內(nèi)科主治醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》期末復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第一章：循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

?主要考核：綜合應(yīng)用能力。

?采?。喊咐治鲂问娇疾?/p>

?側(cè)重考查：考生對(duì)病情的分析判斷及臨床癥狀的處理能力

循環(huán)系統(tǒng)

第一節(jié)心力衰竭

第二節(jié)心律失常

第三節(jié)高血壓病

第四節(jié)冠心病

第五節(jié)心臟瓣膜病

第六節(jié)心肌病

第七節(jié)心肌炎

第八節(jié)心包疾病

01心力衰竭一慢性心力衰竭

一、病因、誘因

（一）病因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌?員害。

（2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)。

（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)。

2.心臟負(fù)荷過(guò)重

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、

肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：

①心臟瓣膜關(guān)閉不全,如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；

②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病。

（二）誘因

1.感染呼吸道感染是最常見(jiàn)，最重要的誘因。

2.心律失常。

3.血容量等。

4.過(guò)度體力勞累或情緒。

5.治療不當(dāng)。

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。

二、臨床表現(xiàn)

左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

左心衰竭肺淤血

右心衰體循環(huán)淤血

注意學(xué)習(xí)誤區(qū)

（-）左心哀竭肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難：①勞力性呼吸困難：最早出?現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸。③這

間陣發(fā)性呼吸困難。④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是最嚴(yán)重

的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音。

（2）心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期

奔馬律。

（3）交替脈。

（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）消化道癥狀。

（2）勞力性呼吸困難。

2.體征

（1）水勝：下垂性、對(duì)稱性、凹陷性。

（2）頸靜脈充盈或怒張。

（3）肝大、壓痛。

（5）晚期肝硬化、黃疸、腹水。

（6）可有胸腔積液。

（7）心臟體征。

（三）全心衰竭

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

三、輔助檢查

（一）X線檢查確診左心衰竭肺水腫的重要依據(jù)。

（二）超聲心動(dòng)圖診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

正常LVEF值＞50%,LVEF正40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（三）利鈉肽

心衰診斷、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)，臨床常用BNP及NT-proBNP。

已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

四、診斷及鑒別診斷

（一）診斷（略）

紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)

適用

單純左心衰、收縮性心力衰竭

證

有心臟病，一般體力活動(dòng)不受限,一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困

I級(jí)

難等癥狀

n級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制;平時(shí)一般日?；顒?dòng)引起相關(guān)癥狀，休息時(shí)

無(wú)癥狀

IH級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制;輕微體力活動(dòng)引起

IV級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)、休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀

記憶技巧

I級(jí)1不

II級(jí)2輕

m級(jí)3明顯

N級(jí)4不動(dòng)也困難

（二）鑒別診斷

1.支氣管哮喘血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價(jià)

值。

2.腎性水腫晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性。

五、治療

1.病因治療

（1）病因治療。

（2）消除誘因.

2.一般治療

（1）休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷。

（2）控制鈉鹽攝入，控制液體入量。

3.藥物治療

（1）利尿劑：

」代表：哇塞米

工主賽副作用：低而理一一撲停。

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一注射間?富%y

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?嚷嗪類利尿劑：

代表：氫氯嘎嗪（雙氫克尿塞）

主要副作用：血糖、血脂的代謝紊亂。

?保鉀利尿劑

代表：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶噬。

主要副作用：高鉀血癥。

（2）RAAS抑制劑

?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀，改善心肌重塑，延遲充血性心力衰

竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。可作為慢性心衰的一線擴(kuò)血管藥物。

?血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

?醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用。

（3）B受體拮抗劑

心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用B受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和

住院率。

（4）洋地黃類藥物

?適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAII?IV級(jí)），心力衰竭伴心房

顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

?洋地黃中毒的表現(xiàn)

洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多

表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖俜啃孕穆墒СV伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

?洋地黃中毒的處理

O

快速性心律失常者一利多卡因或苯妥英鈉。

電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。

傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常一阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)

心臟起搏器。

（5）非洋地黃類正性肌力藥

①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助

患者渡過(guò)難關(guān)的作用。

②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農(nóng)，短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果

是肯定的，其死亡率較不用者更高。

（5）擴(kuò)血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)存

在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

經(jīng)典例題

【案例題】男性患者67歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難5年，加重伴雙下肢水

腫半月入院?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣短，尤以上樓和活動(dòng)時(shí)為甚。常常夜

間憋醒，不能平臥，咳少量白黏痰。無(wú)胸痛等不適。近半月來(lái)出現(xiàn)顏面和雙下肢

水腫，尿少，腹脹。既往有高血壓病史十年，血壓在170?200mmHg/100?

120niinIIg,未進(jìn)行治療。無(wú)肝腎疾病病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)嗜酒，有吸煙史。無(wú)

糖尿病病史,查看T36.7C,R20次/分、P101次/分、BP180mmHg/100mmHg,神

清、檢查合作、半坐臥位，嘴唇輕度發(fā)絹。鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈怒張，氣管居中，

甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未聞干濕羅音。

心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率101次/分，心律快慢不一，脈搏短細(xì)。心前區(qū)可聞

及III級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝加下3cm,輕觸痛，肝頸靜脈征陽(yáng)性，脾未捫及，

移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎正常,

血尿常規(guī)正常。

提問(wèn)1：本病的診斷

提問(wèn)2：該患者心臟負(fù)荷過(guò)重屬于

提問(wèn)3：本病治療哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.低鹽飲食、維持水電解質(zhì)平衡

B.降壓、控制心律失常

C.吸氧、利尿、擴(kuò)血管、適當(dāng)使用強(qiáng)心劑

D.立即大劑量使用負(fù)性肌力的藥物

E.抗凝治療

「正確答案」D

提問(wèn)4：對(duì)于輕、中、重度心力衰竭均有效，可作為治療慢性心力衰竭第一

線藥物的血管擴(kuò)張劑是

A.硝普納

B.轉(zhuǎn)換酶抑制劑

C.鈣拮抗劑

D.硝酸甘油

E.多巴胺

『正確答案』B

【考點(diǎn)小結(jié)】

心臟的負(fù)荷

臨床表現(xiàn)

治療要點(diǎn)

急性心力衰竭

病因

1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死）等。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。

5.急性容量負(fù)荷過(guò)多（輸液過(guò)多過(guò)快）。

6.高血壓血壓急劇增高等。

臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)每分鐘30?40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、

發(fā)絹、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。

聽(tīng)診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律,

P2亢進(jìn)。

左心衰的病理基礎(chǔ)是肺淤血一形成肺水腫。

治療

1.體位：端坐位,雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓輔

助呼吸。

3.嗎啡：?jiǎn)岱??5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜，老年患者可減量或改為肌肉

注射。（老師此處參考的是第八版內(nèi)科學(xué)，在人衛(wèi)版考試指導(dǎo)中寫的是嗎啡2?

5mg）

4.快速利尿：吠塞米20?40mg靜脈注射。

5.血管擴(kuò)張劑：以硝酸酯類、硝普鈉、。受體拮抗劑最為常用。

6.正性肌力藥

（1）B受體興奮劑。

（2）磷酸二酯酶加制劑。

（3）洋地黃類藥物。

7.機(jī)械輔助治療。

8.待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。

【鴻雁記憶技巧】

端坐位、腿下垂；

煩躁不安打嗎啡；

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管；

呼吸困難氨茶堿！

心源性休克

概論

指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)

障礙而引起的臨床綜合征。常見(jiàn)的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①收縮壓（SBP）<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降230nmiHg。

2

②心排指數(shù)（CI）W2.2L/（min?m）o

③肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）^15mmHgo

④臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)綃、肢體發(fā)冷、尿量減少V0.5ml/（kg-h）。

知識(shí)擴(kuò)展

肺毛細(xì)血管楔壓（肺動(dòng)脈楔壓）

反映左室充盈壓，可用作判斷左心室功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。

失血性休克：PCW'P降低，提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。

心源性休克：PCWP升高，提示左心衰竭或肺水腫。

治療

1.病因及誘因治療

心臟壓塞一心包穿刺或心包切開(kāi)術(shù)，大面積肺栓塞一溶栓。

2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用

（1）收縮血管（升壓）藥的應(yīng)用：如多巴胺、間羥胺，不能糾正的低血壓,

可選用去甲基腎上腺素。

（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。

（3）正性肌力藥物的應(yīng)用：建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗

死24小時(shí)內(nèi)不主張使用）。

3.非藥物治療

（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）機(jī)械通氣治療：選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣方

式在心源性休克時(shí)不宜選用。

經(jīng)典例題

【病案題】男性既往高血壓20年，冠心病15年，糖尿病10年，近1年血

壓、血糖控制好，無(wú)心絞痛。3天前胃大部切除術(shù)，術(shù)后靜脈補(bǔ)液，今日輸液突

發(fā)呼吸困難,瀕死感。查體：端坐位，BP170/1lOmmllg,HR130/分?？诖桨l(fā)絹,

雙肺可聞及較多干濕啰音，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊。雙下肢輕度水腫。查心電

圖為快速房顫。指尖血糖12mmol/L,CK-MB16U/L,肌鈣蛋白正常，D二聚體正

常。

提問(wèn)1：該患者目前狀態(tài)考慮主要存在

A.急性左心衰竭

B.急性右心衰竭

C.肺內(nèi)感染

D.肺梗死

E.糖尿病高滲昏迷

F.高血壓危象

『正確答案」A

提問(wèn)2：導(dǎo)致患者呼吸困難的原因包括

A.肺內(nèi)感染所致氣體交換障礙

B.靜脈輸液過(guò)多過(guò)快所致急性左心衰竭

C.房顫導(dǎo)致心排出量減少

D.術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺梗死

E.糖尿病高滲昏迷影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)

F.血壓增高心臟后負(fù)荷加重

G.血糖未控制

「正確答案』BCF

【考點(diǎn)小結(jié)】

1.急性左心衰的臨床表現(xiàn)

2.急性左心衰的處理原則

3.心源性休克的表現(xiàn)

02心律失常

分類

第一節(jié)竇性心律失常

第二節(jié)房性心律失常

第三節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

第四節(jié)室性心律失常

第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

第一節(jié)竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速

一、病因

1.健康人：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。

2.病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應(yīng)用

阿托品、腎上腺素等。

二、心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、II、aVF、%導(dǎo)聯(lián)直立，aVR

導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率＞100次/分，多為100?150次/分（8版內(nèi)科學(xué)）。

（3）PR間期及Q1時(shí)限都相應(yīng)縮短。

（4）可伴有繼發(fā)性ST段壓低和T波振幅偏低。

三、治療

無(wú)癥狀：一般無(wú)須治療；應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因。

癥狀嚴(yán)重：B受體阻滯劑，有應(yīng)用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫至。

竇性心動(dòng)過(guò)緩

一、病因

1.健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)。

2.病理狀態(tài)：急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、甲減和應(yīng)用某些藥物（6受體

阻滯劑）等。

二、心電圖

1.竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、II、aVF、%?/導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)

聯(lián)倒置。

2.心率V60次/分。

3.常伴有竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上不同P-P間期差異＞0.12秒。

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三、治療

i.無(wú)癥狀：一般無(wú)須治療。

2.有癥狀：病因治療和去除誘因，可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合

表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。

一、臨床表現(xiàn)

與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，頭暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥等。

二、心電圖

①竇性心動(dòng)過(guò)緩（V50次/分）；

②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；

④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：竇性心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替發(fā)

作，后者包括房撲、房顫或房性心動(dòng)過(guò)速。

三、治療

1.無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀：不必治療。

2.有癥狀：必要的應(yīng)用心臟起搏器治療。

3.慢-快綜合征：應(yīng)用起搏器治療后若仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗快

速型心律失常的藥物。

第二節(jié)房性心律失常

一、房性期前收縮

（一）病因

各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見(jiàn)的病因。

（二）心電圖檢查

1.P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；

2.QRS波群形態(tài)通常正常；

3.代償間歇不完全。

4.室內(nèi)差異性傳導(dǎo)寬大畸形的QRS波群,

（三）治療

1.通常無(wú)需治療。

2.明顯癥狀：普羅帕酮、B受體阻滯劑。

二、房性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝隙礙均可成

為致病原因。

（二）臨床表現(xiàn)

心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀。

（三）心電圖

①心房率通常為150?200次/分；

②p波形態(tài)與竇性者不同，在n、m、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；

③常出現(xiàn)二度I型或n型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者亦廠一

,---■一一.”一--一:，，二.---―二.一----

但心動(dòng)過(guò)速不受影響；

④P波之間的等電線仍存一一區(qū)別房撲

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。

（四）治療

房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯一一無(wú)需緊急處理。

心空章,140次/分?洋地香金壬-I

心謝〉140次/分+充血性6力。L治療

心值＞」

三、心房撲動(dòng)

（一）病因

包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血

性心力衰竭、二尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心

包炎等。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀與房撲的心室率相關(guān)；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心

力衰竭。

2.體檢：見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度

亦隨之變化。

（三）心電圖檢查

①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失。

心房率通常為250?300次/分。

②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。

③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。

2.直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。

3.癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定一一射頻消融治療。

3.抗凝治療。

四、心房顫動(dòng)

（一）病因

可見(jiàn)正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與乖部

疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.慢心室率一一無(wú)其他癥狀；快心室率一一心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。

2.體循環(huán)栓塞；

3.體檢

，閆哦和'

心室律賴壞工-

期?短空

（三）心電圖檢查

①P波消失，代之f波；頻率350?600次/分；

②心室率極不規(guī)則，通常在100?160次/分；

③QRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

（四）心房顫動(dòng)的分類

1.陣發(fā)性房顫：自行終止的房顫。

2.持續(xù)性房顫：不能自行終止，干預(yù)可終止。

3.永久性房顫：任何措施都不能終止的房顫。

（五）治療

1.抗凝：對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。

2.轉(zhuǎn)復(fù)：藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。

3.控制心室率：藥物可選用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。

第三節(jié)房室交界區(qū)心律失常

一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因

多數(shù)由折返機(jī)制引起,折返環(huán)以房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)

1.突然開(kāi)始與突然終止,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。

2.患者感心悸、可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、休克等。

3.食管心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查多數(shù)存在房室結(jié)雙徑路。

L房3Htlt本

（三）心電圖檢查

①心率150?250次/分,節(jié)律規(guī)則；

②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常,發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)異常;

③P波為逆行性,常埋藏于QRS波群內(nèi)；

④起始突然。

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（四）治療

1.急性發(fā)作期

（1）刺激迷走神經(jīng)方法

登動(dòng)師抽修

▼應(yīng)力作

通號(hào)悉心

｛壓迫眼球

（2）藥物

1.腺上靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS

波者慎用）。

2.洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）。

3.普羅帕酮靜脈注射、短效8受體阻滯劑（艾司洛爾）等。

4.其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復(fù)律：藥物治療無(wú)效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應(yīng)

采用電復(fù)律。

（4）射頻消融術(shù)：反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者，應(yīng)優(yōu)先考慮。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

患者是否需長(zhǎng)期藥物預(yù)防;洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑可供

首先選用。

根治：導(dǎo)管消融技術(shù)。

二、預(yù)激綜合征（WPW綜合征）

預(yù)激是一種房空傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心空的一

部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)

作者稱為預(yù)激綜合征。

（-）病因

先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合

征。

（二）臨床表現(xiàn)

預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激病人有房室疔返性心動(dòng)過(guò)速，15%?30%為心

房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。

（三）心電圖表現(xiàn)

①竇性心搏PR間期短于0.12秒;

②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波）,

終末部分正常；

③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群土波方向相反。

1.無(wú)癥狀者：無(wú)需給予治療。

2.有明顯癥狀

藥物治療：可參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方案，IA類、IC類均可

選用。

預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)一一禁用利多卡因和維拉帕米，洋地黃類可導(dǎo)

致心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動(dòng)。

射頻消融：可根治。

經(jīng)典例題

（1一3題共用題干）

男性，32歲，發(fā)作性心悸3年，每次均有突然發(fā)作，突然中止現(xiàn)象。lh前

又突發(fā)心悸。心電圖示心率160次/分，QRS波群規(guī)則、形態(tài)正常，QRS波群后可

見(jiàn)P'波，P-R間期約80ms,按壓頸動(dòng)脈竇可使心率減慢至150次/分。

1.該例心電圖初步診斷是

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

B.竇性心動(dòng)過(guò)速

C.室性心動(dòng)過(guò)速

D.房性心動(dòng)過(guò)速

F.心房撲動(dòng)

「正確答案」A

2.為明確診斷，選擇進(jìn)一步檢查手段是

A.食管心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查

B.心律變異性分析

C.超聲心動(dòng)圖

D.心室晚電位

E.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

「正確答案』A

3.經(jīng)食管心房調(diào)搏，發(fā)現(xiàn)該患者存在房室結(jié)雙徑路，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間第一

個(gè)P'-R明顯延長(zhǎng)，電刺激可誘發(fā)與終止該心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián)P'波清楚，R-P

間期80ms,診斷房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。如再次發(fā)作，終止發(fā)作的首選方法

為

A.立即同步直流電復(fù)律

B.可選用腺昔或維拉帕米靜脈注刖

C.選用胺碘酮靜脈注射

D.選用利多卡因靜脈注射

E.選用毛花甘丙靜脈注射終止發(fā)作

「正確答案」B

第四節(jié)室性心律失常

室性期前收縮

一、病因

正常人、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三

環(huán)類抗抑郁藥中毒、低鉀、低鎂、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)。

二、臨床表現(xiàn)

可感到心悸，頻發(fā)時(shí)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無(wú)癥狀。

三、心電圖檢查

1.提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形;

2.ST段與T波的方向與QRS主波方向相反;

3.有完全代償間歇。

二取也

三景律

成對(duì)：連娛發(fā)生兩個(gè)M性期第收縮。

室性心動(dòng)過(guò)良：連線三個(gè)或以上室性明前收縮。

多形性熨多通性：同一與屐內(nèi)，形態(tài)不同者?

五、治療

1.無(wú)器質(zhì)性心臟病

無(wú)明顯癥狀一一不必治療。

癥狀明顯-一R受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死+竇性心動(dòng)過(guò)速+室性期前收縮B受體阻滯劑可減少心

室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。

急性肺水腫、嚴(yán)重心力衰竭+室性期前收縮-改善血流動(dòng)力學(xué)障礙。

3.慢性心臟病變

心肌梗死后或心肌病+室性期前收縮一一B受體阻滯劑能降低心肌梗死后

猝死發(fā)生率。

室性心動(dòng)過(guò)速

一、病因

常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)冠心病，特別是曾有心肌梗死的患

者。

二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)作時(shí)間V30秒可無(wú)癥狀。

2.發(fā)作時(shí)間230秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。

3.聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一；可見(jiàn)頸蜉脈間歇出現(xiàn)巨大a

三、心電圖檢查

1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。

2.QRS波群形態(tài)畸形,時(shí)限超過(guò)0.12秒。

3.ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。

4.心室率通常為100?250次/分。

5.心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離。

6.心室?jiàn)Z獲與室性融合波（QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間）一

一診斷依據(jù)。

四、治療

1.終止室速發(fā)作

無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙一一靜脈注射利多卡因。

低血壓、休克、心絞痛、充血性心衰一一迅速施行電復(fù)律。

洋地黃中毒一一不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

QT間期延長(zhǎng)一優(yōu)選IB類藥物如美西律（慢心律），B受體阻滯劑也可考

慮。

維拉帕米一一大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效。

抗心律失常藥物一一與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)

速。

心室顫動(dòng)

一、病因

常見(jiàn)缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬?，特別引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)藥

物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征等亦可引起。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、

血壓亦無(wú)法測(cè)到。

三、心電圖檢查

心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T

波。

（1?3題共用題干）

經(jīng)典例題

男性，52歲，近2年來(lái)發(fā)作暈厥3次，發(fā)作時(shí)間伴有心慌，心跳加速，隨

后短暫意識(shí)喪失而暈倒，持續(xù)時(shí)間約Imin左右。今早上班過(guò)程中又出現(xiàn)心慌、

心悸伴黑朦，即來(lái)急診，心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

1.關(guān)于室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷，不包括以下哪一項(xiàng)

A.心室率范圍通常在100?250次/分

B.發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s者稱持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

C.發(fā)作時(shí)間多數(shù)呈右束支阻滯圖形

D.QRS波群寬大、畸形，ST-T段與主波方向相反

E.頸靜脈間歇出現(xiàn)a波是房室分離所致

「正確答案」C

2.以下哪一項(xiàng)對(duì)于診斷室性心動(dòng)過(guò)速最具特征性

A.QRS波群時(shí)限＞0.20s,R-R間期不規(guī)則,頻率＞200次/分

B.QRS波群時(shí)限＞0.14s

C.刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速

D.心室?jiàn)Z獲，室性融合波，房室分離

E.發(fā)作時(shí)間有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙

「正確答案」D

3.室性心動(dòng)過(guò)速的治療原則不包括以下哪項(xiàng)

A.室性心動(dòng)過(guò)速頻率低于160次/分，不需治療

B.無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)癥狀者不需治療

C.有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)予治療

D.無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，有癥狀者給予適當(dāng)處理

E.持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應(yīng)治療

「正確答案」A

第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

（一）病因

正常人或運(yùn)動(dòng)員、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痊攣、病毒性心肌炎等多種瑞質(zhì)

性心臟病。

（二）臨床表現(xiàn)

一度：通常無(wú)癥狀。

二度：可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。

三度：疲倦、乏力、頭暈、暈厥，心尖部第一心音低鈍，可聞及大炮音。

Adams-Strokes綜合征：完全性房室阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者

可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，抽搐，嚴(yán)重者猝死。

（三）心電圖表現(xiàn)

1.一度房室阻滯

每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0?20秒。

2.二度房室阻滯

（1）二度I型（文氏型）：是最常見(jiàn)的二度房室阻滯類型。

①PR間期進(jìn)行性廷長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。

②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。

③最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4。

（2）二度II型:

①?zèng)_動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。

②下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。

③當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波

群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；

②心房率快于心室率；

③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。

（四）治療

一度與二度I型：無(wú)需特殊治療，必要阿托品等。

二度H型與三度：伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes

綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

阿托品一一適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

異丙腎上腺素一一適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

經(jīng)典例題

（1?2題共用題干）

女性，19歲。近兩周來(lái)發(fā)熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、

胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分,

律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。

1.心電圖表現(xiàn)最可能是

A.竇性心動(dòng)過(guò)緩

B.一度房室傳到阻滯

C.二度房室傳到阻滯

D.三度房室傳到阻滯

E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

「正確答案」D

2.最適宜的治療措施為

A.靜脈注射阿托品

B.靜脈注射硝酸甘油

C.皮下注射腎上腺素

D.臨時(shí)植入心臟起搏器

E.心臟復(fù)律

「正確答案」D

03高血壓病

第一節(jié)高血壓一原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常

簡(jiǎn)稱為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓2140minHg和（或）舒張

壓290nlmHg。

高血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

1,■—J

正常血壓V120和V80

正常高值120?139或80?89

1級(jí)（輕度）140?159或90?99

2級(jí)（中度）160?179或100?109

3級(jí)（重度）2180或2110

單純收縮期高血壓2140和V90

一、與高血壓有關(guān)的因素

1.遺傳因素：有明顯的家族積聚性。

2.環(huán)境因素：飲食、精神因素、吸煙。

3.體重因素：肥胖。

4.藥物：口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素等。

5.其他：例如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

二、主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

1.臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，約1/5患者無(wú)癥狀，僅

在測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2.并發(fā)癥

(1)高血壓危象

發(fā)生機(jī)制：因緊張、疲勞、寒冷、嗜/細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘

因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣。

表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心哮、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥

狀。

(2)高血壓腦病

發(fā)生機(jī)制：腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或

全身抽搐。

(3)腦血管病

包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。

(4)心力衰竭。

(5)慢性腎衰竭。

（6）主動(dòng)脈夾層

血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，突發(fā)劇烈的胸痛為主要表現(xiàn)，疼

痛發(fā)作時(shí)心動(dòng)過(guò)速，血壓更高。

三、診斷和危險(xiǎn)分層

1.高血壓的診斷（略）。

2.高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓

危險(xiǎn)因素及病史

2a3>

無(wú)其他危險(xiǎn)因素幽中危高危

1?2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危

N3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危很高危

并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

四、降壓治療目的與靶血壓

血壓控制目標(biāo)值：

①一般要求V140/90mmHg；

②合并糖尿病或慢性腎?。篤130/80ipmHg；

③老年收縮期性高血壓：

收縮壓140?150inmHg,

舒張壓V90mmHg但不低于65?70mliiHg。

五、治療

（一）改善生活行為

1.盡量控制體重使體重指數(shù)（BMT）<24kg/n\減少脂肪攝入

2.減少鈉鹽攝入，每日不超過(guò)6g；

3.補(bǔ)充鈣和鉀鹽，多吃新鮮水果蔬菜；

4.限制飲酒，每E不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量；

5.增加運(yùn)動(dòng)。

（二）降壓藥物的選擇

1.降壓藥治療原則：

小劑量開(kāi)始，聯(lián)合用藥，盡量用長(zhǎng)效制劑，個(gè)體化原則。

2.降壓藥物的種類和特點(diǎn)

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

代表藥物卡托普利、依那普利

改善胰島素抵抗

代謝影響

減少尿蛋白1

不良反應(yīng)刺激性干咳、血管性水腫

適應(yīng)伴心衰、心梗、蛋白尿，糖尿病或糖尿病腎病、肥胖患者

禁忌高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血Cr>265uinol/L

（2）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

代表藥物氯沙坦、緞沙坦

代謝影響減少尿蛋白擴(kuò)張出球小動(dòng)脈

不良反應(yīng)無(wú)刺激性干咳

適應(yīng)同ACEI

禁忌同ACEI=

（3）（受體阻滯劑

代表藥物美托洛爾、阿替洛爾

代謝影響增加胰島素抵抗，糖尿病患者不宜使用

不良反應(yīng)房室阻滯、支氣管痙攣、抑制心肌收縮力

不同程度高血壓；心率快的中青年并心絞痛；慢性心力衰

適應(yīng)

竭。對(duì)老年高血壓療效較差

*忌急性心衰、支喘、病竇綜合征、房室阻滯、外周血管病

（4）鈣離子通道阻滯劑（CCB）

二氫叱咤類：硝苯地平

代表藥物

非二氫毗咤類：維拉帕米、地爾硫（什卓）

代謝影響對(duì)血脂、血糖無(wú)影響

不良反應(yīng)心率增快、面部潮紅、下肢水腫

*應(yīng)老年患者降壓效果好，合并糖尿病、冠心病合并外周血管

病長(zhǎng)期治療還有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用

非二氫毗咤類：抑制心肌收縮因此心衰、竇房結(jié)功能低下、

禁忌

心臟傳導(dǎo)阻滯禁用

（5）利尿劑

代表藥物噬嗪類、祥利尿劑、保鉀利尿劑

代謝影響使血脂、血糖、血尿酸增高

不良反應(yīng)低鉀、高鉀

輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓合并肥胖或糖尿病，合

適應(yīng)

并心衰和老年人高血壓有較強(qiáng)的效果

禁忌痛風(fēng)、保鉀利尿劑禁用、高鉀血癥禁止與ACEI合用

六、高血壓急癥

在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg）,伴有

進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。

高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀

動(dòng)脈綜合征等。

少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mnHg,并有頭痛，視力模糊，眼

底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡

性高血壓。

高血壓急癥需要迅速降低血壓，一般可采用硝普鈉靜脈給藥。

第二節(jié)高血壓一繼發(fā)性高血壓

（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。

將血壓控制在130/80mmHg以下;聯(lián)合治療方案中一般應(yīng)包括ACEI或ARB,

有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

（二）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支送室引起的高血壓。凡進(jìn)展

迅速或突然加重的高血壓,均應(yīng)懷疑本癥。

體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動(dòng)脈彩超、放射性核素

腎圖、腎動(dòng)脈CT及MRI檢查有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷和狹窄部，立。

（三）原發(fā)性醛固酮增多癥

1.腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。

2.臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征為口果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫

所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，也可作腎上腺大部

切除術(shù)，但效果相對(duì)較差，一般仍需使用降壓藥物治療，選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)

理和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。

（四）嗜鋁細(xì)胞瘤

典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。在

發(fā)作期間可測(cè)定血或尿兒茶酚胺有顯著增高,提示嗜倍細(xì)胞瘤。超聲、放射性核

素、CT或MRI可作定位診斷。

（五）皮質(zhì)醇增多癥

1.由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)多導(dǎo)致。

2.80%患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛

發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。

3.24小時(shí)尿和17-酮類固醇I曾多、地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮

試驗(yàn)有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺CT和放射性核素腎上腺掃描可確

定病變部位。

（六）主動(dòng)脈縮窄

臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、

腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽(tīng)診有血管雜音。主動(dòng)脈造影可確定診

fio治療主要采用介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法。

主動(dòng)脈婚窄

案例一

女性患者，65歲。反復(fù)出現(xiàn)頭痛伴間斷性有頭暈一年，加重一月。兩年前

發(fā)現(xiàn)情緒緊張時(shí)血壓升高至150~160/10（T110mniHg,未進(jìn)行降壓治療。有支氣管

哮喘史及高血壓家族史，無(wú)糖尿病、冠心病史。近一月癥狀加重，一天前突然出

現(xiàn)鼻出血。查體：BP180/120mmHg,神清、檢查合作，自動(dòng)體位。鞏膜無(wú)黃染，

鼻腔出血。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未用及

干濕啰音。心界無(wú)明顯增大，心率80次/分，律整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟,

肝脾未捫及，移動(dòng)濁音（一），腸鳴音正常。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢

查肝腎正常，尿蛋白（十）,心臟彩超室間隔輕度增厚。

提問(wèn)1：本病例的診斷是

A.高血壓腦病

B.腎性高血壓

c.高血壓病in期極高危

D.高血壓病II期極高危

E.急進(jìn)性高血壓

「正確答案」C

提問(wèn)2：高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)最主要的依據(jù)是

A.癥狀的輕重

B.病程的長(zhǎng)短

C.器官損害及功能代償程度

D.血壓增高的速度

E.以上都不是

「正確答案」C

提問(wèn)3：本病例的診斷依據(jù)是

A.收縮壓2180mmHg,舒張壓2110nlmHg

B.尿蛋白（+）

C.心臟彩超室間隔輕度增厚

D.年齡65歲

E.以上都是

「正確答案」E

提問(wèn)4：本病例的治療原則哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.立即給予藥物治療

B.小劑量聯(lián)合治療，規(guī)律服藥，定期隨訪

C.調(diào)整生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制其他危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病

D.治療目標(biāo)為血壓（小于）130/80mmHg

E.先單純飲食控制和改善生活方式3個(gè)月，如血壓仍然升高再開(kāi)始藥物治療

「正確答案」E

提問(wèn)5：下列哪種藥物是本病例治療的禁忌證

A.硝苯地平控釋片

B.依那普利

C.ARB

D.美托洛爾

E.利尿劑

「正確答案」D

04冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

一、主要危險(xiǎn)因素

（1）年齡、性別：40歲以上，男性。

（2）肥胖：BMI>24或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20機(jī)

（3）血脂異常：為最重要的危險(xiǎn)因素。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、

LDL-C、VLDL增高，HDL-C降低都是危險(xiǎn)因素。Lp（a）增高可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因

素。

（4）高血壓。

（5）吸煙。

（6）糖尿病。

（7）其他：西方飲食方式、遺傳、A型性格等。

二、分型

①慢性冠脈病：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等

②急性冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段

抬高型心肌梗死。

笫一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由

于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。

一、臨床表現(xiàn)

1.部位主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)

名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳痛，偶伴:瀕死

的恐懼感覺(jué)。

3.誘因

發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克

等亦可誘發(fā)。

4.持續(xù)時(shí)間

多為3?5分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)。

5.緩解方式

休息或舌下含用硝酸甘油等能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

6.體征

心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)

出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

二、輔助檢查

絕大多數(shù)有ST-T下移

發(fā)作時(shí)心電圖

T波倒置

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段下移20.lmV,持續(xù)2分鐘

心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)的心電圖，可發(fā)

(Holter檢查)現(xiàn)心電圖ST段、T波改變

冠狀血管造影目前診斷冠心病較為準(zhǔn)確的方法

可反映心肌缺血部位，表現(xiàn)為缺血灶的放射

核素心肌灌注顯像

性灌注缺損

可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障

超聲心動(dòng)圖

礙

正電子發(fā)射斷層心肌顯像可判斷心肌血流灌注，了解心肌代謝情況，

(PET)評(píng)估心肌活力

完全閉東

分義病醫(yī)

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷（略）

2.鑒別診斷

（1）急性心肌梗死。

（2）心臟神經(jīng)癥（心臟神經(jīng)官能癥）

①刺痛，患者常喜歡不時(shí)地深吸氣或嘆息性呼吸；

②腳痛在左胸乳房下、心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)；

③癥狀多在疲勞之后，做輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適；

④含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見(jiàn)效”。

（3）肋間神經(jīng)痛：

①不局限，刺痛、灼痛，多為持續(xù)而非發(fā)作性的;

②咳嗽、用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加重；

③沿肋間神經(jīng)有壓痛，手臂上抬有牽拉痛。

四、治療

（-）發(fā)作時(shí)的治療

1.休息

2.藥物治療

可選作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整戒煙限酒。

2.藥物

①硝酸酯制劑：可使用緩釋劑或長(zhǎng)效制劑；

②8受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌氧耗，常用制劑是美托洛爾、阿替

洛爾等；

③鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，同時(shí)可治療和預(yù)防冠冰痙

攣，常用藥物有硝苯地平、地爾硫（什卓）等。

3.預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后

①阿司匹林：所有患者只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)該服用；

②他汀類:所有冠心病患者無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)給予他汀類調(diào)節(jié)血脂（首

選）O

4.介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）o

5.外科手術(shù)治療行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（冠脈搭橋術(shù)CABG）。

他的脈旁路

第二節(jié)急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMT）

一、不穩(wěn)定型心絞痛

UA/NSTEM1是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形

成、血管痙攣及遠(yuǎn)端It管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急

性冠脈綜合征。

根據(jù)表現(xiàn)，分為以下三種類型

快型

靜息型心絞痛發(fā)冷休意時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常＞20分鐘

初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀1?2個(gè)月內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)

惡化型心絞痛心絞痛逐漸加重、疼痛更劇烈、時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁

變異型心絞痛：靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高，是UA的一種特殊類

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

UA患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，程度更重，持續(xù)時(shí)間

更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。

2.體征

體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過(guò)性

收縮期雜音。

（二）治療

1.硝酸酯類藥物。

2.8受體拮抗劑降低心肌耗氧量，減少心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)盡早用于所有

無(wú)禁忌證的UA/NSTEMI患者。常選用美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾。

3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑為血管痙攣性心絞痛的首選藥物，能有效降

低心絞痛的發(fā)生率。

4.抗血小板治療

①阿司匹林:除非有禁忌證，所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林；

②曝氯毗噬、氯叱格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

5.抗凝治療常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐

盧定。

6.調(diào)脂治療。

7.ACET或ARB對(duì)UA/NSTEMT患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACET能降低心血管事件發(fā)生率。

8.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括PCI和CABGo

二、急性心肌梗死

（一）發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定反塊破潰，繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導(dǎo)致心肌持續(xù)性嚴(yán)重缺

血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。

（二）臨床表現(xiàn)

1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，常發(fā)生于安靜

時(shí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油多不能緩解?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、

恐懼，胸悶或有瀕死感。

2.全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等。

3.胃腸道癥狀疼惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心

排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。

4.心律失常

①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；

②室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速,

多源性或RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)的先兆;

③室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因；

④房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。

5.低血壓和休克

收縮壓低于80nlmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗

淋漓、尿量減少（V20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。

主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死,心排血量急劇下降所致。

6.急性左心衰竭

出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)絹、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有

頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。AMI引起的心力衰竭按Killip分級(jí)

法。

7.體征

心包摩擦音,為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音

或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，室間隔穿孔時(shí)可

在胸骨左緣3?4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴有震顫。

（三）輔助檢查

1.心電圖（典型）ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。

人?一JlA—^八一

心電圖定位診斷

導(dǎo)聯(lián)梗死范圍

前間壁梗死

V3-V5前壁梗死

a廣泛前壁梗死

V5?h及I、aVL前側(cè)壁梗死

I、aVL高側(cè)壁梗死

V7?V9正后壁梗死

下球梗死]

II、ID、aVF

2.血清心肌損傷標(biāo)志物

臨床意義

2h左右即可出現(xiàn)。出現(xiàn)最早，但無(wú)特異性，僅作急診篩

肌紅蛋白

查

特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物，梗死后3?4ht,cTnl于ll-24h

肌鈣蛋白達(dá)高峰，7?10天降至正常，cTnT于24?48h達(dá)高峰，

10?14天降至正常

肌酸激酶同工

梗死后4h內(nèi)t,16?24h達(dá)高峰，3?4天恢復(fù)正常

酶

（四）并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調(diào)心尖區(qū)可出現(xiàn)收縮中晚期邈音或伴有心尖部收縮

或斷裂期吹風(fēng)樣雜音

1周內(nèi)，心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心

2.心臟破裂

臟壓塞而猝死。

3.栓塞1?2周，多為左室附壁血栓脫落栓塞隨、腎、脾等動(dòng)脈

4.室壁瘤多見(jiàn)于左心室,可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，收縮期雜音，心音減弱,

ST段持續(xù)抬高

梗后綜'心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有

合征發(fā)熱、胸痛等癥狀

（五）治療

治療原則：盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心

功能，防治并發(fā)癥，改善預(yù)后。

1.一般治療24個(gè)時(shí)絕對(duì)臥床休息、氧療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、通便。

2.抗血小板治療阿司匹林或氯毗格雷。

3.抗凝治療低分子肝素。

4.抗炎癥穩(wěn)定斑塊大劑量他汀治療（阿托伐他汀）。

5.改善心肌重塑及早使用ACEI（因服藥后咳嗽不能耐受者換用ARB類，

如氯沙坦、厄貝沙坦）。

6.預(yù)防猝死早期使用B受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）可以降低心肌

耗氧量、限制梗死而積，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，所有無(wú)禁忌證的患者都應(yīng)盡早使用°

7.防治心律失常（見(jiàn)心律失常相關(guān)內(nèi)容）。

8.再灌注治療

及時(shí)有效的再灌注治療是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵。

（1）溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治療時(shí)間窗是發(fā)病后12小時(shí)。

溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶靜脈滴注或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑

（rt-PA）o

溶栓成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1）間接指標(biāo)

①2h內(nèi)胸痛程度減輕一半以上；

②2h內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上；

③CK-MB高峰提前出現(xiàn)；