眩暈的臨床診斷及治療臨床病例培訓(xùn)學(xué)習(xí)

眩暈的臨床診斷思(Si)路第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩(Xuan)暈（Vertigo）機(jī)體或周?chē)h(huán)境空間運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)幻覺(jué)旋轉(zhuǎn)（最常見(jiàn)）水平垂直平衡指定位機(jī)體及維持與周?chē)h(huán)境空間相對(duì)關(guān)系的能力失衡:眩暈共濟(jì)(Ji)失調(diào)第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

參(Can)與平衡的解剖和生理前庭–迷路,前庭核半規(guī)管壺腹:角加速運(yùn)(Yun)動(dòng)(旋轉(zhuǎn)或移動(dòng))

球囊及橢圓囊:直線運(yùn)動(dòng)和重力視覺(jué)–CNIII,IV,VI

維持凝視本體覺(jué)–上頸部肌肉和關(guān)節(jié)三種感受器同時(shí)興奮,放發(fā)沖動(dòng)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。參與平衡的解剖和(He)生理Spaceconstancymechanism整合(He)協(xié)調(diào)

前庭核及通路小腦第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。假性眩(Xuan)暈頭暈不穩(wěn)頭沉腳輕頭脹神經(jīng)癥眼肌麻痹復(fù)視貧血主動(dòng)脈狹(Xia)窄體位性劇咳低血糖第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。頭暈病人的病史(Shi)詢(xún)問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系(Xi)統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失?目前用藥鑒別周?chē)赃€是中樞性第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。中樞性與周?chē)匝灥蔫b(Jian)別中樞性眩暈周?chē)匝炑灥某潭容p嚴(yán)重耳鳴少見(jiàn)經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無(wú)

視覺(jué)固定不抑制眼震抑制眼球震顫

眼震旋轉(zhuǎn)垂直水平單相雙相水平+旋轉(zhuǎn)單相

潛伏期無(wú)3-40秒

疲勞無(wú)是

習(xí)服無(wú)是

重復(fù)恒定可變第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。Assessmentofthedizzypatient,AustralianFamilyPhysicianVol.31,No.8,August2002周?chē)巴バ?Xing)疾患 BPPV迷路炎Meniere病聽(tīng)神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋(Lin)巴周?chē)浨巴ド窠?jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水外傷酒精及藥物第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Assessmentofthedizzypatient,AustralianFamilyPhysicianVol.31,No.8,August2002中樞前庭性(Xing)疾患腦干病變基(Ji)底動(dòng)脈偏頭痛TIA卒中MS小腦病變轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈類(lèi)(Lei)型主觀性眩暈病人感覺(jué)到自身旋(Xuan)轉(zhuǎn)急驟的牽拉感客觀性眩暈病人自身感覺(jué)不動(dòng)，但周?chē)奈矬w在動(dòng)物體的來(lái)回移動(dòng)第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈的時(shí)(Shi)程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗(Geng)死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。SchimpD.AdiagnosticalgorithmforthedizzypatientChiropracticTechnique,vol6(4)Nov1994眩(Xuan)暈陣發(fā)性(Xing)位置性陣發(fā)性非位置性非陣發(fā)性非位置性第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。陣發(fā)(Fa)性位置性良性位(Wei)置性頸源性椎基底動(dòng)脈缺血逐漸突然突然30-60秒緩解持續(xù)進(jìn)展第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。良性陣發(fā)性位(Wei)置性(BPPV)

20-30%短時(shí)–復(fù)發(fā)中重度與頭位變化有關(guān):躺下起坐翻身彎腰(Yao)數(shù)天-數(shù)周逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Nylen-Barany動(dòng)作陽(yáng)性原因:外傷病毒感染?多數(shù)不明第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。BPPV的(De)診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開(kāi)始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-5秒）發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲(Pi)勞性第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。Nylen-BaranyAKADix-Hallpike病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45°快速平躺,低于桌面30-45°潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出(Chu)現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)反方向做:眼震方向變化機(jī)理:耳石碎片漂浮在內(nèi)淋巴,活塞樣推拉刺激半規(guī)管壺腹的毛細(xì)胞第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。TheDix-HallpikeTest第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。Dizziness,HearingLoss,andTinnitusR.W.Baloh,F.A.DavisCompany1998Nylen-Barany運(yùn)(Yun)動(dòng)第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。BPPV的治(Zhi)療Epley’sSermont’sHabituation練習(xí)(Xi)

(Brandt-Daroff)頸部調(diào)整第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。改良(Liang)

Epley運(yùn)動(dòng)病人平臥，頭轉(zhuǎn)向患（耳）側(cè)45°，30秒醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部(Bu)90°，這樣患耳向上，30秒病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒病人坐起重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。Dizziness,HearingLoss,andTinnitisR.W.Baloh,F.A.DavisCompany1998改良Epley運(yùn)(Yun)動(dòng)第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Sermont運(yùn)(Yun)動(dòng)病人能在知道后在家里做病人向患耳(Er)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭45°快速躺下，保持頭位，4分鐘坐起，同樣頭位向另一側(cè)躺下，4分鐘，坐起第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993Sermont運(yùn)(Yun)動(dòng)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。運(yùn)(Yun)動(dòng)后指導(dǎo)病人離開(kāi)辦公室之前等待10分(Fen)鐘其他人帶其回家Sleephalf-reclined(45度)2-3days.避免躺向患側(cè)2-3天內(nèi)避免過(guò)度頭伸第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。頸源性眩(Xuan)暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)陽(yáng)性(Fitz-Ritson)蒙眼病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺(jué)不對(duì)稱(chēng)的過(guò)度刺激可以伴(Ban)有BPPV或Meniere病第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。酒精中(Zhong)毒性眩暈位置性側(cè)躺易出現(xiàn)閉眼癥狀加重與攝入酒精量相關(guān)(40mg/dl)多在飲酒后2小時(shí)發(fā)生持續(xù)12h兩(Liang)個(gè)癥狀相(相隔1-2h)機(jī)理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。椎基底動(dòng)脈供(Gong)血不足眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒(Dao)發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/無(wú)力/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。陣發(fā)性，非(Fei)位置性Meniere病(Bing)

淋巴周?chē)浨巴ド窠?jīng)元炎偏頭痛 第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Meniere病(Bing)突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈閉眼,患側(cè)朝上低頻聽(tīng)力受損多先于眩暈早(Zao)期波動(dòng)低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力障礙逐漸進(jìn)展男>女20-50歲10-30%雙側(cè)第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。Meniere病的原(Yuan)因內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易(Yi)患第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。Meniere病產(chǎn)生(Sheng)機(jī)制內(nèi)淋巴積水?dāng)U張擠壓(Ya)迷路缺血膜迷路破裂含鉀內(nèi)淋巴外滲第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Meniere病(Bing)的治療臥床休息限鹽飲食利尿藥物(Wu)脫水劑頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜止吐第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。Meniere病(Bing)的手術(shù)治療迷(Mi)路切除全聾單側(cè)迷路前庭部分切除內(nèi)淋巴-蛛網(wǎng)膜下腔分流血管松解術(shù)第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。偏(Pian)頭痛~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光(Guang)/畏聲、視覺(jué)先兆）第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。確診偏頭痛(Tong)性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作(Zuo)性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周?chē)矬w幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆或其他先兆。通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因

第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。疑診偏(Pian)頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩(Xuan)暈、自身和周?chē)矬w幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。至少符合下列之一的HIS偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)：眩暈時(shí)偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對(duì)抗偏頭痛藥物有效。

通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因。

第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。前(Qian)庭神經(jīng)元炎青壯年多見(jiàn),通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病(Bing)惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據(jù)細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短,如不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀數(shù)天緩解第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。前庭神(Shen)經(jīng)元炎R(shí)apidheadimpulsetest

前庭-眼反射

頭快速轉(zhuǎn)(Zhuan)動(dòng)10度,同時(shí)注視前方物體

半規(guī)管損傷掃視糾正第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。前(Qian)庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療前庭藥物延緩代償強(qiáng)的(De)松20mgbid第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。變溫試(Shi)驗(yàn)(calorictest)向前斜躺30度(水平半規(guī)管處(Chu)于垂直平面)冷水(30度),熱水(44度)先冷后熱,兩者刺激相隔至少5分鐘每次刺激30-40秒優(yōu)勢(shì)側(cè)眼震:潛伏期20秒冷刺激快相向?qū)?cè)持續(xù)時(shí)間90-120秒第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。非陣發(fā)性(Xing)非位置性迷路(Lu)炎聽(tīng)神經(jīng)瘤腦外傷第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。外(Wai)