尼龍線（棘突棱尼龍線間隔120°,僅在兩端與球囊連接固定，擴張時棘突棱對病變進行修飾切割。雙導絲球囊的球囊末端有一供導絲走行的內腔，導絲與球囊表面的固有鋼絲位于球囊兩側呈180°,形成雙導絲對病變進行溫和切割。3.適應證和禁忌證。（1）適用的情況：①支架內再狹窄病變；②開口病變；③分叉病變；④輕中度鈣化病變或重度鈣化病變經(jīng)過旋磨等預處理后。③目測參考血管直徑<2mm；④重度鈣化病變直接預處理；⑤血栓性病變。4.操作程序及技術要點。由于修飾性球囊通過性較差，有時需要小一號直徑的普通球囊先對病變進行預處理。若病變仍難以通過，可考慮應用更大直徑的普通球囊預處理，或者應用延長導管輔助器械通過。棘突球囊的特殊之處在于，尼龍線與球囊首尾二端的連接處延伸到比球囊本體更遠的遠端處，因此即使球囊本體無法通過病變處，只要頭端的尼龍線擠入病變處，擴張球囊就可能擠壓斑塊形成前向裂縫，從而為棘突球囊繼續(xù)匍匐前進創(chuàng)造條件。修飾性球囊的直徑選擇應該更保守，一般球囊和血管直徑比不超過1∶1，建議選擇比傳統(tǒng)球囊直徑小0.25mm，直徑過大易造成嚴重夾層或穿孔。對于藥物涂層球囊前的預處理，支架內再狹窄病變的建議球囊和血管直徑比為0.9∶1，原位病變?yōu)?.8∶1。所有修飾性球囊均應采用“逐漸、緩慢”的增壓方式，不能過高壓力擴張。切割球囊擴張壓力通常為6-8個atm，少數(shù)情況也可以逐漸增加至12個atm，最大擴張壓力應維持5-10秒。球囊回縮亦應逐漸降低壓力，壓力泵回抽成負壓后應等待數(shù)秒，使球囊和刀片相對均勻充分回抱后，再回撤切割球囊。送入和回撤切割球囊的過程中應密切觀察指引導管的位置，避免指引導管失位以及深插造成的冠狀動脈損傷。需要注意，不建議在存在伴行導絲時進行切割球囊擴張，可能增加伴行導絲斷裂的風險。棘突球囊最初2-3個atm的擴張過程尤為緩慢，直到棘突接觸并固定病變。棘突球囊公稱壓力為6個atm，額定爆破壓力為14個atm，最大擴張壓力至少維持5-10秒?；爻窌r，給予負壓后應等待數(shù)秒，待球囊充分回抱后再回撤棘突球囊。雙導絲球囊首先2個atm擴張并持續(xù)2-4秒，使雙導的速度升至8個atm或更高，其額定爆破壓力為16個atm。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈穿孔：修飾性球囊擴張的穿孔發(fā)生率略高于普通球囊擴張成形術。穿孔的預防措施包括：①直徑的選擇不宜過大；②球囊擴張的范圍不宜超過病變范圍，緩慢加壓防止球囊滑脫；③修飾性球囊均屬于聚力球囊，在較低的壓力下可有效切割斑塊，因此應避免過高的擴張壓力。發(fā)生穿孔后的治療與一般穿孔的處理原則相同，具體見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。需要強調的是，修飾性球囊引起的多是心外膜下血管的破裂，而不是末梢分支或側枝的穿孔，因此病情演變比較迅猛，單純封堵效果差，需要密切觀察患者血流動力學情況，必要時心包穿刺引流、植入覆膜支架或緊急外科手術治療。（2）冠狀動脈夾層：冠狀動脈夾層可能由切割球囊擴張，或球囊沒有充分回抱即倉促回撤，或指引導管深插時造成。切割球囊擴張應局限在病變范圍內，避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴張壓力，待球囊完全回抱再回撤，并注意固定指引導管，避免回撤切割球囊過程中指引導管深插。基本情況”部分。（3）球囊破裂或嵌頓：修飾性球囊擴張和回縮過程中應逐漸增加和減少壓力，避免最大擴張壓力超過爆破壓力，能降低球囊破裂風險；避免過高的擴張壓力或在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，有助于減少嵌頓風險。不建議將切割球囊通過支架網(wǎng)孔擴張分支，可能導致球囊嵌頓。棘突球囊由于尼龍線兩端固定在棘突球囊的首尾兩端處，中間段為游離段，沒有固定在球囊的表面，因此尼龍線存在與器械或病變互相纏繞的潛在風險。操作棘突球囊過程中需要注意以下幾點：①當棘突球囊位于指引導管或冠狀動脈內時，最好不要插入導絲或其他器械經(jīng)過球囊。②當撤回棘突球囊時，不要將任何器械的尖端穿過棘突球囊。③不要在體內旋轉棘突球囊，以免與器械或病變互相纏繞。④為避免尼龍線與支架梁纏繞，棘突球囊不要穿過支架網(wǎng)眼；不要在剛植入支架的遠端病變處使用；不要在支架斷裂或變形處附近使用。（4）無復流或慢血流：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。（五）整體交換球囊。早期用于冠狀動脈擴張的球囊在前端（體內端）有一小段固定的軟導絲，其彎曲能力高于球囊導管，作為先導構件協(xié)助球囊在血管內行進。20世紀80年代，出現(xiàn)了獨立的導絲和可以沿導絲行進的球囊導管。獨立的球囊導管最早的結構為從遠端到近端（體外端）全程套在導絲上，稱為整體交換（over-the-wire）球囊。OTW球囊導管操作不便，后來被導絲腔短的快速交換球囊導管所取代，目前僅在少數(shù)情況下使用。2.器械特點。OTW球囊導管工作長度140余厘米，導管前端與快速交換球囊導管相似；后端為2個端口，管身直線延伸的端口連接導絲腔，球囊加壓腔則呈分支樣連接另一端口。3.適應證及禁忌證。（1）適用的情況：①用于支撐、輸送導絲?？刹糠痔娲Ч埽浜蠈Ыz用于通過CTO病變、其他高阻力病變或側支通路；②用于超選擇注射。利用OTW球囊導管的導絲腔可以完成藥物或試劑的超選擇注射。根據(jù)不同目的，注射藥硝普鈉、腺苷）、抗栓藥物（如血小板糖蛋白受體抑制劑、（如無水酒精）和再生組織的試劑（如干細胞懸液③減壓冠狀動脈壁內血腫或閉陷遠端穿孔血管；④肥厚型梗阻型心肌病室間隔化學消融術。基本情況”部分。4.操作程序及技術要點。保留導絲進入或撤出OTW球囊可以使用3m以上的長導絲（或延長導絲）交換或球囊錨定的方法，與進出微導管的操作類似；用于超選擇注射時需注意向導管后端滴注肝素鹽水防止空氣進入；用于阻斷血流的管腔內注射時，需根據(jù)目標血管內徑選擇相當尺寸球囊導管，避免過高壓力擠壓導絲5.并發(fā)癥及處理。OTW球囊導管與微導管和快速交換球囊導管的操作均有相似之處，應注意管理導管前端，避免在彎曲血管段脫離導絲推送，損傷血管或損壞球囊導管。球囊導管支撐導絲操作時，避免導絲前段毀損與球囊導管嵌頓抱死，此時如輕柔操作不能解離，應避免進一步操作致器械離斷，宜兩者整體撤出。除非主動的Carlino技術一類操作，否則經(jīng)OTW球囊注射前必須排除導管前端頂壁、嵌頓或進入假腔，避免損傷或加重損傷血管。其他并發(fā)癥及處理見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。（六）藥物涂層球囊。DCB是在傳統(tǒng)球囊表面覆蓋一層抗增殖藥物，其藥物成分在充盈過程中滲透進血管壁發(fā)揮抗增殖及抑制平滑肌細胞遷移作用，從而阻礙血管發(fā)生再狹窄的進程。目前有多種不同DCB可用于冠狀動脈病變治療，其中紫杉醇仍是首選藥2.器械特點。（1）優(yōu)點：①避免了異物植入，為患者保留了必要時后續(xù)治療的機會；②與藥物洗脫支架相比DCB可減少內膜炎癥反應、降低血栓形成風險；③縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時（2）缺點：①在接觸液體可能會使表面藥物及其載體脫落；②雖然能有效抑制血管內膜增生，但不能克服管壁彈性回縮；③球囊設計包括載藥量、制劑和藥物釋放動力學之間的差異導致不同DCB效果存在差異；④使用前病變位置必須經(jīng)過充分預擴張，殘余狹窄大于30%時DCB失敗率將顯著增加。3.適應證與禁忌證。（1）適合的情況：①支架再狹窄；②原發(fā)性小血管病變；③分叉病變；④其他人群：有高出血傾向風險患者，包括血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴重腎功能衰竭的患者，正在口服抗凝藥物（例如心房顫動患者、置換人工心臟瓣膜的患者）或近期進行外科手術的患者等；有血管內皮功能障礙或既往有亞急性支架內血栓史的患者。（2）不適合的情況：①嚴重鈣化無法充分預擴張的病變；②預擴張后出現(xiàn)嚴重的C型以上夾層的病變；③遠端血管末梢的病變、極度扭曲的病變。4.操作程序及技術要點。（1）病變的預處理：建議使用直徑與血管等比（1∶1）的半順應性或非順應性球囊進行病變預擴張。在球囊輸送困難的情況下，從使用較小的球囊開始逐漸擴至合適大小，并在使用血管擴張劑后重新評估血管尺寸。如果標準的半順應性球囊擴張失敗，建議使用非順應性球囊或者其他修飾性球囊預處理。使用切割球囊或棘突球囊預處理病變，可以獲得更好的效果。效果仍然不滿意時可考慮采用旋磨等特殊預處理方法，不推薦在預擴張不滿意時盲目使用DCB治療。（2）評估預擴張效果：造影上同時滿足以下3種情況可以使用DCB治療：①血管沒有C型以上夾層；②TIMI血流Ⅲ級；③殘余狹窄≤30%。如果充分預擴張后，以上3項任何1項不被滿足，建議采用DES進行治療。（3）DCB的使用：DCB直徑要與血管直徑匹配，擴張壓力為7-8個atm，時間建議持續(xù)30-60秒，DCB需要完全覆蓋病變預處理部位，并盡量超出近端和遠端各2-3mm。（4）腔內影像及生理學指導的作用：在DCB治療中，腔內影像包括血管內超聲和光學相干斷層掃描成像能夠評估術前病變性質、測量血管尺寸、輔助藥物球囊尺寸選擇，并且對術后評價藥物球囊治療效果等方面都有指導意義，是DCB治療的重要輔助手段。依據(jù)2016年《藥物涂層球囊臨床C型以下夾層、殘余狹窄≤30%）外，可以依據(jù)生理學指標進行評估：血流儲備分數(shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）＜0.75時植入支架，F(xiàn)FR≥0.75時植入DCB。2020全球DCB專家共識組建議把FFR的閾值設定為0.80。（5）其他需要注意的事項：①勿觸碰DCB表面，勿以生理鹽水或其他液體浸泡球囊，以免引起藥物丟失；②藥物球囊在進入導管后應較快到位并擴張，以減少涂層藥物損失；③DCB不可重復使用，藥物經(jīng)一次球囊擴張后即幾乎全部釋放，重復使用不能達到輸送藥物的效果；④對于遠端病變、扭曲或鈣化病變等，可采用延長導管加強支撐力及通過性，減少輸送過程中的藥物損失或失敗風險。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈夾層與壁內血腫：病變預處理后和DCB處理后都可能夾層、血腫，為預防此類并發(fā)癥操作時應避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴張壓力。壁內血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆，其處理原則與普通球囊相同。（2）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。三、冠狀動脈支架植入術單純PTCA易導致血管急性閉塞和再狹窄，而冠狀動脈支架能有效地處理夾層，提供機械支撐并減輕彈性回縮。2.冠狀動脈支架的分類。其材質多為316L不銹鋼或含鈷的合金。與單純球囊擴張相比，BMS的優(yōu)勢在于即刻管腔獲得更大，彈性回縮更小，但內膜增生造成的晚期管腔丟失（支架再狹窄）是其主要缺陷，因此已經(jīng)基本被DES所取代。目前僅少量用于有介入指征的抗栓治療禁忌或高出血風險患者。不銹鋼作為平臺，并采用永久聚合物作為藥物載體，通過所攜帶的雷帕霉素或者紫杉醇在血管局部抑制血管平滑肌細胞遷移和增殖，在一定程度上解決了支架再狹窄的難題。然而，第一代DES晚期支架血栓或獲得性貼壁不良等事件的風險有所增加，導致其逐漸退出了歷史舞臺。柔順性和輸送性更佳；抗增殖藥物通常采用脂溶性更好的佐他莫司、依維莫司或其他雷帕霉素衍生物，且聚合物涂層的生物相容性更好。與第一代DES相比，第二代DES的支架血栓的發(fā)生率明顯更低。目前廣泛應用的新一代DES采用了更先進的聚合物涂層技術，包括單面涂層技術、可降解聚合物涂層技術、無聚合物涂層技術以及采用納米工程改良的涂層技術等。（3）生物可吸收支架：為避免金屬異物永久留存體內，BRS的理念應運而生。自2006年第一代BRS進入大規(guī)模臨床驗證以來，全球已有數(shù)十款BRS進入臨床研究階段。國內首款BRS產(chǎn)品以聚乳酸作為支架基體，經(jīng)過Ⅰ-Ⅲ期臨床研究后，于2019年2月獲得國家藥品監(jiān)督管理局正式批準上市，為冠心病患者的介入治療提供了一種新的選擇。3.適應證和禁忌證。（1）適用的情況：①慢性穩(wěn)定型冠心?。翰∽冎睆姜M窄≥90%；病變直徑狹窄<90%伴有相應缺血證據(jù)或血流儲備分數(shù)≤0.8，如：左主干直徑狹窄>50%；前降支近段直徑狹窄>70%；2支或3支冠狀動脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損（左心室射血分數(shù)<40%大面積缺血（缺血面積>左心室10%單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50%；任一冠狀動脈直徑狹窄>70%，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應欠佳；②非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、血流動力學、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE評分進行風險分層，建議極高危者、高危和低危者分別行緊急（2h以內）、早期（24h以內）和擇期血運重建。參照慢性穩(wěn)定型冠心病支架植入的標準，如冠狀動脈病變解剖結構適合植入支架，可行冠狀動脈支架植入術；③急infarction，STEMI第一，直接PCI治療：發(fā)病12小時內的STEMI患者；院外心搏驟停復蘇成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動力學不穩(wěn)定或心源性休克；反復或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐牟E停；機械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復動態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）的患者；STEMI發(fā)病超過12小時，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學不穩(wěn)定或致命性心律失常。第二，急診或早期冠狀動脈造影：院外不明原因心搏驟停心肺復蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復正常，盡管無癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（<24小時）行冠狀動脈造影。第三，溶栓后PCI：溶栓失敗的患者應立即行緊急補救PCI；溶栓成功的患者應在溶栓后2-24小時內行PCI。急診冠狀動脈造影后，根據(jù)病變特點決定進一步干預策（2）不適用的情況：①活動性出血、有出血傾向、近6個月內有出血性卒中或者有抗栓禁忌證；②病變血管直徑<2.0mm；③對抗血小板藥物、抗增殖藥物、聚合物涂層、支④未能充分預處理的高阻力病變，包括球囊無法通過和/或球囊無法充分擴張的冠狀動脈病變。4.操作程序及技術要點。冠狀動脈支架植入的標準步驟包括：建立介入路徑；指引導管到達冠狀動脈開口；導絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預處理和/或腔內影像學和/或功能學評估；支架內后擴張優(yōu)化和/或腔內影像學和/或功能學評估。（1）介入路徑：主要包括橈動脈和股動脈途徑。無論從患者的舒適性，還是手術的安全性、血管并發(fā)癥，經(jīng)橈動脈入路均優(yōu)于經(jīng)股動脈入路；但橈動脈較細、解剖變異多、易痙攣，且橈動脈入路操作指引導管較復雜。（2）指引導管的選擇：良好的指引導管可為器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時還不會損傷血管開口。術者應根據(jù)升主動脈根部直徑、冠狀動脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長度和柔順性、術式的復雜程度酌情加以選擇，同時還需考慮個人經(jīng)驗及器械的可及性。對于開口異常、橋血管病變或對支撐力要求相當較高的復雜病變，術者可選擇大直徑指引導管、適度深插指引導管、通過延長導管/子母導管輔助、伴侶導絲技術、邊支球囊錨定等技術增強指引導管的支撐力。（3）導絲的選擇：如何選擇導絲取決于病變特征、導絲性能和術者操作經(jīng)驗等多方面因素。一般而言，工作導絲能順利通過簡單病變和大部分復雜病變，并支持球囊與支架的送入。少數(shù)特殊病變，需要使用具有特殊性能的導絲。操作過程中要固定導絲，避免導絲大范圍移動?；厩闆r及（二）半順應性球囊”部分。（5）支架的選擇：選擇支架時主要考慮支架的直徑和長度。支架直徑選擇的依據(jù)是病變近端和遠端相對正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為1.0-1.1。一般而言，病變預擴張后應當冠狀動脈內注射硝酸甘油使血管充分擴張來確認血管的真實直徑。如果是CTO病變，由于長期的血流灌注不足，遠端血管可能顯著小于真實的直徑，此時尤其應當注意不要急于植入支架，應當多次注射硝酸甘油使血管恢復真實的直徑，再據(jù)此選擇支架的直徑。如果病變比較長，尤其是位于前降支的長病變，病變近端和遠端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應對：第一種方法是根據(jù)病變遠端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放后再選擇較大直徑的非順應性球囊在近端進行后擴張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇2個不同直徑的短支架分別適應病變遠端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要特別注意，即病變血管內正性重塑和負性重塑交替出現(xiàn)時，支架直徑的選擇會變得非常困難，這種情況應當使用腔內影像手段幫助確認血管的真實直徑。支架長度應盡可能覆蓋整個病變，支架兩端應超出病變肩部以外2-3mm，即從正常段到正常段。（6）支架的輸送：DES表面有涂層，從包裝中取出藥物支架后不要用手或物品觸碰支架，避免用液體浸泡支架；將Y閥徹底打開后再送入支架，過Y閥時不能有任何阻力；支架通過病變時如遇到阻力，不可以強力推送，應撤出支架，用球囊重新擴張后再送入，或將子母導管或延長導管送至靶病變附近，建立一個平滑的通道，從而幫助DES輸送到位。（7）支架定位：選擇合理的投照體位使病變充分暴露有助于支架準確定位。當需要支架定位極其精確時，采取至少2個不同的投照體位來確認支架的位置。當支架和指引導管頭端隨著心臟搏動在血管內前后移動時，可調整指引導管同軸后深插，或再送入1根導絲至主動脈竇部固定導管。（8）支架釋放：支架釋放應當全程在透視下完成，準確定位后即可加壓擴張。通常先以公稱壓力釋放，如果支架球囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力，但原則上不應超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分膨脹，應當撤出支架球囊，采用非順應性球囊進行支架內后擴張。（9）支架球囊撤出：應當?shù)却Ъ芮蚰页浞只乜s后再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有時會不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架后，此時應先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導管頭端和導絲遠端的位置，避免血管損傷。（10）支架的后擴張：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況及（三）非順應性球囊”部分。（11）支架的串聯(lián)應用：通常情況下應盡可能地選擇單個支架。如果同一血管需要植入多個支架，需按照先遠后近的順序送入支架，盡量避免穿過近端支架去輸送遠端支架，否則會增加支架無法通過、DES涂層脫落、近端支架縱向變形等風險。當支架需要串聯(lián)重疊植入時，重疊部位應避開主要分支開口或成角部位，重疊長度以2-3mm為宜，支架釋放后需要對重疊部位進行高壓后擴張。5.并發(fā)癥及處理。（1）支架血栓：按血栓發(fā)生時間，分為急性支架血栓臨床表現(xiàn)為心肌梗死、心源性猝死等。在器械與操作層面，急性或亞急性支架血栓的發(fā)生主要與支架膨脹不全、邊緣夾層血腫、地理丟失或嚴重的支架貼壁不良等因素有關；晚期尤其極晚期支架血栓，則多與新生動脈粥樣硬化或內皮覆蓋不完全有關。當懷疑出現(xiàn)支架血栓時，應盡快行冠狀動脈造影，所有的支架血栓均建議行腔內影像學檢查明確潛在機制。如血栓與支架近或遠端內膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關，可再次植入支架；對于較大血栓者可考慮應用血栓抽吸裝置或血管遠端保護裝置以減少處理后無復流的發(fā)生；對于支架膨脹不全或合并嚴重貼壁不良，使用非順應性球囊擴張以保證支架充分膨脹貼壁，必要時選擇準分子激光、沖擊波碎石破壞鈣化斑塊后再進行球囊擴張；對于新生動脈粥樣硬化，可考慮優(yōu)化藥物治療，同時再次植入新一代DES支架或充分預處理后使用DCB處理。（2）支架脫載：支架脫載的危險因素包括迂曲成角及鈣化病變、長支架等。冠狀動脈內脫載支架有較高的冠狀動脈內血栓形成和心肌梗死的風險；脫載于體循環(huán)的支架可以引起嚴重的動脈栓塞事件。常見的處理方法如下：①脫載于外周小動脈的支架如取出困難，可局部釋放貼壁或不做特殊處理；②脫載于冠狀動脈內的支架，導絲如保留在支架內，可沿導絲送小球囊于支架內，低壓擴張下回撤球囊并同時帶出支架；如支架位置和大小合適，也可以考慮將支架原位釋放，并充分擴張貼壁；③如果導絲沒有在脫載的支架內，可以采用抓捕器、雙導絲纏繞等技術取出脫載支架，但此方法在取冠狀動脈內支架時候有損傷冠狀動脈的風險。如果無法取出，則可考慮將使用1個合適尺寸的支架將脫載支架擠壓于冠狀動脈血管局部。（3）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。1.器械特點。新一代DES普遍采用了更薄的金屬平臺，選擇生物相容性更好的不可降解聚合物或可降解聚合物，甚至無聚合物設計，以及脂溶性、特異性更好的抗增殖藥物，對載藥劑量及釋放速度也加以調整，有效性及安全性均顯著優(yōu)于BMS和第一代DES，已成為當前臨床最為常用的主流支架產(chǎn)品。2.適應證及禁忌證。DES應用的主要目的是處理急性血管閉塞并發(fā)癥、防止血管彈性回縮、預防血管再狹窄。無論患者的臨床情況、合并疾病以及病變類型，新一代DES都應作為當代冠狀動脈介入治療過程中的首選支架類型。對于支架再狹窄高危病變或出血高危險人群，新一代DES尤為適用，詳見“三、冠狀動脈支架植入術-（一）基本情況”部分。3.操作程序及技術要點。4.并發(fā)癥及處理。支架斷裂：DES支架斷裂發(fā)生率高于BMS，危險因素包括閉環(huán)設計的金屬平臺、長支架植入、串聯(lián)重疊支架、球囊過度擴張、迂曲成角病變、鈣化病變。支架斷裂的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括支架血栓、支架內再狹窄和冠狀動脈瘤形成。處理可根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，選擇球囊擴張、藥物涂層球囊或再次支架植入。支架縱向變形：新一代DES采用的是新型金屬平臺，盡管降低了支架梁厚度，仍可獲得與316L不銹鋼相似的徑向支撐力。然而，新一代DES的縱向強度卻有所下降，造成其縱向壓縮變形的發(fā)生率增加，后者可引起支架血栓或再狹窄發(fā)生。其機制與球囊擴張后支架在長軸上所發(fā)生的變形有關（固有變形更多的是與器械通過所致的支架損傷有關（外源性變形可表現(xiàn)為近端或遠端支架邊緣拉長或縮短變形，尤其多見于左主干或右冠開口病變支架植入后。對于支架縱向變形的處理，目前缺乏相關研究證據(jù)，可考慮使用球囊后擴張以保證變形支架梁能完全貼壁，或植入另一枚支架?；厩闆r”部分。（三）生物可吸收支架。1.器械特點。BRS骨架主要由聚合物和完全可降解金屬合金兩類材料構成。當前BRS領域最常用的材質是以左旋聚乳酸為代表的聚合物，兼顧機械強度的同時具有良好的生物相容性，經(jīng)過體內12-18個月的降解，最終通過三羧酸循環(huán)以二氧化碳和水的形式排出。2.適應證及禁忌證?；贐RS目前的循證證據(jù)，應將中等或以下復雜程度的病變作為BRS的主要適應證，某些特殊病變在植入BRS時需要具體分析和評估，在新的循證證據(jù)出現(xiàn)之前，不建議超范（1）適用的情況：①穩(wěn)定性冠心病或穩(wěn)定的中低危急性冠狀動脈綜合征患者；②參考血管直徑2.75-3.75mm的冠狀動脈病變；③預擴張效果滿意的無鈣化或輕度鈣化病變，預計不會影響B(tài)RS膨脹和貼壁；④長度≤20mm的病變，目前中國批準市售的BRS長度最長為24mm，不建議使用串聯(lián)支架，如果病變的近端和遠端參考血管直徑落差>0.25mm，不建議使用BRS。（2）不適用的情況：①左主干病變的尺寸往往超過目前BRS能達到的范圍，另外，很多左主干病變會累及分叉部位，因此不建議常規(guī)在左主干植入BRS；②參考血管直徑<2.75mm的小血管不建議植入BRS；③對于嚴重鈣化病變，采用旋磨術等預處理后仍然不能達到理想效果的情形（指應用等直徑非順應球囊預擴張時鈣化病變處不能充分膨脹，呈現(xiàn)啞鈴形或單側凹陷；殘余狹窄>30%；或腔內影像學檢查顯示鈣化角度>270°,厚度>500μm不建議植入BRS；④不建議在DES內再狹窄病變中應用BRS；⑤不建議在高度迂曲的病變中應用BRS，以避免支架脫載等并發(fā)癥的發(fā)生；⑥不建議在慢性完全閉塞病變中應用BRS；⑦不建議在口部病變植入BRS；⑧不建議在橋血管病變、移植心臟冠狀動脈病變植入BRS；⑨不建議在病變跨過大的分支血管（分支參考血管直徑>2.0mm，狹窄程度>50%或分支血管閉塞風險較高，或需要雙支架術式的分叉病變中應用BRS；⑩不建議在高危急性冠脈綜合征患者，無法耐受長期雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，長期服用口服抗凝藥物的患者，對BRS制作材料（左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、鉑金和脂肪族聚酯共聚物或共混物）有過敏反應者，腎功能損害，有對比劑嚴重反應或不能用藥者植入BRS。3.操作程序及技術要點。（1）靶病變的預處理：在植入BRS前，必須對靶病變進行充分預處理。在預處理時，推薦使用非順應性球囊，按的原則選擇球囊直徑，使用適中的壓力（參照球囊順應性表）進行擴張，最佳方法是采用壓力逐次增大，多次預擴張，以便建立缺血預適應。不易充分預擴張的病變，如病變處有輕度鈣化，建議先使用切割球囊、棘突球囊、激光消融術、旋磨術等器械進行處理，以達到理想的預處理擴張效果。充分預擴張后殘余狹窄<30%，TIMI血流達到Ⅲ級，可實施BRS的植入。如果不能達到理想的預擴張效果，不建議植入BRS。（2）準確測量靶血管的尺寸：測量血管參考直徑之前，以達到充分擴張冠狀動脈、避免過低判定血管直徑。給藥30秒后至少在2個正交體位造影，作為測量參考血管直徑的依據(jù)。建議采用以下3種方式測量血管直徑：①使用在線QCA測量；②精確目測，并通過預擴張球囊的直徑進行校正；③有條件時推薦提倡使用腔內影像學技術輔助測量。根據(jù)測量結果，選擇與靶血管直徑最相匹配的BRS直徑尺寸。如果靶血管近端和遠端的直徑相差較大，建議選擇的支架以遠端血管相對較小的尺寸為準。如果病變遠端參考血管和近端參考血管直徑相差≥0.25mm，可能會導致近端BRS貼壁不良或遠端血管損傷，此種情況下不建議植入BRS。要選擇合適的支架長度，以確保支架兩端覆蓋各超出病變2mm左右。（3）支架的輸送和擴張釋放：目前市售的BRS需保存在低于10℃冰箱里，取出支架后觀察溫度警示器（又稱“OK”標）是否處于正常狀態(tài)。BRS系統(tǒng)在進入人體前，需在室溫條件下靜置5-10分鐘，其后在肝素鹽水中浸泡5-10秒。在沿導絲輸送支架系統(tǒng)至靶病變的過程中，不能暴力推送和拉拽。通過支架輸送系統(tǒng)（球囊）上的金屬標記確認支