問診授課單位授課講解

問診授課單位醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室授課老師蔡芬

定義

問診（inquiry）是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。。

問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。問診的重要性

1、問診是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生的基本功。2、詳細(xì)的問診，對病人隨后的體格檢查和各項(xiàng)檢查提供了最重要的基本資料。3、詳細(xì)的問診，對于處在功能或病理生理改變階段的疾病早期作出診斷的依據(jù)。4、采集病史是醫(yī)生診治的第一步，是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。問什么？問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴家族史月經(jīng)史個(gè)人史系統(tǒng)回顧既往史婚姻史現(xiàn)病史生育史一、一般項(xiàng)目姓名性別年齡婚姻民族籍貫（省、市、縣）職業(yè)住址（詳細(xì)的地址）入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度二、主訴

定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。簡單地表示：

主訴=癥狀和（或）體征+持續(xù)時(shí)間主訴的基本要求：1、簡明扼要，通常用一、二句話表達(dá)（一般不超過20個(gè)字）。如:“咳嗽、咳痰1月”。二、主訴2、有明顯的特征性，用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，忌用方言、診斷用語，如：不能用“患冠心病2年。對診斷入院目的明確可出現(xiàn)診斷名詞。如：白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療。3、不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序記錄，如：“腹痛3天，嘔吐1天”。4、病程長、病情復(fù)雜的病例，概括出符合患病特征的主訴，如：“勞力性心悸、氣短10年，全身水腫1月，加重10天”。三、現(xiàn)病史(1)詢問起病情況(緩急)和患者的時(shí)間

例：“請談?wù)勀闫鸩〉那闆r”

“你生病多久了?”

“如何發(fā)??？”例如:腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。三、現(xiàn)病史(2)詢問發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；

誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動障礙等，則腦出血的可能性很大。三、現(xiàn)病史(3)詢問主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問者的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

例如：典型心絞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大小（范圍），疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述（性質(zhì)），每次持續(xù)一般不會短語于1分鐘，不會超過15分鐘（持續(xù)時(shí)間），休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會超過5分鐘（緩解因素）。三、現(xiàn)病史(4)詢問病情的發(fā)展和演變

包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。例如：呼吸困難就診：除詢問呼吸困難的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；如：冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。三、現(xiàn)病史(5)詢問伴隨癥狀

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。三、現(xiàn)病史(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：因食用變質(zhì)食品，發(fā)生腹痛、腹瀉，根據(jù)醫(yī)生的知識，往往這類病人會伴有嘔吐，應(yīng)詢問"你有沒有嘔吐呢?"，即使患者回答沒有，但詢問者應(yīng)記錄"不伴嘔吐"。對于陰性癥狀的詢問也與詢問者的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。三、現(xiàn)病史(7)詢問診治經(jīng)過例如：詢問"你到過哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問患者患病以來的一般情況注意詢問患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對全面評估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。四、既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾患疾病（包括傳染病史），與現(xiàn)有疾病有密切相關(guān)的應(yīng)詳細(xì)詢問食物及藥物過敏史外傷術(shù)史（也按時(shí)間先后順序記錄）輸血史，預(yù)防接種史。五、系統(tǒng)回顧按身體各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，可避免忽略和遺漏。呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼六、個(gè)人史1、社會經(jīng)歷：出生地、居住地和居留時(shí)間（尤其是疫源地）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛好。2、職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

3、習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好（時(shí)間及用量）、麻醉品、毒品、異嗜物等。4、冶游史：不潔性交史、性病史。七、婚姻史

婚否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系（如配偶死亡，應(yīng)詢問死亡時(shí)間及原因）八、月經(jīng)史和生育史記錄格式如下：

行經(jīng)期（天）

月經(jīng)周期（天）月經(jīng)的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶。

GXPX（妊娠與生育次數(shù)），人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后并發(fā)癥。對男性患者應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病。初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡九、家族史

詢問父母親、兄弟姐妹、子女的健康和疾病情況，有無類似病、遺傳病及遺傳傾向病。（強(qiáng)調(diào)對直系親屬的詢問，無血源關(guān)系的不詢問）已故直系親屬要詢問死因與年齡。怎么問？１．從禮節(jié)的交談開始，改善生疏局面．（佩帶胸牌）２．由主訴開始，逐步深入、有目的、有順序．３．避免暗示性或誘導(dǎo)性的提問和追問．４．避免重復(fù)提問．要有系統(tǒng)性、目的性、必要性.５．避免特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語．（“里急后重”）６．注意核實(shí)患者陳述中有疑問的情況．７．儀