來(lái)賓大病救助申請(qǐng)

來(lái)賓大病救助申請(qǐng)合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條本合同的訂立目的a.為了明確甲乙雙方在賓大病救助申請(qǐng)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)。b.確保乙方在甲方遭受重大疾病時(shí)，能夠得到及時(shí)、有效的經(jīng)濟(jì)援助。c.促進(jìn)甲乙雙方之間的友好合作，共同應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)。第二條賓大病救助申請(qǐng)條件①乙方為甲方直系親屬；②乙方為甲方所在單位或社區(qū)成員；③乙方為甲方所在地區(qū)居民。①甲方身份證復(fù)印件；②甲方疾病診斷證明；③甲方醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)。c.乙方需在甲方提出申請(qǐng)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審核甲方提供的材料。第三條賓大病救助申請(qǐng)流程a.甲方在得知自身患有重大疾病后，應(yīng)及時(shí)向乙方提出申請(qǐng)。b.乙方在收到甲方申請(qǐng)后，應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)完成審核。c.審核通過(guò)后，乙方應(yīng)在十個(gè)工作日內(nèi)將救助金匯入甲方指定賬戶。第四條賓大病救助金額及支付方式a.乙方根據(jù)甲方疾病嚴(yán)重程度和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，確定救助金額。b.救助金額最高不超過(guò)甲方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的50%。c.救助金以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。第五條保密條款a.雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及甲方的疾病信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)甲方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容或甲方疾病信息。c.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條違約責(zé)任a.甲方在申請(qǐng)過(guò)程中提供虛假信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。b.乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核或支付救助金的，應(yīng)向甲方支付違約金。c.雙方在履行合同過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條合同的解除a.本合同自簽訂之日起生效，有效期為五年。①甲方或乙方死亡或喪失民事行為能力；②甲方或乙方因故無(wú)法履行合同；③雙方協(xié)商一致解除合同。第八條合同的終止a.本合同期滿后，如雙方無(wú)異議，合同自動(dòng)終止。b.合同終止后，雙方應(yīng)按照約定履行各自義務(wù)。第九條其他a.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。b.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。_______________