醫(yī)學(xué)課件 2017-051垂體瘤

垂體瘤垂體瘤是常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。女性發(fā)病率約70/百萬人，男約28/百萬人。垂體分為腺垂體（垂體前葉）和神經(jīng)垂體（垂體后葉）。腺垂體由外胚層Rathke’S囊演變而來，而神經(jīng)垂體來自前腦底部的神經(jīng)外胚層。1.腺垂體包括遠(yuǎn)側(cè)部、結(jié)節(jié)部和中間部，神經(jīng)垂體由神經(jīng)部和漏斗部組成。2.垂體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，外包堅(jiān)韌的硬腦膜。成人垂體大小約為1.2cm*1.0cm*0.5厘米，平均重約750mg（男350-700mg,女450-900mg），女性的垂體要比男性重20％。而且在妊娠時(shí)，女性垂體的重量還會增加12％～100％。垂體血供垂體血液供應(yīng)來自垂體上動(dòng)脈和垂體下動(dòng)脈。發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。垂體側(cè)靜脈、漏斗靜脈，引流至海綿竇。垂體瘤發(fā)病垂體瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有1.垂體基因癌基因突變，抑癌基因失活理論；2.下丘腦垂體細(xì)胞增殖學(xué)說。垂體瘤分類微腺瘤（直徑小于1.0cm）大腺瘤（直徑大于等于1.0cm）巨大腺瘤（直徑大于等于3.0cm）垂體瘤分類（1）泌乳素細(xì)胞腺瘤，占40%-60%，女性閉經(jīng)-泌乳，男性陽痿、性功能減退；（2）生長激素細(xì)胞腺瘤，占20%-30%，肢端肥大癥或巨人癥；（3）促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤，占5%-15%，皮質(zhì)醇增多癥，庫欣綜合征，全身脂肪、蛋白質(zhì)和水鈉電解質(zhì)紊亂；（4）促甲狀腺細(xì)胞腺瘤；（5）促性腺細(xì)胞腺瘤；（6）多分泌功能細(xì)胞腺瘤；（7）無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤；（8）惡性垂體腺瘤；臨床表現(xiàn)1.激素分泌異常：泌乳素腺瘤女性患者閉經(jīng)、溢乳、不育，男性陽痿，性功能減退；生長激素腺瘤患者巨人癥及肢端肥大癥；2.腫瘤壓迫垂體周圍組織：視神經(jīng)、視交叉受壓后患者出現(xiàn)視力減退、視野缺損和眼底改變；壓迫垂體柄和下丘腦出現(xiàn)下丘腦功能障礙，表現(xiàn)低血壓、體溫調(diào)節(jié)紊亂、水電解質(zhì)紊亂等；3.內(nèi)分泌代謝紊亂：性腺功能障礙，腎上腺皮質(zhì)功能障礙，甲狀腺機(jī)能減退等。4.頭痛：主要位于眶后，前額和雙顳部，間歇性發(fā)作，可耐受，多系腫瘤直接刺激或鞍內(nèi)壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍膈受壓所致。垂體瘤診斷頭顱CT檢查1.鞍內(nèi)占位，多呈圓形，可向鞍上或向兩側(cè)生長，平掃多為等密度或高密度。

2.腫瘤內(nèi)有出血，急性出血為高密度，以后為等密度或低密度。

3.蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下凹變薄、侵蝕或破壞。

4.增強(qiáng)掃描后腫瘤多為明顯強(qiáng)化。垂體瘤核磁1.鞍內(nèi)軟組織腫塊，大部分邊緣光滑，向鞍上、鞍旁或鞍下延伸。病變可包繞、推壓雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、同時(shí)使視交叉受壓移位。

瘤體內(nèi)部可囊變、壞死，大的腫瘤常壓迫引起雙側(cè)腦室積水。2.T1多為等信號，少數(shù)為稍高或稍低信號，T2多為高信號或稍高信號；可明顯增強(qiáng)。

垂體瘤內(nèi)分泌診斷診斷垂體瘤臨床上應(yīng)檢測泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、促性腺激素等腺垂體激素水平以判斷腫瘤內(nèi)分泌功能。檢查結(jié)果常包括以下幾種情況：(1)功能正常：腫瘤的分泌功能較低，而其占位效應(yīng)又不顯著；(2)功能亢進(jìn)：腫瘤的分泌功能較強(qiáng)，使某種垂體激素分泌過多并產(chǎn)生相應(yīng)的靶腺功能亢進(jìn)癥狀；(3)功能減退：腫瘤的分泌功能不強(qiáng)，不足以產(chǎn)生功能亢進(jìn)，但因腫瘤壓迫垂體本身可導(dǎo)致垂體功能減退及相應(yīng)的靶腺功能低下；(4)功能亢進(jìn)伴功能減退：腫瘤分泌功能較強(qiáng)，引起某種激素過多癥狀，同時(shí)由于占位效應(yīng)而引起另一些垂體激素缺乏的表現(xiàn)。垂體瘤視力視野檢查鑒別診斷1.顱咽管瘤：常為囊性或囊實(shí)性，多有囊壁鈣化，且以鞍上病變?yōu)橹鳎瑤缀醪磺旨鞍暗住?/p>

2.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：為鞍上腦膜腫瘤，可向鞍內(nèi)生長，類似垂體瘤，鄰近的硬膜強(qiáng)化為其特征性改變。3.動(dòng)脈瘤：病變多在鞍旁，瘤壁常有鈣化，瘤內(nèi)有血流的區(qū)域強(qiáng)化顯著。4.漏斗星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤：腫瘤本身的形態(tài)雖與垂體瘤相仿，但腫塊不累及鞍底骨質(zhì)，部位偏后上。

空蝶鞍綜合征：空蝶鞍是指垂體窩內(nèi)腦脊液充填，CT不能顯示垂體組織，MR垂體明顯受壓變扁，呈薄紙樣位于垂體窩周圍。垂體受壓的部位不同，空蝶鞍的表現(xiàn)各異：1)垂體前葉受壓：垂體前葉明顯變扁平。2)前后葉均受壓：垂體柄伸入鞍內(nèi)，呈“錨征”改變。3)鞍上結(jié)構(gòu)可向下疝。

Rathke囊腫：是胚胎Rathke囊的殘余，囊壁有分泌功能，液體增多形成囊腫。CT、MRI表現(xiàn)：1)垂體前后葉間的囊性病變；2)囊腫信號與囊液的性質(zhì)有關(guān)；3)增強(qiáng)后無強(qiáng)化。垂體瘤治療垂體瘤的治療內(nèi)科治療外科治療放療內(nèi)科治療無功能垂體腺瘤（ＮＦＰＡ）的治療首選手術(shù)。由于無功能垂體腺瘤早期常缺乏典型的臨床癥狀，因此當(dāng)腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)，常已經(jīng)生長成為大腺瘤或巨大腺瘤并侵犯周圍組織，如：視神經(jīng)、下丘腦、海綿竇、第三腦室等，因此手術(shù)治療常不能完成腫瘤的全切，繼而造成術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。放療在一定程度可以抑制腫瘤生長，但起效較緩慢，常會引起垂體、下丘腦功能低下及視力受損等并發(fā)癥。生長抑素類似物、多巴胺受體激動(dòng)劑、生長抑素-多巴胺嵌合配體、抗腫瘤藥物及其他類型藥物可選擇性地治療部分無功能垂體腺瘤，并且安全有效，并發(fā)癥較少，一定程度上減少腫瘤復(fù)發(fā)，因此藥物在無功能垂體腺瘤治療中具有重要的作用。泌乳素瘤：大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者服用多巴胺激動(dòng)劑后腫瘤體積可以縮小。多巴胺類激動(dòng)劑特異性的與多巴胺受體D2結(jié)合，抑制PRLmRNA和PRL的合成，從而抑制細(xì)胞增殖，減少胞質(zhì)體積、使細(xì)胞形成空泡，最終導(dǎo)致細(xì)胞程序性凋亡。其臨床作用主要包括縮小腫瘤體積，降低血液中PRL水平，恢復(fù)月經(jīng)周期和促進(jìn)卵巢排卵等。溴隱亭是泌乳素瘤的治療首選藥。但并不是所有患者對溴隱亭的治療都敏感，有部分患者存在多巴胺抵抗。推測可能與腫瘤細(xì)胞表面缺少多巴胺受體或長期藥物治療使受體功能下調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)使用卡麥角林后腫瘤體積明顯縮小，可作為溴隱亭抵抗時(shí)的替代治療。生長激素瘤：生長抑素類似物通過與受體結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶作用，減少cAMP的產(chǎn)生，從而抑制生長激素的分泌和腫瘤細(xì)胞的增殖。其臨床療效包括降低血液中GH和胰島素樣生長因子１水平，緩解頭痛和改善肢端肥大癥狀、縮小腫瘤的體積等。術(shù)前使用奧曲肽可使腫瘤變軟變小，方便手術(shù)切除，減少術(shù)中出血；術(shù)后給藥輔助治療，可以控制術(shù)后GH高分泌狀態(tài)，降低術(shù)后GH水平。促腎上腺皮質(zhì)激素瘤：一般促腎上腺皮質(zhì)素瘤的腫瘤體積較小，占位效應(yīng)小，故首選經(jīng)蝶手術(shù)治療。臨床很少采用藥物治療。促甲狀腺素瘤：手術(shù)是促甲狀腺素瘤的首選治療方法，在手術(shù)禁忌時(shí)可以選擇放療或藥物治療。丙基硫氧嘧啶或他巴唑以及β受體阻滯劑是臨床上最常用于促甲狀腺素瘤的藥物。垂體瘤手術(shù)治療經(jīng)顱手術(shù)適應(yīng)癥：（1）明顯向額顳葉甚至后顱窩發(fā)展的巨大垂體腺瘤；（2）腫瘤向鞍上發(fā)展部分與鞍內(nèi)部分連接處顯著狹窄的垂體腺瘤；（3）纖維化、質(zhì)地堅(jiān)硬，經(jīng)蝶竇無法切除的垂體腺瘤。常見手術(shù)入路有經(jīng)額入路，經(jīng)翼點(diǎn)入路等。經(jīng)鼻蝶手術(shù)

適應(yīng)癥：（1）腫瘤突向蝶竇及局限于鞍內(nèi)；（2）腫瘤向鞍上垂直性生長；（3）蝶竇的氣化程度良好。目前主要有顯微鏡下經(jīng)鼻蝶和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)兩種手術(shù)方式。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）減少了對鼻腔底部及鼻中隔中上部的黏膜的損傷，術(shù)后很少發(fā)生鼻中隔穿孔；（2）不造成骨性鼻中隔骨折，不影響術(shù)后鼻外形；（3）提供更好的照明并可以放大圖像，對蝶竇內(nèi)及鞍內(nèi)、鞍上等解剖結(jié)構(gòu)的更好的顯示，減少了術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥；（4）患者術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：內(nèi)鏡是將三維立體結(jié)構(gòu)通過屏幕以平面圖像顯示，缺乏立體層次感，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練度有較高的要求，在鼻腔內(nèi)需要尋找參照物作為標(biāo)尺；并且操作空間相對顯微鏡手術(shù)來說更加狹小，手術(shù)操作需要特殊訓(xùn)練。垂體瘤放射治療適應(yīng)癥：適應(yīng)于不宜手術(shù)或手術(shù)后可能復(fù)發(fā)的垂體腺瘤，尤其是復(fù)發(fā)率高的侵襲性垂體腺瘤，以及原發(fā)腺癌或轉(zhuǎn)移瘤病例。以實(shí)質(zhì)性較有囊變者敏感。但難以根治。放射性治療目的：控制腫瘤生長、縮小腫瘤體積和恢復(fù)激素水平。因此常作為手術(shù)的輔助治療。常規(guī)放射治療方法包括Ｘ線放療、直線加速器Ｘ刀、伽瑪?shù)兜取Ｆ渲幸再ゑR刀立體定向治療最為常見。多應(yīng)用于術(shù)后腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤距視神經(jīng)視交叉3-5mm，無視力障礙患者。照射總劑量以40-50Gy為宜。放射治療常見并發(fā)癥：脫發(fā)，視神經(jīng)、視交叉損害，血管損害性腦卒中、腦壞死、垂體功能低下，放射性腦病。垂體瘤術(shù)后常見并發(fā)癥及其治療開顱手術(shù)后常見并發(fā)癥及處理：1.下丘腦損傷：由于開顱手術(shù)的垂體腺瘤大多比較大，術(shù)前對下丘腦或多或少的已有影響，開顱直接牽拉損傷下丘腦組織，影響下丘腦的血供，常在術(shù)后的3天左右出現(xiàn)逐漸加重的下丘腦損害癥狀，復(fù)查CT或者M(jìn)RI可見下丘腦區(qū)域有水腫表現(xiàn)。治療困難，主要是注意補(bǔ)充激素，糾正電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)脫水等治療。2.視覺損害：開顱手術(shù)切除腫瘤過程在視神經(jīng)、視交叉之間的間隙中操作，容易導(dǎo)致視神經(jīng)、視交叉直接損傷，也可能影響視神經(jīng)、視交叉的血供而使得視神經(jīng)、視交叉間接受到損害。特別是術(shù)前患者視力已經(jīng)微弱的，術(shù)后一般都可能導(dǎo)致失明。故術(shù)中注意使用精細(xì)的顯微鏡手術(shù)技術(shù)。3.顱內(nèi)感染：開顱手術(shù)經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，因而顱內(nèi)感染的幾率很大，需要嚴(yán)格的術(shù)中無菌操作及術(shù)后給予抗生素治療。4.顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫常常由于腦壓板過度牽拉額底，造成腦挫裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)生血腫，這在肉眼直視額下入路手術(shù)后出現(xiàn)較多，由于肉眼直視手術(shù)能見度差，不得不過度牽開額底才能看到鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，額葉腦組織被擠壓后在表面?？床坏剑谀X內(nèi)滲血，術(shù)后漸漸形成血腫。經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后常見并發(fā)癥及處理：1.腦脊液鼻漏：多為術(shù)中鞍隔處理不當(dāng)，導(dǎo)致鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂；亦有部分為腫瘤自身破壞了周圍組織。術(shù)中注意鞍底硬膜切開勿超過額底硬膜與鞍隔的交界面，搔刮鞍隔下方腫瘤時(shí)應(yīng)盡量輕柔。術(shù)后仔細(xì)觀察判斷有無腦脊液漏，為防止出現(xiàn)腦脊液漏或已經(jīng)出現(xiàn)，可采用人工硬膜加生物膠鞍底重建，亦可取自身脂肪或筋膜修補(bǔ)鞍底。輕者采用半臥床休息，大劑量抗生素嚴(yán)重者必須手術(shù)治療腦脊液鼻漏二周不愈，應(yīng)立即修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏則可行腰大池引流，若7-14d內(nèi)仍未停止，則需要二次手術(shù)修補(bǔ)。2.尿崩、水鹽電解質(zhì)代謝紊亂：多見于垂體微腺瘤，尿崩的發(fā)生可能與術(shù)中機(jī)械性搔刮損傷垂體下動(dòng)脈、垂體后葉甚至垂體柄有關(guān)。尿崩癥狀大多為短暫性的。尿崩的恢復(fù)被認(rèn)為與垂體柄的損傷程度和垂體門脈系統(tǒng)的恢復(fù)重建有直接關(guān)系。對于垂體微腺瘤及術(shù)中操作估計(jì)可能引起尿崩者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測尿量、顏色及日出入量甚至每小時(shí)尿量，并注意監(jiān)測電解質(zhì)水平，維持電解質(zhì)平衡。對于病情不重的患者給予彌凝口服。對于口服困難或效果不滿意者可以給予垂體后葉素肌注，根據(jù)尿量調(diào)整劑量。3.術(shù)后發(fā)生視力、視野改變較術(shù)前加重：可能由于手術(shù)操作損傷視神經(jīng)，術(shù)腔有急性出血或殘余垂體瘤卒中壓迫視交叉，故需要檢查鞍區(qū)CT或MRI。如果有血腫壓迫，可以急診行手術(shù)治療。4.昏迷、高熱：昏迷、中樞性高熱在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)后比較少見，多系術(shù)中下丘腦嚴(yán)重?fù)p傷或損傷穿通支所致，也可能是術(shù)腔有急性出血引起，需要檢查MR。5.出血

經(jīng)鼻入路由于撕破鼻中隔粘膜可損傷門齒動(dòng)脈及蝶腭動(dòng)脈分支，而引起術(shù)中及術(shù)后出血。

術(shù)中進(jìn)入的位置如有偏斜，可能損傷海綿竇引起出血。蝶竇外側(cè)壁的頸內(nèi)動(dòng)脈管有變異如傷及頸內(nèi)動(dòng)脈可引起嚴(yán)重的博動(dòng)性出血。

蝶竇發(fā)育差，如為甲介型或鞍前型蝶竇，術(shù)中如不能保持正中線操作，極易損傷海綿竇或頸內(nèi)動(dòng)脈而致出血。

鞍內(nèi)血管性病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤或血管瘤突入蝶竇腔內(nèi)而未能確診，術(shù)中可能會發(fā)生嚴(yán)重出血。

預(yù)防：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行蝶鞍X線攝片、蝶鞍斷層攝片、CT、MBI檢查。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)保持在正中線位及直視下進(jìn)行。如確診為血管瘤，應(yīng)改用其他方法治療或采用開顱術(shù)。熟悉蝶鞍與毗鄰的解剖關(guān)系。術(shù)中止血必須嚴(yán)密、徹底。鞍內(nèi)巨大的腺瘤已破壞后床突及枕骨斜坡者，手術(shù)有可能導(dǎo)致出血和壓迫腦干的危險(xiǎn)。出血治療

切口部位出血可用雙極電凝止血，如出血較多，不易止血時(shí)，可按不同部位分別結(jié)扎篩前動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈。

鞍內(nèi)出血可用電凝止血或壓迫止血。如操作時(shí)損傷海綿竇或海綿間竇所致的出血,可用肌肉塊、脂肪團(tuán)塊或明膠海綿壓迫止血,并暫停手術(shù)。如操作中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí),應(yīng)立即用肌肉塊、脂肪團(tuán)塊或明膠海綿填塞竇腔,必要時(shí)可結(jié)扎頸總動(dòng)脈并停止手術(shù)。手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)填塞上血后,有可能形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。如已形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,可采用頸總動(dòng)脈結(jié)扎。最好的方法為選擇性導(dǎo)管介入療法。鼻中隔粘膜下出血可采用鼻腔填塞壓迫上血。6.視神經(jīng)與視力障礙

視神經(jīng)管與蝶竇解剖上的變異，或視交叉和垂體包膜與鞍隔有粘連，在切除鞍區(qū)腫瘤時(shí)，術(shù)中則易損傷視神經(jīng)及視交叉。

術(shù)中誤將蝶上篩房當(dāng)作蝶竇，鞍底開窗時(shí)，可損傷視交叉及視神經(jīng)。

術(shù)后鞍區(qū)局部血腫壓迫視神經(jīng)、視交叉或由于術(shù)后視交叉的血液循環(huán)受到影響，而造成視力障礙。切除鞍區(qū)腫瘤后，顱內(nèi)壓力降低，視交叉可突向蝶鞍而受壓，或由于蝶竇內(nèi)填塞物填塞太緊，亦可壓迫視神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)后視力障礙。

預(yù)防及治療：術(shù)前必須充分熟悉鞍區(qū)解剖，了解有無蝶上篩房存在，以便術(shù)中心中有數(shù)。術(shù)中盡量保持正中線操作，到達(dá)鞍底時(shí)仔細(xì)確定鞍底開窗部位，避免開窗偏前損傷視交叉及視神經(jīng)。摘除腫瘤后，在鞍內(nèi)要填入適合海綿，以防止視交叉突入鞍內(nèi)受壓。蝶竇內(nèi)