2025年度家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議模板（家庭健康咨詢熱線）

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議模板（家庭健康咨詢）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：姓名：____________________住址：____________________姓名：____________________住址：____________________鑒于甲方希望獲得乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務，乙方愿意為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務，雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內容（1）定期健康咨詢：乙方將為甲方提供定期健康咨詢服務，包括但不限于常見疾病的預防、治療建議等。（2）家庭健康檔案管理：乙方將為甲方建立家庭健康檔案，記錄甲方的健康狀況、病史等信息。（3）上門醫(yī)療服務：乙方將為甲方提供上門醫(yī)療服務，包括但不限于家庭病床護理、康復指導等。（4）健康講座：乙方將定期舉辦健康講座，為甲方提供健康知識普及。（5）家庭健康咨詢：乙方將為甲方提供家庭健康咨詢，解答甲方在日常生活中遇到的各類健康問題。二、服務期限2.1本協(xié)議服務期限為2025年度，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。三、服務費用3.1甲方應向乙方支付家庭醫(yī)生簽約服務費用，具體費用如下：（1）簽約費用：____________________元。（2）年度服務費用：____________________元。四、雙方權利義務4.1甲方權利：（1）享有乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務。（2）有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供服務。（3）有權對乙方提供的服務提出意見和建議。4.2甲方義務：（1）按時支付乙方家庭醫(yī)生簽約服務費用。（2）配合乙方進行健康檢查和評估。（3）遵守乙方提供的健康指導和建議。4.3乙方權利：（1）按照本協(xié)議約定為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務。（2）有權要求甲方按時支付家庭醫(yī)生簽約服務費用。（3）有權對甲方提供的健康信息進行保密。4.4乙方義務：（1）按照本協(xié)議約定為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務。（2）確保服務質量，確保甲方健康信息保密。（3）及時解答甲方在日常生活中遇到的各類健康問題。五、違約責任5.1甲方未按時支付家庭醫(yī)生簽約服務費用的，應向乙方支付違約金，違約金為未支付費用的_____%。5.2乙方未按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務的，應向甲方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____%。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.1本協(xié)議所稱第三方，是指除甲乙雙方之外的，因本協(xié)議的履行而介入本協(xié)議關系的任何自然人、法人或其他組織。（1）醫(yī)療咨詢機構：為甲方提供專業(yè)醫(yī)療咨詢服務的機構。（2）醫(yī)療服務機構：為甲方提供醫(yī)療服務的機構。（3）健康產品供應商：為甲方提供健康產品的供應商。（4）保險公司：為甲方提供健康保險的保險公司。（5）其他與本協(xié)議履行相關的第三方。二、第三方責任限額2.1第三方在履行本協(xié)議過程中，因自身原因導致的損害，應承擔相應的法律責任。2.2第三方的責任限額如下：（1）醫(yī)療咨詢機構：對甲方因醫(yī)療咨詢機構提供的服務導致的損害，醫(yī)療咨詢機構的責任限額為____________________元。（2）醫(yī)療服務機構：對甲方因醫(yī)療服務機構提供的服務導致的損害，醫(yī)療服務機構的責任限額為____________________元。（3）健康產品供應商：對甲方因健康產品供應商提供的產品導致的損害，健康產品供應商的責任限額為____________________元。（4）保險公司：對甲方因保險公司提供的健康保險導致的損害，保險公司的責任限額為____________________元。（5）其他第三方：對甲方因其他第三方導致的損害，其他第三方的責任限額為____________________元。三、第三方權利義務3.1第三方權利：（1）根據(jù)本協(xié)議約定，享有相應的權利。（2）有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付相關費用。（3）有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供必要的協(xié)助。3.2第三方義務：（1）按照本協(xié)議約定，履行相應的義務。（2）確保其提供的服務或產品符合相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。（3）對甲方提供的服務或產品信息進行保密。四、第三方與其他各方的劃分說明（1）第三方應明確區(qū)分其自身責任與甲乙雙方的責任。（2）第三方在履行本協(xié)議過程中，如因自身原因導致甲方損害，應承擔相應的法律責任。（3）第三方在履行本協(xié)議過程中，如因甲乙雙方的原因導致甲方損害，甲乙雙方應承擔相應的責任。4.2第三方與其他各方的責任劃分如下：（1）第三方與甲方：第三方在履行本協(xié)議過程中，如因自身原因導致甲方損害，第三方應承擔全部責任。（2）第三方與乙方：第三方在履行本協(xié)議過程中，如因自身原因導致乙方損害，第三方應承擔全部責任。（3）第三方與甲乙雙方：第三方在履行本協(xié)議過程中，如因甲乙雙方的原因導致甲方損害，甲乙雙方應承擔相應的責任。五、第三方介入的具體條款5.1第三方介入的條件：（1）甲方同意第三方介入。（2）乙方同意第三方介入。（3）第三方具備履行本協(xié)議的能力。5.2第三方介入的程序：（1）甲方、乙方與第三方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議的補充協(xié)議。（2）補充協(xié)議經甲乙雙方簽字（或蓋章）后生效。（3）第三方根據(jù)補充協(xié)議的約定，履行相應的義務。5.3第三方介入的變更：（1）甲乙雙方同意變更第三方。（2）變更后的第三方應具備履行本協(xié)議的能力。（3）變更后的第三方應與甲乙雙方簽訂補充協(xié)議。六、本協(xié)議的變更與解除6.1本協(xié)議的變更：（1）甲乙雙方同意變更本協(xié)議的，應簽訂書面變更協(xié)議。（2）變更后的協(xié)議經甲乙雙方簽字（或蓋章）后生效。6.2本協(xié)議的解除：（1）甲乙雙方同意解除本協(xié)議的，應簽訂書面解除協(xié)議。（2）解除后的協(xié)議經甲乙雙方簽字（或蓋章）后生效。七、其他7.1本協(xié)議的補充條款：（1）本協(xié)議的補充條款與本協(xié)議具有同等法律效力。（2）本協(xié)議的補充條款經甲乙雙方簽字（或蓋章）后生效。7.2本協(xié)議的解釋：（1）本協(xié)議的解釋以甲乙雙方簽字（或蓋章）的版本為準。（2）本協(xié)議的解釋如有爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.家庭健康檔案詳細要求：該檔案應包括甲方的個人基本信息、健康狀況、病史、家族病史、生活習慣、用藥記錄等。說明：家庭健康檔案是乙方為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務的重要依據(jù)，乙方應確保檔案的完整性和準確性。2.家庭醫(yī)生簽約服務記錄詳細要求：記錄甲方與乙方簽約服務的日期、服務內容、服務結果、費用結算等信息。說明：簽約服務記錄是甲方與乙方之間服務交易的憑證，乙方應妥善保管。3.健康咨詢記錄詳細要求：記錄甲方通過家庭健康咨詢咨詢的問題、乙方提供的咨詢服務內容、咨詢結果等信息。說明：健康咨詢記錄是乙方為甲方提供咨詢服務的重要依據(jù)，乙方應確保記錄的完整性和準確性。4.健康講座資料詳細要求：包括講座主題、主講人、講座時間、講座內容、參與人員名單等。說明：健康講座資料是乙方為甲方提供健康知識普及的重要材料，乙方應確保資料的真實性和有效性。5.服務費用結算清單詳細要求：包括服務項目、服務費用、付款日期、付款方式等信息。說明：服務費用結算清單是甲方支付服務費用的憑證，乙方應確保清單的準確性和完整性。6.第三方服務協(xié)議詳細要求：包括第三方名稱、服務內容、服務期限、費用、責任限額等。說明：第三方服務協(xié)議是第三方參與本協(xié)議履行的重要文件，乙方應確保協(xié)議的合法性和有效性。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定：（1）未按時支付服務費用的，應向乙方支付違約金，違約金為未支付費用的_____%。（2）未配合乙方進行健康檢查和評估的，乙方有權暫?；蚪K止服務，并要求甲方承擔相應損失。示例：甲方未按時支付2025年3月的服務費用，應向乙方支付違約金，違約金為未支付費用的_____%。2.乙方違約行為及責任認定：（1）未按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務的，應向甲方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____%。（2）泄露甲方健康信息的，應承擔相應的法律責任。示例：乙方未按時為甲方提供2025年4月的上門醫(yī)療服務，應向甲方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____%。3.第三方違約行為及責任認定：（1）第三方