乳腺癌的綜合治療

乳腺癌的綜合治療

瑞金醫(yī)院腫瘤放化療科樓谷音流行病學(xué)

乳腺癌是女性中常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌。自20世紀(jì)70年代末開(kāi)始，乳腺癌的發(fā)病在全球范圍內(nèi)居女性腫瘤的首位。并以每年20%的速度遞增。

地區(qū)性全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。

流行特點(diǎn)

人群分布

本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳癌僅占乳腺癌的1％左右。年齡分布

30歲內(nèi)少見(jiàn)，45－50歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲到達(dá)最頂峰。

目前30—40歲及50—60歲的發(fā)病率有明顯的增高。高危因素

初潮年齡<12歲絕經(jīng)年齡>50歲初產(chǎn)年齡>35歲有家屬史有對(duì)側(cè)乳癌史有長(zhǎng)期或一次大劑量電離輻史口服避孕藥物史

乳腺癌與易感基因

BRCA1和BRCA2

調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化

顯性相關(guān)突變頻率0.33%,

與25%乳腺癌患者聯(lián)鎖女性BRCA1突變攜帶者 87%終身危險(xiǎn)度:

20%,40歲;51%,50歲;87%,70歲

乳腺癌與乳腺良性疾病

尚無(wú)證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變?cè)黾又掳┪镔|(zhì)的易感性；也可能二者有共同的危險(xiǎn)因素。

Kodlin報(bào)告2900例病理證實(shí)的乳腺纖維瘤的婦女，隨訪發(fā)現(xiàn)患乳腺癌的危險(xiǎn)性增加6倍。乳腺癌與激素替代療法美國(guó)絕經(jīng)期婦女約20％應(yīng)用激素替代療法。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所〔NCI〕對(duì)46355名絕經(jīng)后的婦女進(jìn)行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患乳癌的危險(xiǎn)性每年增加1％，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的危險(xiǎn)率為8％，治療3年后其患乳癌的危險(xiǎn)率將達(dá)24％以上。

飲食及肥胖

乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人均消耗脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。

乳腺癌的診斷手段普查和自查1960年NewYork乳癌普查小組對(duì)30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果：>50歲組死亡率下降了30％，轉(zhuǎn)移率減少了1/3〔比正常人群早診斷2年〕。<50歲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高道利等96年報(bào)道：對(duì)30萬(wàn)上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對(duì)照組。影像學(xué)檢查鉬靶X片乳腺導(dǎo)管造影適用于有乳頭溢液者B超MRIPET乳腺癌生物學(xué)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物定義：腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞合成釋放或宿主對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生的反響性物質(zhì)。兩類:1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。2、組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)，含量有較大變化的物質(zhì)，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo)乳腺癌常用分子學(xué)檢查雌激素受體(ER〕孕激素受體(PR〕人表皮生長(zhǎng)因子受體2(CerbB-2)今年St.Gallen〔圣加侖〕早期乳腺癌會(huì)議對(duì)以腫瘤生物學(xué)特性為主的分子診斷假設(shè)干共識(shí)。

Ki-67細(xì)胞增殖標(biāo)志物88%的專家認(rèn)為可以作為評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展的指標(biāo)；30%的專家認(rèn)為，可以作為乳腺癌患者選擇內(nèi)分泌治療，尤其是芳香化酶抑制劑〔AI〕治療的敏感指標(biāo).局部專家認(rèn)為，可以作為化療的敏感指標(biāo)，即使是對(duì)內(nèi)分泌高反響的患者。ER

ER狀態(tài)對(duì)治療的影響主要集中在是否需要精確報(bào)告ER的表達(dá)率，例如用百分?jǐn)?shù)或強(qiáng)度來(lái)描述。最終爭(zhēng)論的結(jié)果認(rèn)為，如果目前還不能對(duì)ER陽(yáng)性但表達(dá)量不同的患者給予不同的內(nèi)分泌治療，我們就無(wú)法過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)ER狀態(tài)描述的方式，同時(shí)也無(wú)法影響全球無(wú)以數(shù)計(jì)的病理科醫(yī)生。PR60%的專家認(rèn)為孕激素受體〔PR〕不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，但40%的專家認(rèn)為可以。ATAC〔他莫昔芬單獨(dú)治療或聯(lián)合用藥〕試驗(yàn)最初的分析結(jié)果支持PR可以作為選擇他莫昔芬〔TAM〕或AI的指標(biāo)，但本次會(huì)議大多數(shù)專家不同意這一觀點(diǎn)，因?yàn)樵谄渌R床試驗(yàn)中并未得出相同的結(jié)論。HER247%的專家不認(rèn)為只有免疫組化〔IHC〕檢測(cè)顯示HER210%或30%為陽(yáng)性或只有FISH陽(yáng)性的患者，才能應(yīng)用抗HER2治療。病理學(xué)檢查

空心針穿刺活檢敏感度80％～90％，腫瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果更理想。

準(zhǔn)確性高，幾乎無(wú)假陽(yáng)性，可觀察腫瘤邊緣。1cm以上腫瘤可做冰凍，<1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。石蠟包埋組織學(xué)檢查乳腺癌的病理分類

WHO分類

非浸潤(rùn)性癌：(1)小葉原位癌(2)導(dǎo)管內(nèi)癌

浸潤(rùn)性癌：

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性小葉癌粘液腺癌髓樣癌乳頭狀癌管狀癌腺樣囊性癌分泌性癌大汗腺癌

伴有化生的癌

鱗狀細(xì)胞癌梭型細(xì)胞癌軟骨和骨組織型混合型乳頭派杰氏病組織病理學(xué)分級(jí)NottinghamCombinedHistologyGrade改進(jìn)的SBR分級(jí)系統(tǒng)腺管形成的程度細(xì)胞核的多形性核分裂計(jì)數(shù)每項(xiàng)1分至3分，三類分?jǐn)?shù)相加3-5分：1級(jí)6-7分：2級(jí)8-9分：3級(jí)乳腺癌的治療乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)删植烤植恐委煹倪^(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果目前的對(duì)策合理使用綜合治療方法在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷盡可能實(shí)施個(gè)體化方案創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件分期

N區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳(已被切除)。No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動(dòng)。N2同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合，與其它組織相粘連。N3轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)。

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)分期

0期TisNoMoI期T1NoMoIIA期ToNlMoⅡb期T2NlMoT1NlMoT2N0MoT3N0MoⅢa期T0N2MoⅢb期T4任何NMT1N2Mo任何TN3M0T2N2MoT3N1-2MoIV期任何T任何NM1按分子表型方法分型BCIRG001研究①三陰性雌激素受體〔ER〕、孕激素受體〔PR〕和人表皮生長(zhǎng)因子受體2〔HER2〕均為陰性；②HER2過(guò)表達(dá)型ER、PR均為陰性，HER2陽(yáng)性③luminalB型ER和〔或〕PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性和〔或〕Ki67高表達(dá)④luminalA型ER和〔或〕PR陽(yáng)性，HER2陰性或Ki67低表達(dá)分型百分比3年無(wú)病生存（DFS）率三陰性14.5%67%HER2過(guò)表達(dá)型8.5%68%luminalB61.1%82%luminalA型15.9%91%乳腺癌的治療方法

乳腺癌治療的選擇

外科治療

保乳治療乳腺癌放射治療的開(kāi)展胸壁鎖骨上區(qū)內(nèi)乳區(qū)〔腫瘤位于內(nèi)向限伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕腋窩區(qū)〔腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移而清掃不完全或淋巴結(jié)與周圍組織有粘連〕同側(cè)胸壁、全乳切除疤痕處及引流部位總照射量50Gy,按每次1.8~2.0Gy分割。可對(duì)全乳切除疤痕處增加推量照射〔如2Gy分5次給予，通常用電子束照射〕。局部淋巴結(jié)的放射計(jì)量是50Gy，按每次1.8~2.0Gy分割。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)胸壁，區(qū)域淋巴結(jié)放療〔1類〕內(nèi)乳區(qū)〔3類〕腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，區(qū)域淋巴結(jié)放療〔1類〕內(nèi)乳區(qū)〔3類〕原發(fā)腫瘤大于等于5cm,或全乳切除后病理切緣陽(yáng)性，胸壁，區(qū)域淋巴結(jié)放療〔1類〕內(nèi)乳區(qū)〔3類〕原發(fā)腫瘤大于等于5cm,切緣距病灶<1mm,全乳切除后病理切緣陽(yáng)性，胸壁放療。同側(cè)鎖骨上區(qū)〔2B類〕內(nèi)乳區(qū)〔3類〕原發(fā)腫瘤小于等于5cm,全乳切除后病理切緣陰性,腋淋巴結(jié)陰性不與以放療。放療常見(jiàn)的副反響及處理1疲勞。2皮膚枯燥或發(fā)癢或皸裂或起泡。3產(chǎn)生惡心、胃痛、味覺(jué)異常、食欲不振等消化系統(tǒng)反響。4其它副反響，如腦部放療，那么毛發(fā)脫落；胸膜和肺部放療，引起干咳無(wú)痰、咽癢等副作用。

乳腺癌放射治療的常見(jiàn)損傷心血管的毒性冠狀A(yù)內(nèi)皮損傷，冠狀A(yù)樣硬化放射性肺炎發(fā)生率1-6%。放射性臂叢神經(jīng)損傷0.5-5%上肢淋巴水腫6-40%乳腺癌化療治療

乳腺癌化療的進(jìn)展1970s在蒽環(huán)類應(yīng)用前CMF、CMFVP1980s蒽環(huán)類AC、FAC、FEC序貫或交替使用1990s紫杉醇類AT、TP2000s生物反響調(diào)解劑單用或與化療聯(lián)合EvolutionofChemotherapyforBC1955196519751985199520052021Cyclophosphamide

1959Methotrexate

1971Doxorubicin

1974Gemcitabine

2004Capecitabine

1998Lapatinib

2006Accessedon-lineat://Docetaxel

1996Paclitaxel

1994Trastuzumab

2000Approvedspecifically

forfirst-lineuseinMBCNabpaclitaxel

2005Ixabepilone

2007Bevacizumab

20215-FU

1962Platinums治療乳腺癌有效的藥物

乳腺癌化療分類

新輔助化療新輔助化療方案

AC方案：ADM30~50mg/m2×1CTX400~600mg/m2×1每3周重復(fù)一次。

AC—多西紫杉醇方案：ADM30~50mg/m2×1CTX400~600mg/m2×1

每3周重復(fù)一次四周期后再用多西紫杉醇100mg/m2×1

每3周重復(fù)一次四周期

圣安東尼奧乳腺癌危險(xiǎn)分層輔助生物靶向治療1

何塞亭4mg/kgIV第一天以后2mg/kgIV每周一次，共一年。2何塞亭8mg/kgIV第一天以后6mg/kgIV每三周一次，共一年。晚期乳腺癌的姑息化療目的是提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于病變進(jìn)展快，多發(fā)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的，ER,PR陰性的晚期乳腺癌予以全身化療。對(duì)于病變進(jìn)展緩慢，僅有骨軟組織轉(zhuǎn)移的，ER,PR陽(yáng)性的晚期乳腺癌予以內(nèi)分泌治療。HER-2過(guò)表達(dá)，可單用或與化療合用何塞亭。也可予以貝伐單抗及Lapatinib治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療德