醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整 理體會課件

醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會從《張琪腎病醫(yī)案精選》談整理名老中醫(yī)醫(yī)案的體會

黑龍江省中醫(yī)藥科學院2014年12月20日醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會整理醫(yī)案的前期準備醫(yī)案的體例要明確按語要畫龍點睛、突出精髓醫(yī)論是醫(yī)者獨到的學術見解病例采集、整理方面的體會與名老中醫(yī)進行訪談醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會醫(yī)案是醫(yī)生在臨床辯證施治過程中的記實，是保存、查驗、解析和研究具體診療活動的檔案，同時承載著寶貴的中醫(yī)理論資源，是理論與實踐相結合的重要資料。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會

醫(yī)案是記錄中醫(yī)臨證診療全過程和診療結果的文本，包括初診、復診的四診資料、證候演變、辨證論治、處方用藥、護理、醫(yī)囑、預后的記錄，即診療的理、法、方、藥綜合運用的整體表述。它不僅是醫(yī)療活動的真實記述，而且還反映了醫(yī)家的臨床經驗及思維活動。由于醫(yī)家所處時代不同，個人經歷、學識、愛好和修養(yǎng)等各異，因此歷代醫(yī)案的數(shù)量、形式、體裁、風格和內容等亦在不斷變化中。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會我國現(xiàn)存最早且記錄完整的醫(yī)案是西漢醫(yī)家淳于意的《診籍》。我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著是宋代許叔微的《傷寒九十論》。明代醫(yī)案數(shù)量種類大增，并開始了對醫(yī)案的研究，出現(xiàn)了我國第一部醫(yī)案類書《名醫(yī)類案》,也是第一部研究古代醫(yī)案的專著。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會當今傳承名老中醫(yī)的臨床經驗是繼承發(fā)揚中醫(yī)藥學術、促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要步驟。名老中醫(yī)醫(yī)案是其臨床經驗和學術思想的載體，我們應積極地去采訪、收集、發(fā)掘和整理，將其更好地傳承。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會一、整理醫(yī)案的前期準備了解名老中醫(yī)成才之路，研讀名老中醫(yī)著作、論文、筆記，系統(tǒng)了解其對臨床常見病及疑難雜病的見解及用藥規(guī)律，探求其中蘊含的學術思想是更好研究、整理名老中醫(yī)醫(yī)案的準備。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會張琪教授是我國著名的中醫(yī)學家，2009年獲中國首屆“國醫(yī)大師”稱號。他精通仲景學說，對金元四大家及明清著名醫(yī)家的研究有很深造詣，對中西匯通學派亦多涉獵，探索至深。其主要學術思想有“辨證抓主證理論”、“強調臟腑辨證、重視調補脾胃”“重視辨證辨病相結合”“重視氣血理論、善用活血化瘀法治療各種病證”“善用益氣養(yǎng)陰法治療內科疾病”“從脾胃論治慢性腎臟病”等。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會張琪教授行醫(yī)70年，學術造詣深邃，他精通中醫(yī)內科、婦科、兒科，尤擅中醫(yī)腎病、肝病、心病、脾胃病、風濕病、濕熱病、消渴病等疑難重癥，臨床療效卓著，獨具特色。他已經編寫《臨床經驗集》、《張琪臨證經驗薈要》和《張琪臨證經驗輯要等書，這些書包含治療多種內科疑難雜癥的學術思想及臨床經驗，有少量的醫(yī)案舉例，沒有專病的醫(yī)案專著。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會自六十年代起，他把腎病的治療與研究作為主攻方向，經過多年的臨床，積累了較豐富的臨床經驗，先后總結出一整套獨具特色、行之有效的理法方藥。由于從事治療慢性腎臟疾病多年，深感為難治之癥，需要長期治療，若不積極治療終會透析或腎移植。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會中醫(yī)中藥有確定的療效，且簡、便、驗、廉。故欲將自己多年的臨床經驗編著成書，使腎病以及內科醫(yī)生掌握其治療方法而走捷徑，進而減輕病人的經濟負擔?；诖宋覀冞x取代表其學術思想重要組成部分的腎病醫(yī)案，整理、撰寫系統(tǒng)病案專輯—《張琪腎病醫(yī)案精選》。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會二、醫(yī)案的體例要明確《張琪腎病醫(yī)案精選》體例分為醫(yī)案篇和醫(yī)論篇。在醫(yī)案篇整理撰寫時采用病證結合，按西醫(yī)病名分章論述—其中收錄了慢性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、隱匿性腎小球腎炎、腎病綜合征、原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病，慢性腎衰竭、急性腎衰竭及尿路感染、尿路結石等腎病科常見、多發(fā)疾病。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會醫(yī)案的書寫包括病史、初診、二診、三診、按語等，不加修飾，直鋪到底，真實準確。這種形式醫(yī)案的敘述，層次分明，主次有序，使讀者容易理解。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會三、按語要畫龍點睛、突出精髓病案后按語是對前面醫(yī)案所加的評價、批注、建議和說明性文字，按語不但是對名老中醫(yī)經驗的整理、歸納，更是名老中醫(yī)臨床實踐中與中醫(yī)學理論結合、獨特的見解和學術思想的體現(xiàn)。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會按語是醫(yī)案編寫中最重要、讀者最關注、最喜歡看、受益最大的部分，也是最難寫的部分。應將處方用藥和患者病證、病機、發(fā)病有機結合起來，分析主診者綜合運用的理法方藥的特點。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會按語有四種寫法：一是點評、論證治療成功、失敗之處，或藥證相符、效不更方，或改弦易輒、或依方加減的理由；二是某些特別需要說明之處、注意事項、預后、轉歸等；三是須綜觀全案，做總結性評論。再則，亦可由感而發(fā)，觸類旁通。按語最為注意的是要把名老中醫(yī)的遣方用藥特點說明說透，有出處的必須寫明，這一條很重要。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會四、醫(yī)論是醫(yī)者獨到的學術見解中醫(yī)學術發(fā)展歷史悠久，產生了眾多的著名醫(yī)家，而每一位當代名老中醫(yī)都是在傳承中醫(yī)理論和前人寶貴經驗的基礎上，在某些方面有所創(chuàng)造和發(fā)揮，形成了獨到的個人見解與觀點。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會我們在《張琪腎病醫(yī)案精選》醫(yī)論篇中，選取張琪教授治療腎病學術理論思想中的核心，包括張琪教授診治血尿、蛋白尿、水腫的經驗，還包括張琪教授治療慢性腎衰竭、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病以及治療尿路感染、尿路結石的經驗。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會醫(yī)論篇中多從病因病機與理法方藥相結合論述，如張琪教授認為蛋白是人體精微物質，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿的產生與脾腎兩臟虛損密切相關；治療蛋白尿經驗分四方面闡明。一、氣陰兩虛、清心蓮子清補；二、脾胃虛弱、活用升陽益胃；三、腎氣不固、參芪地黃攝精；四、濕毒內蘊、利濕解毒為先。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會簡明扼要概括出張琪教授提出的氣陰兩虛、脾胃虛弱、腎氣不固、濕毒內蘊是蛋白尿產生的主要病機，同時也給出了清補、升陽益胃、攝精、利濕解毒的治法及方藥。這樣精煉的整理和概括可使讀者迅速、準確地領會。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會五、病例采集、整理方面的體會首先要專人跟隨老中醫(yī)出診，實時采集病歷，內容完整：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、四診信息、診斷、治法、處方。同時既往史、理化檢查等內容如有則必須記錄。復診記錄病情、舌脈、治法、處方等的變化情況。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會其次是整理名老中醫(yī)既往病歷資料，從中選取病歷書寫質量較高者，其初診主訴、現(xiàn)病史書寫規(guī)范，有望、聞、問、切四診，有明確中醫(yī)疾病和(或)證候診斷，具體治法和/或處方書寫完整；復診有病情變化記錄與療效描述，治法與處方變化記錄。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會再者，可以采用信息化管理，將人工整理好的病例按病名、病證、治法或方藥等不同分類進行計算機錄入，以便進一步查找、分析、總結。醫(yī)學信息學論文：醫(yī)案整理體會六、與名老中醫(yī)進行訪談在可能的條件下與名